經(jīng)直腸超聲引導下前列腺5區(qū)13針穿刺活檢的臨床分析

曾誠　洪永強　楊如容　陳重澤

【摘要】 目的：分析評估經(jīng)直腸超聲引導下前列腺5區(qū)13針穿刺活檢臨床應用的安全性及實用性。方法：回顧性分析2013年1月-2016年10月均行經(jīng)直腸超聲引導下前列腺5區(qū)13針穿刺活檢的189例前列腺患者，并觀察其穿刺后的臨床并發(fā)癥。所有行穿刺的患者至少有以下指標之一，前列腺特異性抗原（PSA）>4 ng/ml或經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)前列腺有結節(jié)等可疑不良回聲或直腸指檢陽性。結果：189例行前列腺穿刺資料顯示，其中12例PSV<4.0 ng/ml，49例PSV 4.1～10.0 ng/ml，52例 PSV 10.1～20.0 ng/ml，76例PSV>20.0 ng/ml，61例直腸指檢陽性，58例超聲檢查顯示異常聲像圖回聲。穿刺活檢病理顯示，其中有62例為前列腺惡性腫瘤，陽性率為32.8%，127例為前列腺增生。其穿刺并發(fā)癥分別有20例肉眼血尿、18例血便、3例感染、5例尿潴留及152例疼痛不適，上述癥狀經(jīng)對癥治療后消失。 結論：經(jīng)直腸超聲引導下前列腺5區(qū)13針穿刺活檢的并發(fā)癥相對較輕、較少，是發(fā)現(xiàn)前列腺惡性腫瘤有效的、相對安全的臨床檢查手段。

【關鍵詞】 經(jīng)直腸超聲； 穿刺活檢； 前列腺特異性抗原；前列腺惡性腫瘤

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.20.048 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）20-0099-02

在我們國家，隨著平均預期壽命的延長、生活環(huán)境的改善及飲食結構的調(diào)整，前列腺惡性腫瘤的發(fā)生率逐年漸增高[1]。隨著醫(yī)療技術提高，普及包括直腸指檢、PSA的檢測及經(jīng)直腸超聲檢查等可以使前列腺惡性腫瘤得以及時早期診斷，特別是經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢有利于前列腺癌早期診斷[2]。而本文回顧性分析2013年1月-2016年10月189例前列腺疾患在直腸超聲引導下穿刺活檢的相關臨床資料，旨在探討經(jīng)直腸超聲引導性前列腺5區(qū)13針穿刺的實用性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

189例病例收集于2013年1月-2016年10月符合以下指標之一或以上并均經(jīng)直腸超聲引導下穿刺活檢。穿刺指標指前列腺特異性抗原（PSA）>4 ng/ml或經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)前列腺有結節(jié)等可疑不良回聲或直腸指檢陽性。189例資料中，年齡范圍46～88歲，平均（68.7±11.2）歲。其中PSV<4.0 ng/ml 12例、PSV 4.1～10.0 ng/ml 49例、PSV 10.1～20.0 ng/ml 52例、PSV>20.0 ng/ml 76例，直腸指檢陽性61例，超聲檢查顯示異常聲像圖回聲58例。

1.2 儀器

超聲儀器：日立小二郎神，配備端掃式直腸超聲探頭，探頭頻率4～8 MHz，相應的穿刺架。自動穿刺針及活檢針產(chǎn)家及型號為美國BARD公司18G。

1.3 方法

術前準備：（1）穿刺手術前1周停止服用抗凝藥品，如阿司匹林；（2）穿刺當天早晨給予灌腸；（3）備有一定止血藥及抗生素；（4）穿刺前常規(guī)檢查，排除心、腦、腎等重要臟器重大疾病；（5）簽訂穿刺術前風險知情同意書。

操作步驟及術后處理：患者仰臥截石位，患者臀部盡量靠近檢查床沿及操作者，操作者戴無菌手套，常規(guī)消毒肛周及直腸內(nèi)部，將涂上耦合劑的超聲探頭外套避孕套，固定直腸穿刺架并將超時探頭平緩的插入肛門內(nèi)，插入的深度根據(jù)實際需要，在施行穿刺活檢前先行超聲檢查，了解前列腺的大小、可疑病灶的大小、形態(tài)、邊界及其內(nèi)部血流情況。一般情況，穿刺前應先檢查自動穿刺活檢針是否正常，穿刺時給予局部麻醉，然后在超聲引導下朝目標靶位打開穿刺針的按鈕，穿刺自動彈向取材完成，穿刺針的徑路應該避免傷及精囊、尿道及膀胱等周邊正常臟器。穿刺方式按Eskew 等[3]采取的前列腺5區(qū)13針式，其穿刺點分布如下，即在經(jīng)典6點穿刺法基礎上加前列腺兩外側各2針，并取在前列腺中間尖部、中間中部、中間底部分別各加1針，按既定的1～13點序號順序穿刺，每穿刺1次用碘伏消毒并無菌紗布擦拭針尖，充分取得活檢組織并送病理檢查。術后視情況給予一定的止血藥及抗生素。囑患者大量（不少于3000 ml）飲水，記錄其尿、大便的顏色，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，及時給以積極的對癥治療。

2 結果

2.1 穿刺檢查結果

189例行前列腺穿刺活檢病理顯示，其中有62例為前列腺惡性腫瘤，陽性率為32.8%，127例為前列腺增生或前列腺炎等良性病變。

2.2 189例不同水平PSA值穿刺陽性率分布。

本組穿刺活檢的陽性率隨著PSA水平的增高，其前列腺癌穿刺活檢的檢出率逐漸增高。

2.3 189例患者前列腺穿刺活檢后并發(fā)癥發(fā)生情況

3例穿刺后發(fā)生發(fā)熱，最高溫度達39 ℃，給予積極的抗生素抗炎治療后，體溫恢復正常，而20例肉眼血尿、18例血便、5例尿潴留及152例疼痛不適均經(jīng)過對癥治療后，其相應的癥狀消失。所穿刺的189例并無一例出現(xiàn)直腸出血、前列腺膿腫、血精或敗血癥等嚴重的并發(fā)癥。

3 討論

前列腺癌的明確診斷是得靠病理檢查。然前列腺重復穿刺活檢對前列腺癌的總體檢出率仍在比較低的水平，這主要是依賴于穿刺活檢的技術，若通過經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢，便比較容易到達感興趣區(qū)[4]，是目前獲得前列腺病理組織的一種比較理想的方法。經(jīng)直腸引導下前列腺穿刺的方式由起初經(jīng)典的系統(tǒng)6針法發(fā)展到8針、10針、12針、13針，以及更多針穿刺法，乃至飽和穿刺法[5]。有研究報道，在穿刺6針的基礎上增加針數(shù)，能相應地提高穿刺活檢的有效率，并認為13針的穿刺法相對比于系統(tǒng)6針法，對前列腺癌的檢出率增高達 21%[6]。這可能與前列腺癌的好發(fā)部位為外周帶有關。由此筆者所在醫(yī)院所采取的是經(jīng)直腸超聲引導下前列腺5區(qū)13針的穿刺活檢法。本次穿刺活檢得出前列腺癌總體陽性率為32.8%，這可能前列腺癌檢出的陽性率與多方面相關的，包括年齡、前列腺大小、PSA水平皆有相關，尤其與PSA水平相關密切，有研究報道，非亞洲人群中血清PSA水平2.0～10.0 ng/ml為發(fā)生前列腺癌的“灰色帶”，即是在PSA水平較低的情況下也比較容易發(fā)生前列腺癌，而亞洲人種這“灰色地帶”的值明顯比較高（10～50 ng/ml） [7]。表1顯示本組穿刺活檢的陽性率隨著PSA水平的增高，其前列腺癌穿刺活檢的檢出率逐漸增高。故當患者血清PSA>10 ng/ml時，其前列腺癌陽性檢出率明顯增高，這與Tang等 [7]報道相一致，從另外一方面來說，當血清PSA>4 ng/ml應當建議穿刺活檢，若血清PSA>10 ng/ml，可視為穿刺活檢的絕對指標。endprint

經(jīng)直腸超聲引導性前列腺5區(qū)13針穿刺活檢的術前準備比較簡單。一般做好灌腸腸道清潔，而口服抗生素預防術后感染可視情況而定，并不是必需。但需注意的是，若患者口服抗凝血藥物，比如阿司匹林，就必須停藥后一周后再行穿刺活檢。一般情況下，操作時給與患者局部麻醉，雖然如此，在穿刺活檢過程中，仍會有些許疼痛不適，不過絕大部分患者可以忍耐范圍內(nèi)，整個操作過程用時比較短，多數(shù)能在15～20 min內(nèi)完成。甚至有國外學者認為，經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢能夠門診常規(guī)實施即可[8]。

本組189例經(jīng)直腸超聲引導下前列腺5區(qū)13針穿刺活檢的并發(fā)癥中，操作后包括肉眼血尿、血便等并發(fā)癥的發(fā)生率分別為10.6%、9.5%，其相近于相關文獻的報道（血尿4.1%～36.3%，血便5%～45%）[6，9]。穿刺過程，若在前列腺中線的尿道不注意被穿刺針穿過時，便會出現(xiàn)血尿。因此，隨著目前超聲儀器分辨力逐步提高，超聲引導及穿刺的技術越發(fā)嫻熟，操作應柔和、準確、快速的完成，盡量避免傷及尿道。穿刺過程中，也比較容易損傷到直腸粘膜內(nèi)的血管，因此直腸出血、血便也相當比較容易發(fā)生，不過在本組所有病例的操作過程中，直腸直接出血并未發(fā)生，而是術后觀察僅有18例出現(xiàn)血便，而血尿與血便并無特殊處理，經(jīng)過一段時間的觀察，癥狀便自行緩解消失。本組病例完成前列腺5區(qū)13針穿刺活檢后，其發(fā)生的感染率為1.6%，究其發(fā)生感染的可能原因，也許是穿刺活檢的操作中，直腸細菌可經(jīng)過穿刺孔道入侵至前列腺、尿道，甚至有可能擴散至血液內(nèi)引起菌血癥。為了控制感染率，在其前列腺穿刺活檢后的8 h內(nèi)囑患者大量飲水，不低于3000 ml，這也許能有效降低感染的發(fā)生率，當然穿刺感染率的控制還與術前清潔灌腸、術后預防性給與抗生素息息相關。本組有5例穿刺后發(fā)生急性尿潴留，不過經(jīng)過相應的對癥處理后，均能正?；謴妥灾髋拍?。發(fā)生急性尿潴留可能是前列腺穿刺活檢過程中引發(fā)血管迷走神經(jīng)反應相關[9]。雖然在本組穿刺活檢的病例中有80.4%患者均有疼痛不適感，畢竟這是一種有創(chuàng)的操作，但均未發(fā)現(xiàn)明顯或無法忍受的疼痛致使穿刺活檢操作無法進行。同時本組前列腺穿刺活檢中，未出現(xiàn)有些文獻所報道的嚴重并發(fā)癥，比如前列腺膿腫、血精或敗血癥等。

有學者已經(jīng)研究表明，與傳統(tǒng)經(jīng)典穿刺法相比，經(jīng)直腸超聲引導下5區(qū)13針前列腺穿刺活檢法能夠降低病例的假陰性[10]。因此，雖然目前臨床上前列腺良惡性鑒別的手段多樣化，但由于經(jīng)直腸超聲引導下前列腺5區(qū)13針穿刺活檢的并發(fā)癥相對較輕、較少，是發(fā)現(xiàn)前列腺惡性腫瘤有效的、相對安全的臨床檢查手段，在臨床上值得推廣。

參考文獻

[1]戴維德，韓秀婕，馬娜，等.經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲引導前列腺穿刺活檢的安全性評估[J].山西醫(yī)科大學學報，2013，44（7）：576-578.

[2]姜倩，季秀珍，何英.經(jīng)直腸超聲引導下前列腺多點穿刺活檢在前列腺疾病診斷中的價值[J].腫瘤基礎與臨床，2014，27（4）：339-340.

[3] Eskew L A，Bare R L，Mc Culloush D L.Systematic 5 region pros-tate biopsy is superior to sextant method for diagnosing carcinoma of the prostate[J].J Urol，1997，157（1）：199-202.

[4] Wang Y，Wang X，Xue B，et al.Application of transrectal ultrasound-guided repeat needle biopsy in the diagnosis of prostate cancer in Chinese population：A retrospective study[J]. J Res Med Sci，2016，21（5）：79.

[5]覃斌.經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢研究進展[J].右江醫(yī)學，2012，40（3）：413-417.

[6]趙仕佳，陳業(yè)輝，鐘紅，等.經(jīng)直腸超聲引導下前列腺系統(tǒng)性穿刺術式選擇[J].廣東醫(yī)學，2011，32（3）：318-320.

[7] Tang P，Jin X L，Uhlman M，et al.Prostate volume as an independent predictor of prostate cancer in men with PSA of 10–50 ng ml-1[J].Asian Journal of Andrology，2013，15（3）：409-412.

[8] Harvey C J，Pilcher J，Richenberg J，et al.Applications of transrec-tal ultrasound in prostate cancer[J].Br J Radiol，2012，85（1）：3-17.

[9] Hori S，Sengupta A，Joannides A，et al.Changing antibi-otic prophylaxis for transrectal ultrasound-guided prostate biop-sies： are we putting our patients at risk？[J].BJU Int，2010，106（9）：1298-1302.

[10] Gupta N P，Ansari M S，Dass S C.Transrectal ultrasound guided biopsy for detecting early prostate cancer：An Indian experience[J].Indian J Cancer，2005，42（3）：151-154.

（收稿日期：2017-03-11）endprint