馬兜鈴酸的毒性研究及思考

高月　肖小河　朱曉新　梁愛華　張伯禮

[摘要]2017年10月18日，Science Translational Medicine發(fā)布題為“Aristolochic acids and their derivatives are widely implicated in liver cancers in Taiwan and throughout Asia”的研究論文，該文指出含馬兜鈴酸的草藥可通過(guò)誘導(dǎo)特異性的“馬兜鈴酸突變指紋”誘發(fā)肝癌，并建議公眾避免攝入含有馬兜鈴酸的草藥。我國(guó)自2000年始，針對(duì)含馬兜鈴酸的中草藥，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）陸續(xù)取消了關(guān)木通、廣防己和青木香等的藥用標(biāo)準(zhǔn)，并通知加強(qiáng)相關(guān)藥物監(jiān)管；《中國(guó)藥典》中也逐漸取消一系列相關(guān)中草藥的記載。此文發(fā)表后，國(guó)家中醫(yī)藥管理局快速啟動(dòng)了關(guān)于馬兜鈴酸的“毒性”問(wèn)題研討會(huì)，與會(huì)專家對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于馬兜鈴酸的毒性研究進(jìn)行了充分討論，發(fā)現(xiàn)暴露史、致癌劑量和潛伏期不明確，乙肝等關(guān)鍵影響因素未納入分析，樣本量小、混雜因素多，證據(jù)鏈不完整，數(shù)據(jù)間巨大差異缺少解析，基礎(chǔ)研究論據(jù)不足等是目前研究存在的主要問(wèn)題。為了正確認(rèn)識(shí)馬兜鈴酸的毒性和致癌風(fēng)險(xiǎn)、指導(dǎo)臨床安全合理用藥，專家們提出如下建議：①盡快完善馬兜鈴酸致癌性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，科學(xué)闡明馬兜鈴酸與肝癌發(fā)生的關(guān)系；②制定含馬兜鈴酸類藥物安全用藥風(fēng)險(xiǎn)警示，進(jìn)一步加大監(jiān)管力度；③深化中藥毒性的臨床研究，逐步明確所有中藥的臨床不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞]馬兜鈴酸； 毒性； 基因突變； 肝癌

[Abstract]On October 18th， 2017， a research article named "Aristolochic acids and their derivatives are widely implicated in liver cancers in Taiwan and throughout Asia" was published on Science Translational Medicine This article pointed out that herbs containing aristolochic acids could cause liver cancer by inducing the specific "aristolochic acids mutational signature" The public was also suggested to avoid the intake of herbs containing aristolochic acids Since 2000， CFDA has gradually abolished the medicinal standards for herbs containing aristolochic acids such as caulis aristolochiae manshuriensis， aristolochia heterophylla and radix aristolochiae Related drugs have been strengthened supervision since then Chinese Pharmacopoeia has also removed the records of a series of related herbs State Administration of Traditional Chinese Medicine held a conference on the "toxicity" of aristolochic acids as soon as the article was published After a discussion of the studies on the toxicity of aristolochic acids， experts attending the meeting discovered several problems， including the unclearness of exposure history， tumorproducing dose and latent period， the absence of some key factors such as hepatitis B， the small sample size， miscellaneous factors， incomplete evidence chains， the missing of analyses between data with huge differences， the insufficiency of fundamental research arguments， etc In order to understand the toxicity of aristolochic acids and the carcinogenic risks， as well as guide clinical safe medication， the experts suggested that：①Complete the systematical evaluation of aristolochic acids carcinogenicity as soon as possible Scientifically elucidate the relationship between aristolochic acids and the genesis of liver cancer ②Establish medication risk warnings of aristolochic acids and strengthen the supervision ③Make an indepth study of the toxicity of traditional Chinese medicine Find out the adverse effects of all traditional Chinese medicine step by step.endprint

[Key words]aristolochic acid； toxicity； gene mutation； liver cancer

2017年10月18日，來(lái)自新加坡和臺(tái)灣的研究人員在Science子刊Science Translational Medicine發(fā)布題為“Aristolochic acids and their derivatives are widely implicated in liver cancers in Taiwan and throughout Asia”的研究論文[1]。該文章以封面故事的形式指出中草藥的黑暗面（毒副作用）。其主角——馬兜鈴酸（aristolochic acids，AA），是一類廣泛存在于馬兜鈴科植物和多種天然草藥中的物質(zhì)。已有研究發(fā)現(xiàn)馬兜鈴酸經(jīng)體內(nèi)代謝可形成馬兜鈴酸內(nèi)酰胺氮離子，馬兜鈴內(nèi)酰胺氮離子具有很強(qiáng)的親電能力，能與DNA堿基環(huán)外氨基親電結(jié)合，生成相應(yīng)的加合產(chǎn)物，即脫氧腺苷加合物（dAAAI）和脫氧鳥苷加合物（dGAAI），進(jìn)而誘導(dǎo)基因產(chǎn)生一種突變——AT顛換突變[2]。這篇文章的研究者指出AT顛換這一特異性的突變可以作為馬兜鈴酸致突變的基因指紋，通過(guò)外顯子測(cè)序能夠快速發(fā)現(xiàn)這一突變指紋?；谶@一發(fā)現(xiàn)，他們對(duì)臺(tái)灣的98例（長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院21例、國(guó)立臺(tái)灣大學(xué)77例）肝癌患者的肝癌組織和血液樣本進(jìn)行全外顯子測(cè)序，在其中76個(gè)（78%）患者樣本中發(fā)現(xiàn)馬兜鈴酸突變指紋，并由此推測(cè)：馬兜鈴酸可能是誘發(fā)肝癌的重要因素。所以，他們提示含馬兜鈴酸的草藥具有非常強(qiáng)的致突變作用，除了能夠誘發(fā)腎毒性外，還可能是導(dǎo)致肝癌的重要原因。因此，建議公眾采取一級(jí)預(yù)防措施，避免攝入含有馬兜鈴酸的草藥，并探討二級(jí)預(yù)防措施，即以“馬兜鈴酸突變指紋”對(duì)馬兜鈴酸可能導(dǎo)致的肝癌進(jìn)行“三早”（即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療）預(yù)防。該文一經(jīng)發(fā)表，馬兜鈴酸再次迅速成為輿論“焦點(diǎn)”，引起國(guó)內(nèi)外各界的廣泛關(guān)注和討論。

1國(guó)內(nèi)對(duì)含馬兜鈴酸中草藥的管理

我國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）和醫(yī)藥界也非常關(guān)注馬兜鈴酸的毒性作用。規(guī)范管理含有馬兜鈴酸類化合物中草藥的工作在我國(guó)早已展開，并一直持續(xù)進(jìn)行著。早在1964年吳寒松已對(duì)過(guò)量服用馬兜鈴科關(guān)木通導(dǎo)致急性腎功能衰竭的病例進(jìn)行報(bào)道[3]。20世紀(jì)90年代，“比利時(shí)減肥藥（廣防己）”、“龍膽瀉肝丸”等事件的發(fā)生，以及含馬兜鈴酸中成藥引發(fā)腎功能損害的病例數(shù)量也不斷增多，促使含馬兜鈴酸中草藥的毒性研究進(jìn)一步深入、管理更加嚴(yán)格。2000年版《中國(guó)藥典》關(guān)木通品種下進(jìn)行了使用限定，在注意項(xiàng)下注明“不可多用、久服；腎功能不全及孕婦忌服?！?001年，多個(gè)部門和專家2次專題討論關(guān)木通安全性問(wèn)題。國(guó)家中醫(yī)藥管理局也將此列為重點(diǎn)課題予以立項(xiàng)資助進(jìn)行研究，國(guó)家自然科學(xué)基金委也陸續(xù)投入了434萬(wàn)元資金用于資助19個(gè)與馬兜鈴酸相關(guān)的科研項(xiàng)目。此后，隨著馬兜鈴酸DNA加合物及其腎臟毒性和致癌作用的發(fā)現(xiàn)，我國(guó)對(duì)含馬兜鈴酸的中草藥也提出了更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋O(jiān)督管理規(guī)范：CFDA于2003年取消了關(guān)木通的藥用標(biāo)準(zhǔn)、2004年又取消了廣防己和青木香的藥用標(biāo)準(zhǔn)，并提出加強(qiáng)含馬兜鈴、尋骨風(fēng)、天仙藤和朱砂蓮的中藥制劑的監(jiān)督管理；2005年版《中國(guó)藥典》亦開始逐步取消記錄中含有馬兜鈴酸的中草藥，至2015年版《中國(guó)藥典》僅天仙藤、馬兜鈴和細(xì)辛3種含有馬兜鈴酸的藥物仍記錄在其中。此文發(fā)表后1周內(nèi)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局快速組織中醫(yī)藥界專家討論馬兜鈴酸的“毒性”問(wèn)題，研討解決方案，以保證人民群眾用藥安全。其實(shí)，基于當(dāng)時(shí)的回顧性研究和前瞻性研究結(jié)論，張伯禮院士已在2004年10月《藥物警戒》發(fā)表文章指出：針對(duì)馬兜鈴酸的毒性作用和含馬兜鈴酸中草藥面對(duì)的問(wèn)題，“應(yīng)實(shí)事求是、冷靜處置，既不否認(rèn)，也不盲從，宜采取先限制、再研究的措施，加強(qiáng)宣傳、教育，對(duì)醫(yī)生、患者、中藥企業(yè)及新藥研制者，強(qiáng)化行政干預(yù)措施。”[4]

2含馬兜鈴酸中草藥毒性作用的前期研究

國(guó)內(nèi)對(duì)含馬兜鈴酸的中草藥進(jìn)行了一系列的毒理學(xué)評(píng)價(jià)和比較系統(tǒng)的致癌作用研究。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院梁愛華研究員課題組對(duì)含馬兜鈴酸中草藥的毒性、致突變性和致腫瘤作用進(jìn)行了大量、深入的研究[56]；杜貴友研究員課題組對(duì)馬兜鈴酸在大鼠體內(nèi)的毒代動(dòng)力學(xué)和組織分布進(jìn)行了系統(tǒng)的研究[7]。浙江大學(xué)樓宜嘉教授課題組對(duì)馬兜鈴酸Ⅰ致胚胎干細(xì)胞衍生肝樣組織癌前病變進(jìn)行了比較科學(xué)的研究[8]。

21馬兜鈴科關(guān)木通及木通科三葉木通、五葉木通對(duì)小鼠的急性毒性研究關(guān)木通為馬兜鈴科植物東北馬兜鈴Aristolochia manshuriensis Kom的干燥藤莖，提取物單次給藥后，未出現(xiàn)動(dòng)物死亡的劑量為生藥濃度262 g·kg-1（折合成馬兜鈴酸約為26 mg·kg-1），相當(dāng)于人用劑量的262倍（按體表面積折算29倍），導(dǎo)致半數(shù)動(dòng)物死亡的劑量為生藥濃度537 g·kg-1（折合成馬兜鈴酸約為53 mg·kg-1），相當(dāng)于人用劑量的537倍（按體表面積折算59倍）。給小鼠單次灌胃關(guān)木通提取物或精制的關(guān)木通馬兜鈴總酸，二者所致的毒性特征一致、死亡時(shí)程相似，以馬兜鈴酸計(jì)，兩者對(duì)小鼠的LD50相近，說(shuō)明關(guān)木通提取物單次給藥的致死作用與對(duì)應(yīng)劑量的馬兜鈴總酸的致死作用相近，且動(dòng)物死亡率與馬兜鈴酸呈明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系，這表明馬兜鈴酸是引起關(guān)木通急性毒性主要毒性物質(zhì)。

由于關(guān)木通的藥用標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)被取消，并以木通科三葉木通、五葉木通代替，故對(duì)這2種木通的急性毒性進(jìn)行了觀察。按照可配制的最大濃度及最大體積給小鼠灌胃，一日給藥2次，三葉木通和五葉木通均未引起動(dòng)物異常表現(xiàn)和死亡。2種木通對(duì)小鼠的最大耐受量倍數(shù)已遠(yuǎn)高出人口服用量的2 000倍，所以認(rèn)為三葉木通和五葉木通的毒性遠(yuǎn)較關(guān)木通低，可以考慮在藥效不降低的情況下使用這2種木通科木通代替關(guān)木通。

22關(guān)木通及關(guān)木通馬兜鈴總酸的急性腎毒性研究給小鼠單次灌胃不同劑量的關(guān)木通，同時(shí)以精制的關(guān)木通馬兜鈴總酸作對(duì)照，觀察對(duì)小鼠的腎損害作用。結(jié)果顯示，給予關(guān)木通和馬兜鈴酸后，動(dòng)物的血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）水平呈劑量依賴性增高；除關(guān)木通最小劑量組外，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶在其他劑量組及馬兜鈴酸組均出現(xiàn)顯著增高，并呈劑量依賴性。組織形態(tài)學(xué)上顯示腎臟出現(xiàn)明顯病變，并且腎臟損害隨劑量加大逐漸加重；肝臟只在高劑量組存在病理改變。endprint

23關(guān)木通及關(guān)木通馬兜鈴酸的慢性腎損害研究采用2000年版《中國(guó)藥典》中推薦的人日用藥劑量等倍（按體表面積折算后與《中國(guó)藥典》中推薦的人日用藥劑量相等）、5倍、10倍、20倍的關(guān)木通提取物，同時(shí)用與關(guān)木通20倍劑量組馬兜鈴總酸含量相當(dāng)?shù)木脐P(guān)木通馬兜鈴總酸作為對(duì)照，給大鼠灌胃，隔周給藥7 d，給藥試驗(yàn)期為26周，并停藥觀察4周。結(jié)果顯示，隨著給藥時(shí)間的延長(zhǎng)，關(guān)木通20倍劑量組在給藥過(guò)程中出現(xiàn)明顯的全身毒性。關(guān)木通5倍及以上劑量組長(zhǎng)期用藥后可引起明顯貧血癥狀。腎臟是關(guān)木通最主要的毒性作用靶器官。腎損害的臨床表現(xiàn)包括多尿、低比重尿、血尿、蛋白尿、糖尿以及尿β2微球蛋白和N乙酰βD氨基葡萄糖苷酶排出增高，此外還伴有血液BUN升高，血液肌酐水平變化不明顯。組織形態(tài)學(xué)顯示，腎臟的病變部位多位于皮質(zhì)或皮髓交界處，腎臟病變發(fā)展過(guò)程為腎小管細(xì)胞變性（嚴(yán)重者可壞死）→炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維細(xì)胞增生→腎間質(zhì)進(jìn)行性纖維化，及腫瘤形成。

從引起腎毒性的劑量和累積用藥時(shí)間來(lái)看，關(guān)木通僅為臨床等倍劑量（生藥濃度06 g·kg-1，折合成馬兜鈴總酸量為07 mg·kg-1），累積用藥3周，即引起明顯腎損害，出現(xiàn)腎毒性的最低馬兜鈴酸累積用量約為16 mg·kg-1；低劑量組造成腎損害的馬兜鈴酸累積閾劑量明顯低于高劑量組（等倍劑量組馬兜鈴總酸用量累積約為16 mg·kg-1，20倍劑量組累積約為315 mg·kg-1時(shí)出現(xiàn)腎損害）。

采用精制馬兜鈴總酸給大鼠長(zhǎng)期灌胃后，在給藥過(guò)程中以及停藥期間所表現(xiàn)出的毒性反應(yīng)、毒性反應(yīng)發(fā)生時(shí)間及程度均與含有相當(dāng)劑量馬兜鈴總酸的關(guān)木通提取物（關(guān)木通20倍劑量組）組相似，表明關(guān)木通蓄積毒性的物質(zhì)基礎(chǔ)主要是馬兜鈴總酸。

24關(guān)木通和關(guān)木通馬兜鈴總酸的致突變性研究在小鼠骨髓嗜多染紅細(xì)胞微核試驗(yàn)中，關(guān)木通提取物的劑量為L(zhǎng)D50（小鼠）的1/4，1/2和LD50 3個(gè)劑量（折合成馬兜鈴酸分別為13，27，53 mg·kg-1），同時(shí)以與關(guān)木通提取物L(fēng)D50相當(dāng)?shù)鸟R兜鈴總酸作為對(duì)照，觀察給藥后24 h小鼠骨髓嗜多染紅細(xì)胞微核發(fā)生率。結(jié)果顯示，關(guān)木通提取物的1/4 LD50，LD50組及關(guān)木通馬兜鈴總酸組，引起嗜多染紅細(xì)胞微核發(fā)生率輕度但有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的增加，馬兜鈴總酸組的微核發(fā)生率明顯高于關(guān)木通提取物各組。這提示關(guān)木通和關(guān)木通馬兜鈴總酸具有一定的致突變性。

25關(guān)木通和關(guān)木通馬兜鈴總酸的致腫瘤作用研究通過(guò)在關(guān)木通的長(zhǎng)期毒性觀察動(dòng)物的腫瘤發(fā)生情況，結(jié)果顯示，關(guān)木通所有劑量組均出現(xiàn)了多臟器腫瘤生長(zhǎng)，主要發(fā)生部位有腎臟、皮下、胃和膀胱。除了關(guān)木通人日用藥劑量等倍組以外，5倍、10倍、20倍的關(guān)木通劑量組均發(fā)生了腎臟腫瘤，皮下、胃和膀胱的腫瘤也均有出現(xiàn)。膀胱和前胃腫瘤發(fā)生最早，在用藥后較短時(shí)間內(nèi)很快發(fā)生（試驗(yàn)第6周，累積用藥3周），皮下腫瘤和腎臟腫瘤的出現(xiàn)時(shí)間稍晚，但仍早于試驗(yàn)第12周。腫瘤發(fā)生具有明顯的劑量關(guān)系和時(shí)間關(guān)系，而且小劑量組較大劑量組出現(xiàn)腫瘤的累積閾劑量明顯降低，發(fā)生腫瘤的馬兜鈴總酸最低累積用藥量?jī)H為16 mg·kg-1。有些臟器腫瘤的發(fā)生存在性別差異，

雌性動(dòng)物的皮下腫瘤明顯多于雄性，胃部腫瘤在雄性動(dòng)物多于雌性動(dòng)物，膀胱和腎臟腫瘤發(fā)生的性別差異不明顯。馬兜鈴總酸組的腫瘤生長(zhǎng)類型、出瘤時(shí)間以及腫瘤生長(zhǎng)速度與含相當(dāng)劑量馬兜鈴總酸的關(guān)木通提取物劑量組（20倍劑量組）一致，表明關(guān)木通的致腫瘤作用與馬兜鈴總酸密切相關(guān)。

26馬兜鈴酸Ⅰ在大鼠體內(nèi)的毒代動(dòng)力學(xué)及組織分布研究毒性劑量下的馬兜鈴酸I的代謝符合血管外給藥二室開放模型。大、中劑量組的主要代謝參數(shù)如下：分布相半衰期分別為103，045 h；消除相半衰期分別為610，654 h；清除率分別為302，141 mL·min-1·kg-1；藥時(shí)曲線下面積（AUC）分別為3310，3522 mg·L-1·h-1；達(dá)峰時(shí)間分別為062，135 h。馬兜鈴酸I及馬兜鈴內(nèi)酰胺I的組織分布范圍較廣，且蓄積程度較高。與空白對(duì)照組比較，中、高劑量組大鼠給藥后血清肌酐、血尿素氮明顯升高（P<001）。組織病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，大劑量組大鼠腎小球包氏囊內(nèi)新月體形成，腎小管壞死、消失。大鼠腎損害的程度與腎臟中馬兜鈴內(nèi)酰胺Ⅰ濃度相關(guān)。

27馬兜鈴酸I致胚胎干細(xì)胞衍生肝樣組織癌前病變研究5 μmol·L-1以上的馬兜鈴酸Ⅰ可誘導(dǎo)肝樣組織中出現(xiàn)少量原癌蛋白Myc，癌胚RNA結(jié)合蛋白Lin28同源物B，甲胎蛋白等共表達(dá)的肝樣細(xì)胞，同時(shí)NFκB（p65）也有少量入核激活，這提示馬兜鈴酸Ⅰ可誘導(dǎo)胚胎干細(xì)胞衍生擬胚體分化肝樣組織炎性損傷伴癌前病變型特征，引發(fā)癌前病變，但是馬兜鈴酸及其衍生物是否可以直接誘導(dǎo)肝癌的發(fā)生還有待進(jìn)一步研究。

3針對(duì)該文尚需進(jìn)一步討論的問(wèn)題

31暴露史、致癌劑量和潛伏期不明確論文僅發(fā)現(xiàn)亞洲部分國(guó)家或地區(qū)肝癌患者含有馬兜鈴酸相關(guān)特征突變譜比例較高，但是并無(wú)直接證據(jù)證實(shí)含有特征突變譜的患者服用過(guò)含馬兜鈴酸相關(guān)制劑，對(duì)服用馬兜鈴酸相關(guān)制劑藥物種類、含量以及服用劑量、時(shí)間和療程等情況沒(méi)有調(diào)研，也沒(méi)有對(duì)樣品中馬兜鈴酸及其衍生物進(jìn)行檢測(cè)，缺乏藥物流行病學(xué)證據(jù)。有待對(duì)文章涉及的病例進(jìn)行回顧性分析，確定他們的馬兜鈴酸暴露史，并尋找可能的馬兜鈴酸致癌劑量和潛伏期。

32乙肝等關(guān)鍵影響因素未納入分析我國(guó)是原發(fā)性肝癌的高發(fā)國(guó)。2017年9月28日在中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）年會(huì)肝癌專場(chǎng)上備受矚目的《中國(guó)原發(fā)性肝癌臨床登記調(diào)查》首次對(duì)外發(fā)布，在此次5 114例原發(fā)性肝癌病例縱向研究中，基礎(chǔ)肝病比例很高，僅有乙型病毒性肝炎（乙肝）2 599例（占5082%），僅有丙型病毒性肝炎145例（283%），乙型肝炎合并丙型肝炎感染13例（025%）；病毒性肝硬化1 590例（占3109%）；不確定肝硬化類型的135例（占263%）；其他肝?。ň凭愿尾　⒅靖危?例（占009%）[9]。由此可見，乙肝是原發(fā)性肝癌主要的發(fā)病因素。如果馬兜鈴酸是導(dǎo)致肝癌的誘因，那么按照文中的突變比例，中國(guó)大陸和臺(tái)灣地區(qū)主要致肝癌的因素已然成為馬兜鈴酸，這顯然與實(shí)際不相符合。因此，對(duì)于乙肝等其他因素誘導(dǎo)的肝癌與馬兜鈴酸誘導(dǎo)突變之間的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究。endprint

33樣本量小、混雜因素多該研究的關(guān)鍵病例數(shù)較少，樣本代表性不足，難以反映不同國(guó)家和地區(qū)肝癌發(fā)生的客觀真實(shí)性。盡管文章納入世界范圍內(nèi)的1 400多例肝癌患者進(jìn)行研究，但是高突變國(guó)家和地區(qū)的病例數(shù)較少，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)病例僅來(lái)源于曾遭受輻射污染（60Co鋼筋）地區(qū)的長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院（桃園市）和臺(tái)北大學(xué)醫(yī)學(xué)院（臺(tái)北市）[1011]，這些突變和腫瘤與患者居住、生活、工作環(huán)境是否有關(guān)需引起關(guān)注；文章其他89例中國(guó)病例已知88例來(lái)源于中國(guó)香港，缺乏中國(guó)大陸病例數(shù)據(jù)，難以反映中國(guó)大陸肝癌發(fā)生的客觀真實(shí)性。

34證據(jù)鏈不完整馬兜鈴酸與肝癌發(fā)生的安全性風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)尚缺少完整的證據(jù)鏈，該研究?jī)H做了肝癌臨床樣本分析，缺乏正常人或其他類型肝病患者臨床樣本的分析，同時(shí)服用和未服用馬兜鈴酸相關(guān)制劑人群含有其特征突變譜的比例數(shù)據(jù)缺乏。因此，馬兜鈴酸及其衍生物與相關(guān)基因突變、肝癌之間的因果關(guān)系有待進(jìn)一步證實(shí)。

35數(shù)據(jù)間差異缺少解析文中指出研究者們檢查了肝癌患者的馬兜鈴酸突變指紋與多種臨床和流行病學(xué)變量之間的關(guān)系（如醫(yī)院，肝硬化狀態(tài)，乙型肝炎攜帶者狀態(tài)，丙型肝炎攜帶者狀態(tài)，肝炎病毒攜帶者的狀態(tài)，2003年臺(tái)灣禁止使用含有AA的植物前或后被診斷為肝癌，性別，確診日期和確診年齡）。由于祖國(guó)大陸與臺(tái)灣人民同宗同源，同樣信任傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的療效，因此對(duì)中草藥的應(yīng)用范圍亦很廣泛，含有馬兜鈴酸的中成藥在國(guó)內(nèi)依然在醫(yī)院的嚴(yán)格規(guī)范下繼續(xù)使用。然而，該文的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)卻顯示出：臺(tái)灣的98例肝癌病理樣本，78%具有馬兜鈴酸誘變的特征，大陸的89例肝癌標(biāo)本中，有47%符合馬兜鈴酸基因突變特征[1]。其中，巨大差異的產(chǎn)生原因需要進(jìn)一步說(shuō)明。

36基礎(chǔ)研究論據(jù)不足在基礎(chǔ)研究方面，該課題組2013年發(fā)表的文章指出：①馬兜鈴酸連續(xù)作用6個(gè)月的HK2細(xì)胞中可以檢測(cè)到馬兜鈴酸突變指紋（AT顛換突變），但誘導(dǎo)劑量未給出；②連續(xù)3 d給予C57BL/6小鼠50 mg·kg-1的馬兜鈴酸，于30，60，90 d處死后，對(duì)其誘導(dǎo)腎病進(jìn)行觀察，可見腎毒性病變。該劑量接近于馬兜鈴酸的單次口服的半數(shù)致死劑量，若以關(guān)木通的馬兜鈴酸含量進(jìn)行折算，相當(dāng)于關(guān)木通人用劑量的500多倍，遠(yuǎn)超于規(guī)范服用劑量。而且，結(jié)合2017年10月18日新發(fā)表的論文，2篇均未見動(dòng)物組織中馬兜鈴酸突變指紋（AT顛換突變）的檢測(cè)結(jié)果，亦未能看到其在動(dòng)物腎臟外其他組織，尤其在肝臟的致癌和致突變情況。因此，常規(guī)條件下按規(guī)范服用含馬兜鈴酸中藥即可誘導(dǎo)肝癌發(fā)病的結(jié)論是分析推測(cè)性的，尚需要更多的基礎(chǔ)研究論據(jù)。

4建議與應(yīng)對(duì)措施

盡管馬兜鈴酸與肝癌發(fā)生的相關(guān)性缺乏直接證據(jù)，但至少提示了中藥成分馬兜鈴酸可致肝癌發(fā)生的強(qiáng)烈風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)。針對(duì)中藥成分馬兜鈴酸可能導(dǎo)致肝癌發(fā)生的強(qiáng)烈風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)，臨床和科研人員應(yīng)對(duì)此進(jìn)行進(jìn)一步研究，開展相關(guān)藥物流行病學(xué)調(diào)查，篩查中藥成分馬兜鈴酸衍生物及其特征突變譜在中國(guó)大陸肝癌中的比例，系統(tǒng)評(píng)價(jià)其致癌性，科學(xué)闡明馬兜鈴酸與肝癌發(fā)生是否具有直接或因果關(guān)系，盡快地給社會(huì)一個(gè)明確的結(jié)論。

根據(jù)該論文所提示的強(qiáng)烈風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外馬兜鈴酸相關(guān)研究進(jìn)展以及專家意見，盡快制定并出臺(tái)含馬兜鈴酸類藥物安全用藥風(fēng)險(xiǎn)警示，尤其是針對(duì)馬兜鈴酸含量較高、用藥時(shí)間較長(zhǎng)的中成藥，進(jìn)一步加大監(jiān)管力度，嚴(yán)格管控用藥的適應(yīng)證、劑量與療程，最大限度地保障人們用藥安全和身體健康。

我們應(yīng)該把中藥安全性問(wèn)題研究作為中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的重大科技問(wèn)題列入長(zhǎng)期優(yōu)先支持領(lǐng)域，特別是要注重結(jié)合臨床開展深入系統(tǒng)研究，力爭(zhēng)利用10～20年時(shí)間實(shí)現(xiàn)中藥臨床不良反應(yīng)從“尚不明確”到基本明確。

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[責(zé)任編輯馬超一]endprint