超聲引導(dǎo)下第7頸椎橫突水平星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療頸椎病所致下肢無力1例

浦少鋒 杜冬萍

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院疼痛科，上海200233）

超聲引導(dǎo)下第7頸椎橫突水平星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療頸椎病所致下肢無力1例

浦少鋒 杜冬萍△

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院疼痛科，上海200233）

脊髓型頸椎病是由頸椎退行變引起脊髓的外在壓迫和（或）血供減少產(chǎn)生脊髓功能障礙[1]，以上肢功能障礙為主者，主要表現(xiàn)為神經(jīng)根癥狀。以下肢癥狀為主者，主要表現(xiàn)為上運動神經(jīng)元通路障礙，肌張力不同程度的增高和肌力減損，膝反射和跟腱反射活躍、亢進等。脊髓型頸椎病給病人帶來很大的困擾和沉重負擔(dān)，治療為手術(shù)減壓和藥物及針灸推拿等保守治療。而星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療脊髓型頸椎病則鮮見報道。1883年臨床醫(yī)師在結(jié)扎椎動脈治療癌癥過程中誤傷了頸部交感神經(jīng)，而得到意外明顯的治療效果之后，外科診療中便經(jīng)常采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(stellate ganglion block，SGB)來治療許多疼痛及非疼痛性疾病。如今，SGB已經(jīng)廣泛應(yīng)用于疼痛疾病的治療以及一些自主神經(jīng)功能紊亂的調(diào)節(jié)[2]。通過阻滯交感神經(jīng)，擴張頭頸部、上肢等的血管，改善循環(huán)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌及免疫平衡而起到治療作用[3]。

方 法

1.病例資料

病人女，45歲，頸部不適2年，伴右下肢行走無力。無上肢放射痛及麻木，無頭暈頭痛。否認(rèn)外傷史和高血壓糖尿病史。病人兩年前無明顯誘因感頸部不適，每次行走5分鐘左右即感右下肢行走無力，行走不穩(wěn)。查體右側(cè)頸椎旁壓痛（+），臂叢牽拉實驗（-），壓頂實驗（-），上肢Tinel癥（-），hoffman癥（+），右下肢直腿抬高實驗90度，直推抬高加強實驗（-），右下肢肌力4級，股四頭肌腱反射（+++），babinski征（-）。下肢皮溫正常，未見靜脈曲張。頸椎磁共振顯示頸椎間盤中央型膨?。ㄒ妶D1、2）。

圖1 第6 ～ 7頸椎間盤膨隆，壓迫硬脊膜囊。

圖2 第6 ～ 7頸椎間盤膨隆，壓迫硬脊膜囊。

綜合此病人臨床表現(xiàn)，不排除胸腰段病變。但病人自訴在患病兩年內(nèi)曾做過胸腰段檢查而無特殊病變，且病人只有頸部不適而無胸腰段癥狀，結(jié)合病人頸椎MRI表現(xiàn)，考慮為脊髓型頸椎病可能。和病人溝通后，行B超引導(dǎo)下第7頸椎水平星狀神經(jīng)節(jié)阻滯做實驗性治療，注射藥物為1%利多卡因2 ml。

2.治療方法

具體操作為病人平臥位，B超探頭先置于鎖骨上方并向上平移尋找第7頸椎橫突。第7頸椎橫突與其它頸椎橫突不同之處在于其一般只有后結(jié)節(jié)而無前結(jié)節(jié)，B超影像下呈斜坡狀，且一般可見到橫突表面的椎動脈（見圖3、4），可用多普勒超聲進一步證實頸動脈及椎動脈等血管組織。在此B超影像下，可清晰分辨胸鎖乳突肌、前中斜角肌、頸長肌、頸動脈、頸內(nèi)靜脈、椎動脈、第7頸椎橫突后結(jié)節(jié)、第七頸神經(jīng)根及臂叢。星狀神經(jīng)節(jié)位于頸長肌表面，頸動脈和椎動脈之間（見圖4）。采用線性探頭，10 MHz，探頭方向與頸部矢狀位呈30°角左右，用20號針平面內(nèi)注射，可以在超聲下實時監(jiān)控進針路徑，并觀察藥物擴散范圍（見圖5）。阻滯完畢后，未給其他輔助口服藥物及理療，僅囑其頸部局部保暖。第1次治療后24小時病人即感右下肢無力改善。于是1周后又行B超引導(dǎo)下第7頸椎水平星狀神經(jīng)節(jié)1%利多卡因2 ml阻滯，每周1次，共5次，每次均出現(xiàn)典型的horner's綜合癥。

圖3 第7頸椎水平B超下影像

圖5 實心箭頭所示為22號穿刺針（圈內(nèi)箭頭所示部位為注射后藥物彌散范圍）

結(jié) 果

經(jīng)過五周的療程治療，病人右下肢肌力5級，腱反射（+）。右下肢無力感明顯改善，長距離行走半小時未覺無力。病人無明顯不適，第2次治療后有一過性頭暈，10分鐘緩解。電話隨訪1月，病人頸部不適感覺明顯改善，且未再出現(xiàn)下肢無力感。

討 論

病人下肢無力，排除胸腰段病變及下肢血管病變，結(jié)合病人頸椎MRI改變，初步考慮下肢無力可能為頸椎間盤壓迫脊髓引起。脊髓型頸椎病是由于頸部脊柱結(jié)構(gòu)發(fā)生改變導(dǎo)致脊髓功能出現(xiàn)障礙的一種進行性退化性疾病，其臨床癥狀出現(xiàn)的主要原因是壓迫導(dǎo)致脊髓變性。雖然在40歲以上人群中出現(xiàn)脊髓受壓神經(jīng)功能障礙的比例不高，但脊髓型頸椎病在50歲以上病人經(jīng)常會引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙[4]。脊髓型頸椎病最常采用是手術(shù)治療，但會給病人帶來一定的經(jīng)濟負擔(dān)和手術(shù)風(fēng)險。對于脊髓輕度受壓病人，可以考慮其他保守治療，如星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，操作簡單易行、經(jīng)濟負擔(dān)小且醫(yī)療風(fēng)險低于手術(shù)治療。

星狀神經(jīng)節(jié)的節(jié)后纖維(灰交通支)發(fā)出分支圍繞椎動脈和基底動脈，直至大腦后動脈起始段，在此與起自頸內(nèi)動脈的神經(jīng)叢會合。Ohinata等發(fā)現(xiàn)[5]，對聽力損傷病人行SGB后同側(cè)頸總動脈、椎動脈的血流量、血流速度、血管管徑橫截面積均增加，這種增加使耳蝸血流和腦血流都得以改善。據(jù)此推測，此頸椎病病人行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后抑制了頸部交感系統(tǒng)，調(diào)節(jié)頸部血管血流，增加頸部脊髓的血供，從而改善了脊髓型頸椎病的臨床癥狀。

臨床上B超引導(dǎo)下第7頸椎橫突水平行SGB還未見詳細報道。星狀神經(jīng)節(jié)在甲狀腺側(cè)葉后外側(cè)，內(nèi)側(cè)為頸長肌，外側(cè)為前斜角肌及膈神經(jīng)。星狀神經(jīng)節(jié)前方為頸動脈鞘，兩者之間為頸深筋膜椎前層，內(nèi)側(cè)為椎間孔和喉返神經(jīng)，椎動脈主干多發(fā)自鎖骨下動脈第一段的上壁，星狀神經(jīng)節(jié)多位于椎動脈主干前方稍偏外[6]。B超引導(dǎo)下行SGB由Kapral等在1995年首次報道，在B超引導(dǎo)下行SGB可以實時監(jiān)控進針路線和針尖位置[7]。動態(tài)圖像能夠顯示靜態(tài)掃描不能顯示的實時情況，由于解剖標(biāo)志和神經(jīng)定位會出現(xiàn)變異，定位操作過程中常常出現(xiàn)穿刺針反復(fù)進退和重新定位，超聲定位可以減少這種變異所帶來的操作問題，與盲探下和CT引導(dǎo)下相比，B超引導(dǎo)下SGB引起的并發(fā)癥更少[8,9]。

目前臨床上SGB常采用第6頸椎橫突水平進針[10]。但B超下第6頸椎橫突水平平面內(nèi)進針時，因為穿刺角度或病人骨贅等原因，穿刺針有時容易被第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)所阻擋，不能達到目標(biāo)位置。第7頸椎橫突因沒有前結(jié)節(jié)，可以完全避免此問題。且星狀神經(jīng)節(jié)一般位于第7頸椎和第一胸椎水平，第7頸椎橫突水平進針可以對星狀神經(jīng)節(jié)進行更有效的阻滯，容量也可以更小。已有報道B超下第6頸椎橫突水平進行SGB時，2% 甲哌卡因2 ml即能達到效果[11]。結(jié)合此病人第6 ～ 7頸椎間盤膨隆壓迫硬脊膜囊引起下肢無力，本次治療采用第7頸椎橫突水平進行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，并每次均只使用小容量1%利多卡因2 ml，取得了良好效果。本病例報道只是一種診斷性治療，SGB治療脊髓型頸椎病還需大樣本臨床研究。

[1]Muthukumar N. Multilevel cervical myelopathy due to cervical spondylosis/ossi fi cation of posterior longitudinal ligament-A complex problem. Neurol India, 2016: 64(1):19 ～ 22.

[2]白志勇, 李水清,張華斌,等.超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合藥物治療頸源性頭痛的臨床研究. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 21(6): 434 ～ 436.

[3]Aeschbach A, Mekhail NA. Common nerve blocks in chronic pain management. Anesthesiol Clin North America,2000, 18(2): 429 ～ 459.

[4]Fehlings MG, Barry S, Kopjar B,et al. Anterior versus posterior surgical approaches to treat cervical spondylotic myelopathy: Outcomes of the prospective multicenter AOSpine North America CSM study in 264 patients.Spine (Phila Pa 1976), 2013, 38(26): 2247 ～ 2252.

[5]Ohinata Y, Makimoto K, Kawakani M,et al. BIood fl ow in cornmon carotid and vertebral arteries in patients with sudden deafness. Ann Otol Rhinol Larynqol, 1997,106(1): 27 ～ 32.

[6]Huntoon MA．The vertebral artery is unlikely to be the sole source of vascular complications occurring during stellate ganglion block. Pain Pract, 2010, 10(1):25 ～ 30.

[7]Kapral S, Krafft P, Gosch M,et al. Ultrasound imaging for stellate ganglion block: Direct visualization of puncture site and local anesthetic spread. A pilot study. Reg Anesth,1995, 20(4): 323 ～ 328.

[8]Soneji N, Peng PWH. Ultrasound-guided pain interventionsa review of techniques for peripheral nerves. Korean J Pain,2013, 26(2): 111 ～ 124.

[9]Yoo SD, Jung SS, Kim HS,et al. Efficacy of ultrasonography guided stellate ganglion blockade in the stroke patients with complex regional pain syndrome. Ann Rehabil Med, 2012, 36(5): 633 ～ 639.

[10]Brascher AK, Blunk JA, Bauer k,et al. Comprehensive Curriculum for Phantom-Based Training of Ultrasound-Guided Intercostal Nerve and Stellate Ganglion Blocks.Pain Med, 2014, 15(10): 1647 ～ 1656.

[11]Lee MH, Kim KY, Song JH,et al. Minimal Volume of Local Anesthetic Required for an Ultrasound-Guided SGB. Pain Medicine, 2012, 13(11): 1381 ～ 1388.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.04.018

△通訊作者 dudp@sjtu.edu.cn