門診癌痛病人疼痛及身心癥狀的調(diào)查分析

李梓萌 唐麗麗 龐 英 何雙智 汪 艷 何 毅 宋麗莉

（北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所康復科，北京 100142）

門診癌痛病人疼痛及身心癥狀的調(diào)查分析

李梓萌 唐麗麗△龐 英 何雙智 汪 艷 何 毅 宋麗莉

（北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所康復科，北京 100142）

目的：通過對門診癌痛病人進行系統(tǒng)的隨訪，調(diào)查分析癌癥病人的疼痛程度、軀體及心理癥狀，以便更好地控制癌痛并改善病人的軀體及心理癥狀。方法：對2015年7月至2016年7月在北京大學腫瘤醫(yī)院疼痛門診就診的癌痛病人，分別于首次就診3天內(nèi)、2周后、4周后進行三次隨訪，采用疼痛數(shù)字評分表和中國版記憶癥狀評估簡表對癌癥病人的疼痛程度、軀體及心理癥狀進行評估。結(jié)果：102例癌痛病人參加隨訪，98例病人完成兩次隨訪，49例病人完成三次隨訪。首次隨訪中65.7%的病人在調(diào)查當時訴中、重度疼痛。在之后的每次隨訪中，疼痛評分均比前一次隨訪減少。另外，首次隨訪中癌癥病人軀體及心理癥狀的發(fā)生率較高，位于前10位的癥狀除疼痛外，還有感到煩躁、缺乏精力、感到擔心、睡眠有困難、食欲不振、感到不快樂、惡心反胃、便秘及難以集中精神。結(jié)論：疼痛隨訪能夠幫助臨床醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)并處理疼痛治療中存在的問題，對癌癥病人的疼痛管理起到了積極作用。

癌痛；身心癥狀；隨訪

隨著癌癥發(fā)病率的逐年增加，癌癥已成為威脅人類健康的主要疾病之一。疼痛是癌癥病人的常見癥狀，約1/3～2/3的癌癥病人伴有不同程度的疼痛[1]。如果疼痛得不到有效控制，就會引起失眠、疲勞、活動受限等軀體癥狀，嚴重影響病人的社會功能，降低生活質(zhì)量[2]。同時，癌癥病人的軀體癥狀與心理痛苦密切相關[3,4]，可能引起或加重焦慮、抑郁等負性情緒[5]。因此，控制癌痛已成為腫瘤康復治療中應重點解決的問題，需要定期評估并改進。隨著癌痛規(guī)范化治療的不斷深入，腫瘤病人的疼痛及相關軀體及心理癥狀也越來越得到關注。國內(nèi)已有研究證實，癌痛隨訪評估能夠幫助病人有效控制癌痛，提高生活質(zhì)量，提高病人的滿意度[6,7]。但國內(nèi)研究主要針對出院后病人的隨訪，隨訪內(nèi)容主要包含病人的疼痛控制情況及病人的滿意度，較少包含病人的軀體及心理癥狀。為此，本研究為了解癌痛病人的疼痛程度、軀體及心理癥狀，對門診的癌痛病人進行了系統(tǒng)化的隨訪，為進一步控制癌痛，改善病人的軀體及心理癥狀提供參考依據(jù)。

方 法

1.一般資料

本研究調(diào)查了2015年7月至2016年7月在北京大學腫瘤醫(yī)院疼痛門診首次就診的癌痛病人。納入標準：①經(jīng)病理、細胞學確診為癌癥；②疼痛均為癌性疼痛；③小學及以上文化程度；④病人自愿接受隨訪。排除標準：①有嚴重認知功能障礙；②合并精神障礙；③合并嚴重的非癌性疼痛。

2.研究方法

（1）設計隨訪調(diào)查表及隨訪流程

隨訪調(diào)查表的內(nèi)容根據(jù)對醫(yī)務人員的調(diào)查以及對病人需求的評估來制定，將門診病人的疼痛情況、軀體和心理癥狀等列入隨訪調(diào)查表。隨訪調(diào)查表收集病人的年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)、家庭月收入等社會人口學資料以及癌癥類型、疼痛用藥、不良反應、控制滿意度、處理意見等病史資料。

對于符合納入標準的病人，就診3天內(nèi)進行首次隨訪，之后每兩周進行一次隨訪，共隨訪3次。隨訪由專業(yè)疼痛科醫(yī)生進行，針對隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的問題，如疼痛控制不佳、服藥依從性差、不良反應嚴重等問題給予專業(yè)指導。

（2）評估量表

疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scale, NRS)[8]是用0～10之間的數(shù)字表示病人的疼痛強度，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。讓病人根據(jù)自身的疼痛體驗，從0～10之間選擇合適的數(shù)字分別表示①過去24小時內(nèi)疼痛最劇烈的程度；②過去24小時內(nèi)疼痛的平均程度；③即時疼痛程度。

中國版記憶癥狀評估簡表(the chinese versions of the memorial symptom assessment scale short form,MSAS-SF)[9]用于評估癌癥病人的軀體癥狀和心理癥狀特征。量表共包括32個條目，軀體癥狀28個條目從發(fā)生率及困擾程度兩個方面評估，心理癥狀4個條目從發(fā)生率和頻率兩個方面評估。賦值方法：癥狀的發(fā)生率以“有”或“無”回答；困擾程度的賦值方法是0 =完全沒有，1 =少許，2 =有一些，3 =不少，4 =很多；頻率的賦值方法是1 =很少，2 =有時候，3 =非常多時候，4 =差不多全部時候。MSAS計分時可被分成4個部分，即軀體癥狀評分、心理癥狀評分、總困擾指數(shù)、總分。軀體癥狀評分為12個軀體癥狀（疼痛、缺乏精力、口干、惡心反胃、昏昏欲睡、腹瀉、食欲不振、眩暈、對食物的味覺改變、體重下降、便秘、手臂和腿部腫脹）的平均分；心理癥狀評分為4個心理癥狀（感到不快樂、感到擔心、感到煩躁、神經(jīng)緊張）和2個軀體癥狀（難以集中精神、睡眠困難）的平均分；總困擾指數(shù)是對整體癥狀困擾的評估，為病人具有的軀體癥狀和心理癥狀的平均分；總分為32個癥狀是否發(fā)生的總分，該項僅對是否存在某種癥狀進行描述，而未對癥狀出現(xiàn)的頻率及對病人的影響程度進行評估，故其臨床意義不如總困擾指數(shù)[10]。

3.統(tǒng)計分析

應用SPSS 20.0完成數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差(±SD)表示，計數(shù)資料用百分率（%）表示，統(tǒng)計采用獨立樣本t檢驗、非參數(shù)檢驗、方差分析等，檢驗水準α= 0.05。

結(jié) 果

1.癌癥病人的一般情況

本研究共調(diào)查了102例癌痛病人。其中，男性52例（51%），女性50例（49%），年齡范圍33～75歲，年齡中位數(shù)58歲。癌癥類型包括消化道惡性腫瘤42例（41%），肺癌33例（32%），乳腺癌12例（12%），婦科惡性腫瘤6例（6%），泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官惡性腫瘤6例（6%），黑色素瘤2例（2%），口腔癌1例（1%），共計18種類型，所有病人均接受了止痛藥物治療。

2. 隨訪完成情況

共102例癌痛病人完成首次隨訪，98例病人完成兩次隨訪，49例病人完成三次隨訪，病人未能完成隨訪的主要原因是：第2次隨訪時4例病人在首次隨訪后退出，原因是2例因病住院，2例無法聯(lián)系病人本人；第3次隨訪時退出49例病人，原因是35例無法聯(lián)系病人本人，5例因病住院，4例因身體原因無法堅持隨訪，3例拒絕隨訪，2例自行停藥。

3.疼痛控制情況

在首次隨訪疼痛評估中，67例病人的即時疼痛水平達中重度（65.7%），102例病人的24小時最強疼痛水平達中重度（100%），89例病人的24小時平均疼痛水平達中重度（87.2%）。三次隨訪NRS評分（包括即時疼痛評分、24小時內(nèi)最強疼痛評分、平均疼痛評分）見表1，每次隨訪與前一次隨訪相比，NRS三個維度的評分均減少，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 三次隨訪NRS評分(±SD)xTable 1 NRS scores of the three follow-ups (±SD)

表1 三次隨訪NRS評分(±SD)xTable 1 NRS scores of the three follow-ups (±SD)

*P ＜ 0.05，第2次隨訪與第1次隨訪相比，the second follow-up compared with the fi rst one；#P ＜ 0.05，第3次隨訪與第2次隨訪相比，the third follow-up compared with the second one

第3次隨訪Third follow-up n = 49即時疼痛評分Current intensity 4.17±1.76 3.76±1.37* 2.73±1.50#24小時最強疼痛評分Worst in past 24 hours 7.11±1.30 6.23±1.42* 4.88±2.00#24小時平均疼痛評分Average in past 24 hours 4.88±1.33 4.21±1.14* 3.27±1.38#第1次隨訪First follow-up n = 102第2次隨訪Second follow-up n = 98

4. 軀體及心理癥狀評估

首次隨訪病人軀體及心理癥狀發(fā)生率位于前10位的癥狀有疼痛（100%）、感到煩躁（84.3%）、缺乏精力（82.4%）、感到擔心（74.5）、睡眠有困難（67.6%）、食欲不振（60.8%）、感到不快樂（58.8%）、惡心反胃（57.8%）、便秘（54.9%）、難以集中精神（53.9%）。癥狀困擾水平為不少/很多或發(fā)生頻率為有時候/非常多時候及以上的比例位于前10位的癥狀為感到不快樂（93.3%）、感到擔心（86.9%）、感到煩躁（83.7%）、疼痛（82.4%）、神經(jīng)緊張（71.4%）、吞咽困難（66.6%）、睡眠有困難（58.0%）、腹瀉（57.1%）、便秘（50%）、排尿困難（40%）。

三次隨訪病人的MSAS-SF評分（包括軀體癥狀評分、心理癥狀評分、總困擾指數(shù)、總分）見表2。每次隨訪與前一次隨訪相比，MSAS-SF評分均減少，差異有統(tǒng)計學意義。

表2 三次隨訪MSAS-SF評x 分(±SD)Table 2 MSAS-SF Scores (±SD)

表2 三次隨訪MSAS-SF評x 分(±SD)Table 2 MSAS-SF Scores (±SD)

*P ＜ 0.05，第2次隨訪與第1次隨訪相比，the second follow-up compared with the fi rst one；#P ＜ 0.05，第3次隨訪與第2次隨訪相比，the third follow-up compared with the second one

第3次隨訪Third follow-up n = 49軀體癥狀評分Somatic symptom 0.99±0.43 0.82±0.40* 0.74±0.40#心理癥狀評分Psychological symptom 1.23±0.56 0.97±0.52* 0.82±0.44#總困擾指數(shù)Distress index 0.80±0.34 0.65±0.28* 0.56±0.27#總分Total score 12.14±3.66 11.19±3.88* 10.61±3.27#第1次隨訪First follow-up n = 102第2次隨訪Second follow-up n = 98

5.失訪人群與未失訪人群比較

第3次隨訪時共49例病人脫失，將第3次隨訪時脫失的人群與完成了3次隨訪的人群進行比較，兩組病人在第2次隨訪時的NRS評分（24小時最強疼痛評分）差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.602,P＜0.05），失訪人群的疼痛程度較未失訪人群更強，其它評分（軀體癥狀評分、心理癥狀評分、總困擾指數(shù)、總分）差異無統(tǒng)計學意義。

討 論

癌痛是一種復雜的慢性疾病，它從生理、心理、社會等多方面影響病人的生活質(zhì)量[11]。癌痛治療是一個長期的過程，需要規(guī)范調(diào)整藥物及劑量，才能很好地控制癌痛。在疼痛管理中，對疼痛的監(jiān)測和評估是非常重要的，只有經(jīng)常監(jiān)測和評估病人的疼痛水平、不良反應等情況，才能及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，提高病人對疼痛治療的依從性。隨訪可以通過專業(yè)人員與病人的溝通來了解其病情變化、用藥情況、心理狀態(tài)等問題，提高治療的依從性與滿意度，減輕病人痛苦，提高生活質(zhì)量[12]。

我院作為三級甲等腫瘤專科醫(yī)院，從20世紀90年代初便對癌癥病人開展了三階梯鎮(zhèn)痛治療。隨訪中我們發(fā)現(xiàn)，有52%（53/102）的病人在疼痛隨訪過程中脫失，主要原因為：無法聯(lián)系病人本人（37/53），住院（7/53），因身體狀況差無法堅持隨訪（4/53），拒絕（3/53），自行停藥（2/53）。其中，由于無法聯(lián)系病人本人進行隨訪的比例近70%，這是由于我院外地病人較多，大多數(shù)外地的老年病人只能通過其子女聯(lián)系，在一定程度上影響了隨訪率。這提示我們?yōu)樘岣唠S訪的延續(xù)性，改善病人的疼痛及軀體、心理癥狀，對于久居外地的癌痛病人可建議其到當?shù)蒯t(yī)院或能夠提供居家照料的寧養(yǎng)院繼續(xù)隨診。此外，我們將失訪人群與未失訪人群進行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)失訪人群在第2次隨訪時的疼痛程度較未失訪人群更強。因此，考慮病人的脫落可能與其疼痛程度相關，部分病人可能由于疼痛更嚴重或疼痛改善欠佳而拒絕隨訪，這也提示我們及時按照三階梯鎮(zhèn)痛治療來調(diào)整藥物，盡快解決病人的疼痛尤為重要。此外，也可能由于失訪病人的基礎疾病較重，身體比較虛弱，所以沒能接受隨訪，但因為該研究設計未對病人疾病的嚴重程度進行設計，所以不能得出結(jié)論，后續(xù)研究可以納入此項。

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，疼痛門診首診后3天內(nèi)有65.7%的病人仍存在中重度疼痛，需要進一步的藥物調(diào)整，因此疼痛病人在首次就診后進行隨訪是非常必要的，能夠及時發(fā)現(xiàn)并處理疼痛治療中存在的問題，幫助病人盡早緩解疼痛癥狀。經(jīng)過系統(tǒng)的隨訪，評估每次隨訪病人的疼痛程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在2周后和4周后的隨訪中，病人的疼痛程度均較前一次隨訪明顯減輕。這表明，通過隨訪我們可以及時發(fā)現(xiàn)病人疼痛的情況，有助于臨床醫(yī)生按照三階梯鎮(zhèn)痛治療方案及時調(diào)整治療。此外，我們在疼痛隨訪中對病人的用藥情況及不良反應也會進行解釋和處理，這些均對病人的疼痛管理有積極的意義和作用。但隨訪中我們也發(fā)現(xiàn)，雖然隨訪當時疼痛評分為中重度的病人在逐漸減少，但在評估前24小時內(nèi)曾出現(xiàn)過中重度疼痛的病人比例仍然較高，這提示在鎮(zhèn)痛治療過程中應注意對爆發(fā)痛的處理。

疼痛與精神和心理癥狀密切相關，常常同時存在并相互影響[2]。疼痛在癌癥病人中普遍存在，是一種多維的具有生理—心理—社會等多重性的疾病。許多癌癥病人面對惡性腫瘤這一負性事件，又遭受疼痛、軀體癥狀的困擾，常常表現(xiàn)出情緒低落、緊張、擔憂等負性情緒[13]。本研究發(fā)現(xiàn)癌癥病人軀體及心理癥狀的發(fā)生率較高，其中位于前10位的癥狀除疼痛外，還有感到煩躁、疲乏、感到擔心、睡眠有困難、食欲不振、感到不快樂、惡心、便秘、難以集中精神，其發(fā)生率均超過50%。國外的一項研究也調(diào)查了癌癥病人的軀體及心理癥狀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)疼痛、疲乏和口干的發(fā)生率最高，本研究與國外研究結(jié)果相似[14]，可見癌癥病人因為疾病本身和/或治療遭受著許多軀體和心理上的不適。本研究結(jié)果與國外研究也有所不同，國外研究中心理癥狀評估發(fā)生率較高的只有“感到擔心”，而在本研究中心理癥狀發(fā)生率較高的包括“感到不快樂”、“感到擔心”、“感到煩躁”三個癥狀，這表明我國癌癥病人經(jīng)受的心理痛苦更多，提示醫(yī)務人員應該更加重視癌癥病人的心理康復。本研究中，癌癥病人的軀體癥狀評分、心理癥狀評分、總困擾指數(shù)和總分比香港的一項研究[15]評分更高，這可能與香港的研究對象是結(jié)腸癌病人，而本研究的研究對象包括胃癌、食管癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肺癌、乳腺癌等多種癌癥類型有關，而且本研究是針對癌痛病人進行的評估，疼痛本身也會引起一些軀體及心理癥狀，這可能也是本研究中軀體及心理癥狀評分較高的原因之一。

本研究存在一些局限性，例如研究樣本例數(shù)較少，隨訪過程中脫落病人較多，且未按照病種及疾病分期進行分類研究，代表性可能受到限制等，這些局限性很可能使得最終的研究結(jié)果存在一定偏差。

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A SURVEY ON PAIN, PHYSICAL AND PSYCHOLOGICAL SYMPTOMS IN OUTPATIENTS WITH CANCER PAIN

LI Zi-Meng, TANG Li-Li△, PANG Ying, HE Shuang-Zhi, WANG Yan, HE Yi, SONG Li-Li
(Department of Psycho-Oncology, Peking University Cancer Hospital & Institute, Beijing 100142)

Objective: To investigate the pain, physical and psychological symptoms in outpatients with cancer pain through a follow-up program to gain some evidence for better pain and symptom management.Methods: The outpatients with cancer pain in the pain clinic in Beijing Cancer Hospital were asked to participant in the follow-up program from July 2015 to July 2016. Three times follow-ups were conducted within 3 days, two weeks and four weeks after the first visit. Numeric Rating Scale and The Chinese Versions of the Memorial Symptom Assessment Scale Short Form were used to assess the pain, physical and psychological symptoms. Results: 102 patients with cancer pain participated in the follow-up, 98 completed 2 follow-ups, and 49 completed 3 follow-ups. We found that 65.7% of the patients reported moderate to severe pain at the fi rst follow-up. The pain intensity at each follow-up was reduced compared with the previous one. The prevalence of physical and psychological symptoms was high in the patients with cancer pain in the fi rst follow-up. The top ten symptoms besides pain were feeling irritable, lack of energy,worrying, dif fi culty sleeping, lack of appetite, feeling sad, nausea, constipation, and dif fi culty concentrating.Conclusion: Pain follow-ups for outpatients with cancer pain are helpful to fi nd out and solve the problems in pain control, which played a positive role in pain management.

Cancer pain; Physical and psychological symptoms; Follow-up

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.04.010

△通訊作者 tanglili_cpos@126.com