瘢痕子宮中期引產(chǎn)中米非司酮聯(lián)合依沙吖啶的應(yīng)用效果分析

楊衛(wèi)清

[摘要] 目的 研究并分析對(duì)中期引產(chǎn)的瘢痕子宮患者使用米非司酮聯(lián)合依沙吖啶的效果和價(jià)值。 方法 收集2014年1月～2017年1月間在我院接受中期引產(chǎn)的瘢痕子宮患者50例，根據(jù)隨機(jī)分組原則將其分為對(duì)照組（n=25）和觀察組（n=25），對(duì)照組的引產(chǎn)藥物為依沙吖啶，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上在聯(lián)合使用米非司酮，將兩組宮縮開始時(shí)間、宮縮到胎盤娩出時(shí)間、產(chǎn)后出血量、引產(chǎn)成功率、清宮率、胎膜胎盤殘留發(fā)生率以及軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生率進(jìn)行觀察和對(duì)比。 結(jié)果 觀察組的宮縮開始時(shí)間、宮縮到胎盤娩出時(shí)間、產(chǎn)后出血量分別為（15.38±4.12）h、（8.37±1.18）h、（112.58±5.95）mL均顯著優(yōu)于對(duì)照組；對(duì)比兩組引產(chǎn)成功率，觀察組100.00%顯著高于對(duì)照組的84.00%；在清宮率、胎膜胎盤殘留發(fā)生率以及軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生率方面，觀察組均顯著低于對(duì)照組（P均<0.05）。 結(jié)論 在中期引產(chǎn)的瘢痕子宮患者的治療過程中，米非司酮聯(lián)合依沙吖啶能夠顯著縮短產(chǎn)程，減少軟產(chǎn)道損傷及產(chǎn)后的出血量，提高引產(chǎn)安全性及引產(chǎn)的成功率，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 中期引產(chǎn)；瘢痕子宮；米非司酮；依沙吖啶；聯(lián)合治療

[中圖分類號(hào)] R719.3+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）28-0049-03

[Abstract] Objective To study and analyze the effect and application value of mifepristone combined with escacridine in the induction of labor in the second trimester induced by scarred uterus. Methods A total of 50 patients with scarred uterus who were given induction of labor in the second trimester in our hospital from January 2014 to January 2017 were collected. According to the computerized simple randomization principle， the patients were assigned to the control group（n=25） and observation group（n=25）. The drug for induction of labor was escacridine in the control group， and the observation group was on the basis of the control group combined use of mifepristone. The start time of uterine contraction， the time from uterine contraction to delivery of placenta， the amount of postpartum bleeding， the success rate of induced labor， the incidence of postpartum hemorrhage， the clearance rate of uterus， the incidence rate of residual fetal membrane and placenta， and the incidence rate of soft birth canal laceration were observed and compared. Results The start time of uterine contraction， the time from uterine contraction to delivery of placenta， and the amount of postpartum hemorrhage in the observation group were（15.38±4.12）h， （8.37±1.18）h and （112.58±5.95）mL respectively， which were significantly better than those in the control group； The success rate of induction of labor was compared between the two groups， and it was 100.00% in the observation group， which was significantly higher than that of 84.00% in the control group； in terms of the clearance rate of uterus， the incidence rate of residual fetal membrane and placenta， and the incidence rate of soft birth canal laceration， the observation group was significantly lower than the control group（P<0.05 for all）. Conclusion During the course of treatment in the induction of labor in the second trimester induced by scarred uterus， mifepristone combined with escacridine can significantly shorten the labor process， reduce the number of soft birth canal damage and postpartum hemorrhage， improve the safety of induction of labor and the success rate of induction of labor， which is worthy of promotion and application.endprint

[Key words] Induction of labor in the second trimester； Scarred uterus； Mifepristone； Escacridine； Combined therapy

相關(guān)的研究報(bào)道稱，隨著近幾年剖宮產(chǎn)人數(shù)的不斷上升，瘢痕子宮妊娠率也處于不斷提高當(dāng)中[1，2]。經(jīng)研究可知，導(dǎo)致瘢痕子宮妊娠的主要因素包括子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮畸形矯治術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)等，其中剖宮產(chǎn)術(shù)為主要的誘發(fā)因素[3-5]。值得注意的是與正常的子宮相比，瘢痕子宮妊娠更容易發(fā)生破裂危險(xiǎn)，而一旦發(fā)生子宮破裂，患者會(huì)出現(xiàn)大出血、休克、感染等嚴(yán)重后果，甚至危及生命[6-8]。部分瘢痕子宮患者在孕中期會(huì)選擇引產(chǎn)，但是如果引產(chǎn)方式不合理就可能引發(fā)大出血、宮頸裂傷等并發(fā)癥，因此如何有效地、安全地為瘢痕子宮患者進(jìn)行引產(chǎn)已經(jīng)成為了臨床研究和討論的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題[9，10]。在本次研究中，對(duì)接受中期引產(chǎn)的瘢痕子宮患者采用米非司酮聯(lián)合依沙吖啶的引產(chǎn)方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2017年1月間在我院接受中期引產(chǎn)的瘢痕子宮患者共50例，根據(jù)計(jì)算機(jī)簡單隨機(jī)化分組原則將其分為對(duì)照組（n=25）和觀察組（n=25），其中，對(duì)照組年齡22～40歲，平均（31.3±3.8）歲；孕周16～28周，平均（21.8±2.5）周；孕次3～7次，平均（4.1±1.1）次；產(chǎn)次1～4次，平均（1.9±0.3）次；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～10年，平均（3.5±0.6）年。觀察組年齡23～41歲，平均（31.5±3.7）歲；孕周16～27周，平均（21.6±2.6）周；孕次3～6次，平均（4.0±1.1）次；產(chǎn)次1～3次，平均（1.7±0.3）次；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為1～11年，平均（3.7±0.5）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為孕中期要求引產(chǎn)者；對(duì)本次研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：前置胎盤并在瘢痕部位附著者；研究用藥過敏者；存在凝血功能障礙者；有記憶、認(rèn)知障礙者；合并精神疾病者。兩組患者基線資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），存在可比性。

1.2 方法

患者在用藥前均常規(guī)進(jìn)行心功能、肝功能、腎功能、凝血系統(tǒng)、出凝血時(shí)間、尿常規(guī)、B超下胎盤定位等檢查。對(duì)照組的引產(chǎn)藥物為依沙吖啶（生產(chǎn)廠家：哈爾濱仁皇藥業(yè)股份有限公司東方紅分廠；生產(chǎn)批號(hào)：H23022744），劑量為100 mg，給予羊膜腔內(nèi)注射。觀察組聯(lián)合使用米非司酮（生產(chǎn)廠家：湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；生產(chǎn)批號(hào)：H20140365），患者口服，劑量為50 mg，在服藥前后2 h 均禁食，服藥間隔在12 h 以上，服用時(shí)間為2 d。服藥后對(duì)患者的血壓、脈搏、體溫進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和觀察，交代引產(chǎn)的相關(guān)注意事項(xiàng)，一旦患者發(fā)生宮縮應(yīng)立即判斷宮縮性質(zhì)、宮縮強(qiáng)度、子宮瘢痕處是否存在壓痛感，觀察患者腹形，并記錄出血量、分娩時(shí)間、胎盤胎膜娩出情況以及軟產(chǎn)道是否出現(xiàn)裂傷。

1.3 觀察指標(biāo)

將宮縮開始時(shí)間、宮縮到胎盤娩出時(shí)間、產(chǎn)后出血量、引產(chǎn)成功率、清宮率、胎膜胎盤殘留發(fā)生率及軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生率作為本次研究的觀察指標(biāo)。引產(chǎn)成功標(biāo)準(zhǔn)：用藥72 h內(nèi)，患者將胎兒、胎膜、胎盤均完整娩出[11]。產(chǎn)后出血量通過容積法和稱重法進(jìn)行共同計(jì)量，若出血量超過500 mL，則為產(chǎn)后出血[12]。軟產(chǎn)道裂傷判斷標(biāo)準(zhǔn)：若裂傷范圍超過1 cm，無論多少出血量均判定為宮頸裂傷[13]。術(shù)后第2天若通過B超診斷發(fā)現(xiàn)患者存在宮腔殘留，則應(yīng)立即進(jìn)行清宮術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組宮縮開始時(shí)間、宮縮到胎盤娩出時(shí)間、產(chǎn)后出血量比較

與對(duì)照組比較，觀察組的宮縮開始時(shí)間、宮縮到胎盤娩出時(shí)間、產(chǎn)后出血量均更優(yōu)（P均<0.05）。見表1。

2.2 兩組引產(chǎn)成功率、清宮率、胎膜胎盤殘留發(fā)生率及軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生率比較

觀察組引產(chǎn)成功率顯著高于對(duì)照組；在清宮率、胎膜胎盤殘留發(fā)生率及軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生率方面，觀察組均顯著低于對(duì)照組（P均<0.05）。見表2。

3 討論

相關(guān)的調(diào)查研究報(bào)道稱，近年來我國剖宮產(chǎn)率極速上升，部分醫(yī)院甚至超過70%，進(jìn)而導(dǎo)致瘢痕子宮妊娠患者的增多[14]。臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，在嚴(yán)密的觀察下，瘢痕子宮妊娠患者進(jìn)行引產(chǎn)和催產(chǎn)是可行的，而中期引產(chǎn)的安全性更高[15]。但是在引產(chǎn)過程中仍然存在發(fā)生瘢痕裂傷、大出血等嚴(yán)重后果的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者造成嚴(yán)重影響。因此合理地、有效地引產(chǎn)方式是臨床研究的重點(diǎn)。

在本次研究中，對(duì)觀察組25例接受中期引產(chǎn)的瘢痕子宮患者采用米非司酮聯(lián)合依沙吖啶的引產(chǎn)方式，經(jīng)對(duì)比可知，觀察組的宮縮開始時(shí)間、宮縮到胎盤娩出時(shí)間、產(chǎn)后出血量、引產(chǎn)成功率、清宮率、胎膜胎盤殘留發(fā)生率以及軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生率均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P均<0.05）。依沙吖啶屬于殺菌防腐劑，能夠?qū)ν懩と苊阁w以及胎膜產(chǎn)生直接作用，刺激磷脂酶釋放，并加速花生四烯酸的生成，刺激子宮收縮，使胎兒壞死且胎體浸軟。再加上妊娠中期胎體較小，因此產(chǎn)道的阻力小，更加便于分娩。研究發(fā)現(xiàn)，通過羊膜腔內(nèi)注射，依沙吖啶能夠在羊水中促使細(xì)胞分解，使蛻膜組織發(fā)生變性而壞死，并產(chǎn)生內(nèi)源性的前列腺素，進(jìn)而引發(fā)子宮收縮[16]。不足之處在于該藥物無法促進(jìn)宮頸成熟，容易導(dǎo)致強(qiáng)制性宮縮或不協(xié)調(diào)性宮縮，而孕中期宮頸擴(kuò)張緩慢，一旦與宮縮不同步就可能導(dǎo)致宮頸裂傷，甚至可能發(fā)生胎兒從子宮瘢痕處或者陰道后穹窿處排出。另一方面，依沙吖啶使粘附在子宮壁上的壞死胎膜不易剝離，進(jìn)而增加了胎膜胎盤殘留的風(fēng)險(xiǎn)，提高了出血量及再次清宮率。

米非司酮屬于孕激素受體拮抗劑，能夠阻斷孕酮受體和孕酮的結(jié)合，破壞雌孕激素的平衡，釋放內(nèi)源性前列腺素，增強(qiáng)子宮的敏感性，使宮頸得到擴(kuò)張、軟化并逐漸成熟[17]。此外，米非司酮能夠?qū)е陆q毛膜板和蛻膜分離，滋養(yǎng)葉細(xì)胞凋亡，使胎盤胎膜更容易被剝離，從而降低胎膜胎盤的殘留幾率。而通過聯(lián)合用藥，能夠使子宮收縮和宮頸擴(kuò)張同步進(jìn)行，減少子宮破裂、宮頸裂傷的風(fēng)險(xiǎn)，縮短產(chǎn)程，并加快胎盤、胎膜的完整排出，減少出血量，降低清宮率。endprint

盡管國內(nèi)外大量研究報(bào)道中均證實(shí)米非司酮聯(lián)合依沙吖啶在瘢痕子宮中期引產(chǎn)中的應(yīng)用價(jià)值，但結(jié)合既往臨床實(shí)踐來看，并非所有剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦均可選擇陰道試產(chǎn)。臨床上關(guān)于瘢痕子宮引產(chǎn)導(dǎo)致大出血、子宮破裂甚至子宮切除的報(bào)道屢見不鮮，國外也有研究中認(rèn)為，在瘢痕子宮患者特別是在有非常規(guī)子宮瘢痕或多次剖宮產(chǎn)手術(shù)史的患者中，引產(chǎn)會(huì)顯著增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在瘢痕子宮中期引產(chǎn)中，總結(jié)有如下禁忌證：第一，有合并嚴(yán)重內(nèi)科或產(chǎn)科并發(fā)癥；第二，前次剖宮產(chǎn)指征仍然存在；第三，前次剖宮產(chǎn)深及內(nèi)膜的子宮肌瘤剔除術(shù)、或雖為子宮下段切口但愈合不良或術(shù)后感染。在剔除上述禁忌證者的前提下，選擇終止妊娠方式前必須對(duì)患者實(shí)際情況進(jìn)行全面且充分的評(píng)估，明確前次剖宮產(chǎn)手術(shù)距離本次妊娠時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)后感染情況，還需要通過B超檢查的方式對(duì)瘢痕愈合情況以及胎盤位置進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，排除切口妊娠或者胎盤位于子宮下段覆蓋于子宮頸內(nèi)口的情況。除此以外，引產(chǎn)期間還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，對(duì)產(chǎn)婦血壓、脈搏、宮縮強(qiáng)度、頻率等情況進(jìn)行密切觀察，做好剖腹探查以及輸血搶救等準(zhǔn)備工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常癥狀并予以積極處置。

綜上所述，在中期引產(chǎn)的瘢痕子宮患者的治療過程中，米非司酮聯(lián)合依沙吖啶能夠顯著縮短產(chǎn)程，減少軟產(chǎn)道損傷及產(chǎn)后的出血量，提高引產(chǎn)安全性及引產(chǎn)的成功率，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 屈在卿，馬潤玫，杜明鈺，等.剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠孕中期引產(chǎn)方法的探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2016，32（1）：77-79.

[2] 劉傳永，羅平，王曉麗，等.依沙吖啶對(duì)瘢痕子宮再次妊娠中期引產(chǎn)的安全性和有效性評(píng)價(jià)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013， 51（25）：3032-3034.

[3] 張志英，鐘惠娣. 米非司酮聯(lián)合依沙吖啶在瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的臨床應(yīng)用與觀察[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（14）：2582-2583.

[4] 陳衛(wèi)紅，朱春芬，於賽芬，等.米非司酮聯(lián)合依沙吖啶及米非司酮配伍米索前列醇聯(lián)合依沙吖啶用于瘢痕子宮再次妊娠中期引產(chǎn)[J].臨床醫(yī)學(xué)，2017，27（6）：50-52.

[5] 王曉寧.依沙丫啶聯(lián)合米非司酮用于瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)的臨床療效觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（26）：139-140.

[6] 楊娟，劉素梅.米非司酮配伍米索前列醇用于瘢痕子宮中期引產(chǎn)臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，5（30）：108-109.

[7] 邱玲琍. 米非司酮聯(lián)合乳酸依沙吖啶溶液在中期妊娠引產(chǎn)中的應(yīng)用價(jià)值分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（35）：134-135.

[8] 姚夢英，樊素平，聶菊英，等.依沙吖啶聯(lián)合米非司酮和地西泮用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的臨床觀察[J].臨床合理用藥雜志，2013，6（17）：73-74.

[9] 劉俊玲，秦立國.乳酸依沙吖啶注射液配伍米非司酮在疤痕妊娠中期引產(chǎn)中的應(yīng)用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（13）：167-168.

[10] 張艷平，王麗，段淑東，等.分娩鎮(zhèn)痛用于瘢痕子宮中期引產(chǎn)的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，15（21）：211-212.

[11] 劉秀玲，賀全勤. 依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射配伍口服米非司酮對(duì)疤痕子宮引產(chǎn)的臨床效果[J]. 中外醫(yī)療，2015，（5）：111-112.

[12] 張志英，鐘惠娣.米非司酮聯(lián)合依沙吖啶在瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的臨床應(yīng)用與觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（14）：2582-2583.

[13] 華元洪，蒙雪梅，張麗華，等.米非司酮配伍依沙吖啶在終止瘢痕子宮孕中期妊娠中的應(yīng)用[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，30（3）：476.

[14] 馬永萍.瘢痕子宮孕婦孕中期引產(chǎn)方法分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（17）：49-51.

[15] 楊秋霞，夏迎春，李茂珍，等.依沙吖啶聯(lián)合米非司酮用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)效果分析[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2013，11（11）：49-50.

[16] 武曉敏，姚奏英，朱曉華，等.米非司酮聯(lián)合依沙吖啶終止瘢痕子宮中期妊娠的臨床觀察[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012， 24（9）：521-522.

[17] 任鳳蘭，江秀利.依沙吖啶聯(lián)合米非司酮用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)效果分析[J].實(shí)用婦科內(nèi)分泌電子雜志，2016，3（9）：103-105.

（收稿日期：2017-07-28）endprint