貧困農(nóng)村兒童營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題及可行方案

◎羅仁福 張林秀 劉承芳 史耀疆

貧困農(nóng)村兒童營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題及可行方案

◎羅仁福 張林秀 劉承芳 史耀疆

改革開(kāi)放以來(lái)，經(jīng)過(guò)30多年的持續(xù)快速發(fā)展，即使在我國(guó)貧困農(nóng)村地區(qū)，溫飽問(wèn)題也已得到解決。值得注意的是，雖然我國(guó)人民生活水平有了顯著改善，但貧困地區(qū)兒童營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)象并未消失。根據(jù)近年來(lái)在貧困農(nóng)村地區(qū)學(xué)校開(kāi)展的調(diào)查，學(xué)齡兒童營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題仍然普遍存在，主要表現(xiàn)為微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良。

一、貧困農(nóng)村兒童營(yíng)養(yǎng)狀況及原因探析

筆者及項(xiàng)目組曾對(duì)我國(guó)西部貧困農(nóng)村地區(qū) （青海、甘肅、寧夏、陜西、四川和貴州）近六萬(wàn)名四年級(jí)小學(xué)生進(jìn)行調(diào)查 （調(diào)查在2008—2012年進(jìn)行），發(fā)現(xiàn)大約32%的學(xué)齡兒童罹患貧血。從貧血的分布情況看，西部各省間也存在一定差異，在青海省貧困農(nóng)村地區(qū)，貧血比例高達(dá)40%以上，部分學(xué)校的學(xué)生貧血率甚至高達(dá)90%。研究還發(fā)現(xiàn)，學(xué)生血紅蛋白水平和學(xué)生的學(xué)業(yè)表現(xiàn)存在正相關(guān)，罹患貧血兒童的學(xué)業(yè)表現(xiàn)顯著低于不貧血的兒童。其他發(fā)展中國(guó)家的情況也類似，全球約20億貧血人口主要集中在發(fā)展中國(guó)家，貧血是發(fā)展中國(guó)家最普遍的兒童營(yíng)養(yǎng)不良類疾病，其中大多數(shù)是缺鐵性貧血。

根據(jù)筆者及項(xiàng)目組對(duì)樣本學(xué)生的膳食調(diào)查數(shù)據(jù)，分析發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致學(xué)生罹患貧血等營(yíng)養(yǎng)不良疾病的主要原因是膳食結(jié)構(gòu)不均衡。貧困學(xué)生的膳食以米飯、面條和饅頭等主食為主，能吃上肉、蛋、豆制品、新鮮水果和蔬菜的機(jī)會(huì)很少。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示樣本地區(qū)有59%的學(xué)生每個(gè)月最多只能吃上一次肉，其中27%的學(xué)生甚至幾個(gè)月才能吃上一次肉。超過(guò)40%的學(xué)生每個(gè)月最多能吃上一次雞蛋，有近5%的學(xué)生要幾個(gè)月才能吃上一次雞蛋。只有不到10%的學(xué)生有機(jī)會(huì)喝到牛奶等富含蛋白質(zhì)和鈣的食品。即使是較為便宜且富含蛋白質(zhì)的豆類食品，也僅有41%的貧困地區(qū)學(xué)生每個(gè)月能吃到一次以上。貧困地區(qū)學(xué)生水果的食用情況也不容樂(lè)觀，冬春季節(jié)34%的學(xué)生每個(gè)月最多只能吃到一次新鮮水果，即使在夏秋季節(jié)，也有高達(dá)20%的學(xué)生每個(gè)月最多只能吃到一次新鮮水果。蔬菜主要以耐儲(chǔ)存的土豆和白菜等為主，冬春季節(jié)很少能吃上新鮮蔬菜。

二、農(nóng)村學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃的實(shí)施現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)

為了提高貧困地區(qū)農(nóng)村學(xué)生和家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生的營(yíng)養(yǎng)健康狀況，2011年以來(lái)中央財(cái)政每年投入160多億元用于實(shí)施農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃。這一政策的推行得到了社會(huì)各界的高度評(píng)價(jià)，各級(jí)政府和教育部門也就如何落實(shí)農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃，促進(jìn)學(xué)生健康成長(zhǎng)進(jìn)行探索。根據(jù)筆者及項(xiàng)目組對(duì)西北地區(qū)300個(gè)樣本學(xué)校的調(diào)查，農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃在取得顯著效果的同時(shí)也存在如下一些需要進(jìn)一步完善的問(wèn)題。

1.資金使用和食品安全管理需要加強(qiáng)。調(diào)研結(jié)果表明，77%的樣本學(xué)校主要是給學(xué)生加工、分發(fā)由縣里或?qū)W區(qū)統(tǒng)一采購(gòu)的食品，但也有23%的樣本學(xué)校需要自主購(gòu)買食品并提供給學(xué)生，兩種模式都存在不同程度的食品安全隱患?？紤]到農(nóng)村購(gòu)買一些食品或原材料經(jīng)常沒(méi)有正規(guī)票據(jù) （占40%左右），這也對(duì)資金使用和監(jiān)管帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。

2.營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃的供餐內(nèi)容和供餐模式有待改進(jìn)。雖然樣本學(xué)校相關(guān)人員認(rèn)為實(shí)施營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃中最需要提供肉類食品、雞蛋、奶制品、水果和蔬菜、或富含微量營(yíng)養(yǎng)素的多維元素片的學(xué)校占比分別為47%、59%、60%、31%和42%，但由于預(yù)算約束等原因，樣本學(xué)校實(shí)際供餐內(nèi)容以雞蛋和牛奶、米、面或饅頭等為主，缺少肉、蔬菜、水果和微量營(yíng)養(yǎng)素的供應(yīng)。樣本學(xué)校更多的是通過(guò)雞蛋或牛奶的方式 （雞蛋工程或蛋奶工程）提供，占比分別為84%和83%；34%的學(xué)校在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃時(shí)提供米飯、面條和面包等主食；在營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃中提供新鮮水果和蔬菜的樣本學(xué)校占比僅為14%，僅有2%的樣本學(xué)校在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃時(shí)會(huì)提供富含微量營(yíng)養(yǎng)素的多維元素片或肉?？紤]到雞蛋和牛奶中鐵元素含量極低，樣本學(xué)校開(kāi)展學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃項(xiàng)目時(shí)提供的膳食仍難以滿足學(xué)生對(duì)鐵元素和其它微量營(yíng)養(yǎng)素的需要，從而很難有效緩解學(xué)生貧血等微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題。

3.營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃的實(shí)施和家庭在學(xué)生膳食方面的支出間存在較強(qiáng)的替代作用。根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)，按小學(xué)生每天3元補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，提供早餐、午餐和課間餐等不同供餐模式對(duì)家庭在學(xué)生膳食方面支出的擠出效應(yīng)分別為1.4元、2元和1元，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃實(shí)施對(duì)學(xué)生家庭存在較為明顯的補(bǔ)貼作用?？紤]到營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中的膳食提供難以滿足均衡膳食的要求，以及高達(dá)32%的貧血比例，有必要探索能更有效改善學(xué)生微量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入和吸收的的營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃實(shí)施模式。

4.由于受地方財(cái)力影響，貧困地區(qū)許多學(xué)校營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中存在食堂設(shè)施不完善、配套經(jīng)費(fèi)不足現(xiàn)象。300所調(diào)查樣本學(xué)校中僅29%有食堂，而有學(xué)生食堂的比例則僅為16%。22%的學(xué)校表示地方政府在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃時(shí)會(huì)提供一些配套設(shè)備或經(jīng)費(fèi)，但也僅能部分覆蓋水、電、煤、人員工資和配套設(shè)備方面的支出。

根據(jù)2015年發(fā)布的 《農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃專項(xiàng)督導(dǎo)報(bào)告》，項(xiàng)目組在2012年調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的食品和資金安全隱患、食堂等硬件設(shè)施不到位、食堂運(yùn)轉(zhuǎn)人員經(jīng)費(fèi)缺乏以及營(yíng)養(yǎng)餐解決不了學(xué)生營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題的現(xiàn)象仍然存在。

三、改善貧困農(nóng)村學(xué)生營(yíng)養(yǎng)的探索及經(jīng)驗(yàn)

為了探索通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)改善貧困地區(qū)學(xué)生營(yíng)養(yǎng)狀況，減少因微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題，項(xiàng)目組在貧困地區(qū)開(kāi)展了三類學(xué)生營(yíng)養(yǎng)干預(yù)試點(diǎn)研究。第一類是營(yíng)養(yǎng)健康信息類干預(yù)；第二類是膳食類干預(yù)；第三類是膳食加輔助性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充干預(yù)。

在營(yíng)養(yǎng)健康信息類干預(yù)中，項(xiàng)目組主要通過(guò)給家長(zhǎng)提供學(xué)生膳食、營(yíng)養(yǎng)和健康信息的方式進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)具體方式包括如下三類：給家長(zhǎng)的一封信 （信中報(bào)告了學(xué)生的貧血狀況，同時(shí)介紹了學(xué)生貧血的原因、危害以及預(yù)防和治療等信息）；家長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)、健康和預(yù)防貧血知識(shí)培訓(xùn) （每學(xué)年一次或每學(xué)期一次）；營(yíng)養(yǎng)知識(shí)短信提醒干預(yù) （定期給家長(zhǎng)發(fā)送預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良和治療貧血知識(shí)的短信）。學(xué)校層面的隨機(jī)干預(yù)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，僅提供營(yíng)養(yǎng)健康知識(shí)方面的信息沒(méi)有任何效果。

在膳食類營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中，項(xiàng)目組開(kāi)展了如下三種類型的干預(yù)：第一種干預(yù)是每天給學(xué)生提供雞蛋和牛奶；第二種干預(yù)是給學(xué)校補(bǔ)貼 （生均每天1.5元），由學(xué)校給學(xué)生提供膳食；第三種干預(yù)是提供強(qiáng)化食品 “蜜兒餐” （一種富含22種微量營(yíng)養(yǎng)素的食品，可以煮成粥給學(xué)生吃）。在學(xué)校層面開(kāi)展的隨機(jī)干預(yù)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，提供雞蛋和牛奶和給學(xué)校提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)貼對(duì)學(xué)生營(yíng)養(yǎng)健康改善沒(méi)有顯著效果，但提供 “蜜兒餐”能顯著改善學(xué)生的營(yíng)養(yǎng)健康狀況，減少貧血，對(duì)學(xué)生學(xué)業(yè)表現(xiàn)也有一定促進(jìn)作用。

在膳食加輔助性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充干預(yù)中，項(xiàng)目組探索了雞蛋+多維元素片，雞蛋+牛奶+多維元素片，僅提供多維元素片 （吞咽型和咀嚼型）等不同類型的干預(yù)。隨機(jī)干預(yù)實(shí)驗(yàn)分析結(jié)果表明，不論是僅提供微量元素補(bǔ)充，還是在實(shí)施膳食類營(yíng)養(yǎng)干預(yù)活動(dòng)時(shí)，額外再給學(xué)生每天提供一片富含維生素和微量元素的多維元素片，均可以顯著降低學(xué)生貧血率并提高其學(xué)業(yè)表現(xiàn)。舉例來(lái)說(shuō)，實(shí)施 “雞蛋+牛奶+多維元素片”干預(yù)半年后發(fā)現(xiàn)，學(xué)生貧血率從干預(yù)前的35%顯著下降到干預(yù)后的14% （顯著低于對(duì)照組學(xué)生）；干預(yù)組學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)學(xué)考試得分比未得到營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的學(xué)生提高4分。據(jù)測(cè)算，在大規(guī)模購(gòu)買情況下每天給每個(gè)學(xué)生提供多維元素片的成本僅為0.3元左右。

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，學(xué)校食物供餐包括提供校內(nèi)餐 （主要形式是午餐）、強(qiáng)化餅干或點(diǎn)心 （早餐或課間餐）和口糧帶回家等形式，這些形式的食物供餐主要目的是解決學(xué)生能吃飽的問(wèn)題，同時(shí)通過(guò)這種方式鼓勵(lì)學(xué)生不輟學(xué)。世界銀行的 《重新思考學(xué)校供餐》報(bào)告也進(jìn)一步指出，在學(xué)校供餐的同時(shí)開(kāi)展食品的微量營(yíng)養(yǎng)素強(qiáng)化或微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充，添加人體所需的微量營(yíng)養(yǎng)素，以防學(xué)生在生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程中出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，是一種低成本的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方式，能顯著改善學(xué)生的營(yíng)養(yǎng)水平和學(xué)業(yè)表現(xiàn)，具有很高的成本效益。

從食物微量營(yíng)養(yǎng)素強(qiáng)化和微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充的國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)看，添加的主要營(yíng)養(yǎng)素有鐵、碘、鋅、維生素A和B族維生素等。常見(jiàn)的食品強(qiáng)化或補(bǔ)充方式有碘鹽、強(qiáng)化面粉 （大米）、鐵強(qiáng)化醬油、微量營(yíng)養(yǎng)素撒劑、含有多種微量元素或維生素的多維元素片 （或營(yíng)養(yǎng)液）等。目前還包括一些生物強(qiáng)化方面的研究和發(fā)現(xiàn)，并逐步在食物微量營(yíng)養(yǎng)素強(qiáng)化和補(bǔ)充行動(dòng)中進(jìn)行試點(diǎn)和使用。在貧血等微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏疾病流行地區(qū) （根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，貧血比例介于20%～40%間為中度公共衛(wèi)生問(wèn)題，貧血比例大于或等于40%成為重度公共衛(wèi)生問(wèn)題），學(xué)校健康和衛(wèi)生服務(wù)部門可以選擇向?qū)W生提供微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑 （如鐵補(bǔ)充劑或含有多種微量營(yíng)養(yǎng)素的多維元素片）解決中度和重度公共衛(wèi)生問(wèn)題。

四、完善農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃的建議

根據(jù)項(xiàng)目組的研究結(jié)果，結(jié)合國(guó)際上的成功經(jīng)驗(yàn)，就完善農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃提出如下建議。

1.在學(xué)生例行身體檢查中增加營(yíng)養(yǎng)不良檢測(cè)內(nèi)容，把握學(xué)生營(yíng)養(yǎng)健康狀況。在學(xué)生的例行常規(guī)體檢工作中加強(qiáng)學(xué)生營(yíng)養(yǎng)不良的檢測(cè)力度，在身高、體重等檢查的基礎(chǔ)上開(kāi)展微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏 （如貧血等）的檢查，通過(guò)體檢把握學(xué)生營(yíng)養(yǎng)健康存在的主要問(wèn)題，為完善農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和決策依據(jù)。

2.逐步提高農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)相關(guān)服務(wù)提供人員編制和資金配套。根據(jù)我國(guó) 《學(xué)生營(yíng)養(yǎng)午餐營(yíng)養(yǎng)量供給標(biāo)準(zhǔn)》，一頓營(yíng)養(yǎng)午餐需提供學(xué)生每天所需營(yíng)養(yǎng)的40%。如果在 “免費(fèi)營(yíng)養(yǎng)午餐”中采用我國(guó) 《學(xué)生營(yíng)養(yǎng)午餐營(yíng)養(yǎng)量供給標(biāo)準(zhǔn)》，按照每頓營(yíng)養(yǎng)午餐兩葷一素一湯和提供學(xué)生營(yíng)養(yǎng)午餐，每天每生需要6元補(bǔ)助。具體測(cè)算如下，購(gòu)買100克豬肉約需2元，蔬菜、配菜和油鹽等配料約1.5元，3兩米飯約0.8元，合計(jì)食品原材料的采購(gòu)成本就達(dá)到4.3元錢。根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，學(xué)校免費(fèi)營(yíng)養(yǎng)午餐的項(xiàng)目管理實(shí)施成本約占項(xiàng)目總成本的30%左右 （包括食物的采購(gòu)、配送、儲(chǔ)存、烹制和分發(fā)等費(fèi)用），大約也就是需要1.7元左右。因此從預(yù)算的角度看，僅靠中央財(cái)政每生每天4元錢的預(yù)算很難提供一頓營(yíng)養(yǎng)均衡的午餐，導(dǎo)致僅通過(guò)營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃達(dá)到改善學(xué)生營(yíng)養(yǎng)健康狀況的目標(biāo)存在較大困難。

3.無(wú)論采用何種營(yíng)養(yǎng)餐供應(yīng)方式，建議每天額外給學(xué)生提供一片富含微量營(yíng)養(yǎng)素的多維元素片。根據(jù)項(xiàng)目組實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)項(xiàng)目的經(jīng)驗(yàn)，食物強(qiáng)化產(chǎn)品的市場(chǎng)培育還需要一個(gè)過(guò)程，學(xué)校采購(gòu)鐵強(qiáng)化面粉 （大米）、鐵強(qiáng)化餅干和點(diǎn)心面臨較大困難。鐵強(qiáng)化醬油等產(chǎn)品面臨消費(fèi)習(xí)慣和消費(fèi)數(shù)量等問(wèn)題，只能作為解決學(xué)生貧血等營(yíng)養(yǎng)不良的輔助工具。筆者及項(xiàng)目組前期的研究表明，每天一片多維元素片 （僅需0.3元）可有效解決學(xué)生缺乏鐵等微量元素和維生素導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良疾病，并提高學(xué)生的學(xué)業(yè)表現(xiàn)，因此在現(xiàn)階段通過(guò)補(bǔ)充多維元素片預(yù)防和減少學(xué)生微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良是一個(gè)值得借鑒的可行有效辦法。

4.采取靈活多樣的方式實(shí)施義務(wù)教育學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃。根據(jù)各個(gè)學(xué)校的實(shí)際情況，靈活使用義務(wù)教育學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃資金。既可以通過(guò)提供統(tǒng)一營(yíng)養(yǎng)餐 （早餐、午餐或課間餐）的方式實(shí)施學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃，也可以在有條件的地方通過(guò)餐券的方式把補(bǔ)貼發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生在學(xué)生食堂自主購(gòu)買食物，提高補(bǔ)貼資金的利用效率。

5.開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)健康知識(shí)培訓(xùn)，杜絕學(xué)生在營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中的食物浪費(fèi)現(xiàn)象。長(zhǎng)期來(lái)看，需要在學(xué)校教師、學(xué)生和家長(zhǎng)中開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)健康知識(shí)培訓(xùn)，充分讓大家認(rèn)識(shí)到均衡膳食的重要性，并結(jié)合營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃項(xiàng)目講解均衡膳食的概念、原則、一些可操作的標(biāo)準(zhǔn)和營(yíng)養(yǎng)不良的后果，讓學(xué)生能通過(guò)營(yíng)養(yǎng)健康知識(shí)培訓(xùn)認(rèn)識(shí)到均衡膳食的重要性。同時(shí)結(jié)合營(yíng)養(yǎng)改善項(xiàng)目開(kāi)展勤儉節(jié)約教育，杜絕營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中的食物浪費(fèi)現(xiàn)象。

6.加強(qiáng)食品安全和衛(wèi)生監(jiān)管。建立營(yíng)養(yǎng)餐食品的留樣制度，由食品、衛(wèi)生、檢驗(yàn)等部門隨機(jī)抽查食品安全狀況和營(yíng)養(yǎng)食譜的營(yíng)養(yǎng)素含量情況。

（羅仁福，北京大學(xué)現(xiàn)代農(nóng)學(xué)院長(zhǎng)聘副教授；張林秀，中國(guó)科學(xué)院地理科學(xué)與資源研究所研究員；劉承芳，北京大學(xué)現(xiàn)代農(nóng)學(xué)院長(zhǎng)聘副教授；史耀疆，陜西師范大學(xué)教育實(shí)驗(yàn)經(jīng)濟(jì)研究所教授/責(zé)編 張棟）