醫(yī)聯(lián)體模式下腦卒中高危人群篩查和干預的社區(qū)管理及效果評價

張蓬川++++++宋煒++++++王海英++++++何紹奇++++++趙婭南++++++謝秀娟

[摘要] 目的 研究醫(yī)聯(lián)體模式下腦卒中高危人群篩查和干預的社區(qū)管理及效果評價。 方法 2015年1～12月以北京市大興區(qū)德茂社區(qū)和紅星樓社區(qū)作為研究基地，入選200例41～91歲腦卒中高危人員，以社區(qū)為基本單元，采用隨機分組方法將其分為干預組（100例）和對照組（100例）。采用醫(yī)聯(lián)體模式下的三級綜合醫(yī)院對兩個社區(qū)11名醫(yī)生進行標準化腦卒中高危人群篩查和干預試點項目培訓，醫(yī)生參與干預組的隨訪管理。對照組不進行任何干預。主要隨訪指標包括社區(qū)醫(yī)生對腦卒中高危人群篩查和干預項目內(nèi)容的知曉率、篩查陽性率、規(guī)范化治療接受程度；患者的腦卒中危險因素知曉率、服藥率、規(guī)范化藥物使用率、自我日常生活管理能力。 結(jié)果 標準化腦卒中高危人群篩查和干預試點項目培訓后，社區(qū)醫(yī)生腦卒中高危人群篩查和干預項目內(nèi)容的知曉率、篩查陽性率、規(guī)范化治療接受程度均較培訓前增高（均P < 0.05）。干預組有效隨訪患者96例，對照組有效隨訪患者97例，隨訪時間為（18.5±0.5）個月。干預組患者的腦卒中危險因素知曉率、服藥率、規(guī)范化藥物使用率、自我日常生活管理能力均高于對照組（均P < 0.05）。 結(jié)論 通過醫(yī)聯(lián)體模式的三級綜合醫(yī)院指導下腦卒中高危人群篩查和干預的社區(qū)管理模式，提高了社區(qū)醫(yī)生對腦卒中高危人群篩查和干預診治進展及社區(qū)疾病管理控制方案的知曉率及執(zhí)行度，提高了患者對腦卒中高危因素的認知率及疾病自我管理能力，改善了患者服藥率和遵醫(yī)行為，為醫(yī)療衛(wèi)生改革探索出了新經(jīng)驗。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中；篩查；干預；疾病管理；社區(qū)醫(yī)學

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（c）-0180-05

Community management of screening and intervention of high-risk population of stroke under the guidance of medical partnerships system and its effectiveness evaluation

ZHANG Pengchuan SONG Wei WANG Haiying HE Shaoqi ZHAO Ya′nan XIE Xiujuan

Department of Neurosurgery， Daxing Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine， Beijing 100076， China

[Abstract] Objective To study the community management of screening and intervention of high-risk population of stroke under the guidance of medical partnerships and evaluate its effectiveness. Methods From January to December 2015， Demao Community and Hongxing Building Community in Daxing District of Beijing were selected as study bases. 200 cases with high-risk of stroke aged 41-91 were collected， and randomly divided into the intervention group （100 patients） and the control group （100 patients）. 11 doctors from the two communities had been trained for standard of high-risk population of stroke screening and intervention pilot project in a tertiary general hospital that under the medical partnerships system. Patients in the intervention group were given follow-up management， patients in the control group were given no intervention. The main follow-up indicators for community doctors included awareness rate of screening and intervention in high-risk population of stroke， positive rate of screening， acceptance degree of standardized treatment； for patients included awareness rate of risk factors of stroke， medication rate， use rate of standardized drugs， self-daily life management rate. Results After standard training of high-risk population of stroke screening and pilot intervention， the awareness rate of community doctors on screening and intervention in high-risk population， the screening positive rate and the acceptance degree of standardized treatment were raised than before（P < 0.05）. In the intervention group 96 cases had effective follow-up， and in the control group 97 cases had effective follow-up， the follow-up time was （18.5±0.5） months. The awareness rate of stroke risk factors， medication rate， rate of accepting standardized drugs and self-daily life management rate in the intervention group were higher than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion The community management model of screening and intervention in high risk population of stroke under the guidance of a tertiary general hospital that enrolled in medical partnerships system， improves the diagnosis and treatment levels of community doctors which in turn can be beneficial to recognizing and well-management of high-risk population， as well as the awareness rate and execution degree of management control program of community disease. It also improves the awareness rate and self-management level of patients with high risk factors， which contribute to patients′ medication rate and medical compliance， thus provides a new method for medical and health reform.endprint

[Key words] Stroke； Screening； Intervention； Disease management； Community medicine

腦卒中已成為導致人類致殘和死亡的主要疾病，也是引起人類死亡的第二大病因[1-3]。通過對腦卒中危險因素的干預，可明顯減少其發(fā)生率[4-6]。我國腦卒中的發(fā)病率明顯高于印度、日本等亞洲其他國家[7-8]。因此，腦卒中的預防顯得尤其重要。社區(qū)是對腦卒中高危人群進行系統(tǒng)管理的基本單元，腦卒中高危人群大部分時間需要在社區(qū)進行治療和管理，而社區(qū)醫(yī)生對腦卒中高危人群篩查和干預指南的知曉率低，影響腦卒中高危人群在社區(qū)篩查和干預的效果。本研究采用醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）模式下三級綜合醫(yī)院指導社區(qū)醫(yī)生對患者進行管理，觀察其對腦卒中高危人群疾病控制率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 社區(qū)腦卒中高危人群 2015年1～12月以北京市大興區(qū)德茂社區(qū)和紅星樓社區(qū)作為研究區(qū)域，入選200例（每個社區(qū)各100例）41～91歲腦卒中高危人群。納入標準：①高血壓病史（≥140/90 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa），或正在服用降壓藥；②房顫和心瓣膜??；③吸煙；④血脂異?；蛭粗?；⑤糖尿??；⑥很少進行體育運動（體育鍛煉的標準是每周鍛煉≥3次，每次≥30 min，持續(xù)時間超過1年）；⑦肥胖（BMI≥26 kg/m2）；⑧有卒中家族史。有3項及以上危險因素為高危人群，或既往有卒中/短暫性腦缺血發(fā)作病史者[9]。排除標準：①參與其他相關(guān)研究者；②不愿意加入本研究者；③無法進行交流者；④流動人口。入選患者均經(jīng)社區(qū)醫(yī)生初篩，由北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)內(nèi)科和心內(nèi)科醫(yī)生復診及問卷復核?；颊呔炇鹬橥鈺?，并進行頸動脈超聲檢查或超聲心動圖。

1.1.2 社區(qū)醫(yī)生 選擇北京市大興區(qū)德茂社區(qū)和紅星樓社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生共11名。納入標準：符合研究條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。排除標準：不愿意加入本研究的醫(yī)務人員。

1.2 方法

以社區(qū)為基本單元，采用整群隨機分組方法將入選的腦卒中高危人群分為干預組（100例）和對照組（100例）。對干預組患者進行社區(qū)管理干預，包括：由我院神經(jīng)內(nèi)科主治及以上醫(yī)師對11名社區(qū)醫(yī)生進行標準化腦卒中高危人群篩查和干預項目培訓，培訓前后進行問卷考核，考核合格的社區(qū)醫(yī)生進行干預組患者隨訪管理。同期對干預組患者進行腦卒中高危因素自我管理教育，主要采用面對面溝通及講座方式。對照組不進行任何干預。兩組人員均進行基線及隨訪問卷調(diào)查。

對社區(qū)醫(yī)生采用集中培訓、遠程指導（網(wǎng)站、咨詢電話）和臨床指導（教學查房、病例討論）方式。培訓內(nèi)容包括《腦卒中高危人群篩查和干預試點項目技術(shù)方案（試行）》[10]、腦卒中相關(guān)疾病（高血壓、高血脂、糖尿病、房顫和心瓣膜?。?、相關(guān)檢查（心電圖、頸動脈超聲、經(jīng)顱多普勒、超聲心動圖、顱腦CT、MRI、血脂、血纖維蛋白原、血同型半胱氨酸）。

社區(qū)醫(yī)生每月對干預組患者進行電話或面對面隨訪1次，指導腦卒中高危人群自測、限鹽、體重控制、戒煙、體育鍛煉、監(jiān)測血壓、標準藥物使用。責任醫(yī)生每3個月組織1次干預組抽查，調(diào)查社區(qū)醫(yī)生的指導情況。

隨訪內(nèi)容包括社區(qū)醫(yī)生對腦卒中高危人群篩查和干預項目內(nèi)容的知曉率、篩查陽性率、規(guī)范化治療接受程度；患者的腦卒中危險因素知曉率、服藥率、規(guī)范化藥物使用率、自我日常生活管理率。

1.3 觀察指標

對社區(qū)醫(yī)生就《腦卒中高危人群篩查和干預試點項目技術(shù)方案》及《腦卒中篩查與防治指導規(guī)范》進行考核，總分為100分，60分為合格。合格者為知曉。社區(qū)醫(yī)生篩查陽性率：由11名社區(qū)醫(yī)生初篩出腦卒中高危人群（每名醫(yī)生篩選15～20例，共193例，培訓前后篩選患者人數(shù)一致），再由我院神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師以上醫(yī)生復核。社區(qū)醫(yī)生對規(guī)范化治療接受程度：通過問卷調(diào)查社區(qū)醫(yī)生培訓前后對腦卒中高危患者他汀類藥、降糖類藥、降血壓類藥、抗血小板類藥物使用率。

腦卒中高危人員危險因素知曉率：使用自制基線及隨訪問卷進行調(diào)查，曾聽說過腦卒中危險因素并知曉其癥狀者為知曉。腦卒中高危人員服藥率：使用自制基線及隨訪問卷進行調(diào)查，服用他汀類藥、降血糖類藥、降血壓藥、抗血小板類藥中任意一種或多種者為服藥患者。腦卒中高危人員規(guī)范化藥物使用率：通過自制基線及隨訪問卷調(diào)查腦卒中高危人員他汀類藥、降血糖類藥、降血壓藥、抗血小板類藥物規(guī)范使用率。腦卒中高危人員自我管理能力：通過自制基線及隨訪問卷調(diào)查腦卒中高危人員是否限鹽、控制飲食，監(jiān)測血壓、體重和體育鍛煉情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)醫(yī)生培訓前后腦卒中高危因素知曉率、篩查陽性率、規(guī)范化治療接受程度比較

標準化腦卒中高危人群篩查和干預試點項目培訓后，社區(qū)醫(yī)生對腦卒中高危人群篩查和干預項目內(nèi)容的知曉率、篩查陽性率、規(guī)范化治療接受程度均高于培訓前（均P < 0.05）。見表1。

2.2 干預組和對照組患者基線資料比較

隨訪過程中，干預組失訪4例，有效患者96例；對照組失訪3例，有效患者97例。兩組一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者隨訪前后腦卒中高危因素知曉率、服藥率、規(guī)范化藥物使率、自我日常生活管理能力比較

隨訪時間為（18.5±0.5）個月。兩組患者基線腦卒中高危因素知曉率、服藥率、規(guī)范化藥物使率、自我日常生活管理能力差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。干預組末次隨訪知曉率、服藥率、規(guī)范化藥使用率、自我日常生活管理能力均高于同組基線和對照組末次隨訪，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。endprint

3 討論

腦卒中是多種危險因素長期共同作用的結(jié)果，其危險因素分兩種，一種是可干預的，如高血壓、糖尿病、心臟病、吸煙、肥胖、鍛煉等；另一種是不可干預的，如年齡、民族、性別、遺傳等。危險因素能夠單獨存在，也可以共同存在，導致腦卒中的發(fā)病程度不同[11-16]。美國2011年版卒中一級預防指南建議凡是具有卒中危險的個體均應進行風險評估[17]。通過對人群的危險因素篩查和干預進行風險評估，可有效降低腦卒中發(fā)病率，減少患者、家庭和社會的經(jīng)濟負擔[18-19]。經(jīng)過體育鍛煉、合理膳食、控制體質(zhì)量、戒煙能有效降低腦卒中發(fā)病率[20-24]。

國內(nèi)社區(qū)醫(yī)務人員對腦卒中的篩查、干預和規(guī)范化管理缺乏系統(tǒng)全面的掌握。為深入開展社區(qū)腦卒中防治工作，研究醫(yī)聯(lián)體模式三級醫(yī)院指導下腦卒中高危人群篩查和干預的社區(qū)管理模式是很有必要的，對預防和減少腦卒中患病率具有現(xiàn)實的指導意義，為腦卒中預防提供新的措施和思路[25-28] 。通過對社區(qū)醫(yī)務人員及腦卒中高危人群基線問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，培訓前社區(qū)醫(yī)生對腦卒中高危人群篩查和干預項目內(nèi)容的知曉率、篩查陽性率、規(guī)范化治療接受程度均較低，腦卒中高危人群干預前腦卒中高危因素知曉率、服藥率、規(guī)范化藥物使率、自我日常生活管理能力較差。基于現(xiàn)狀，提出了醫(yī)聯(lián)體模式下腦卒中高危人群的社區(qū)管理模式，即在三級醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科等?？漆t(yī)師指導下，提高社區(qū)醫(yī)務人員對腦卒中高危人員篩查、規(guī)范化診治及管理的能力，并對患者進行干預，結(jié)果顯示，通過培訓，社區(qū)醫(yī)生對腦卒中高危人群篩查和干預項目內(nèi)容的知曉率、篩查陽性率、規(guī)范化治療接受程度均高于培訓前，干預后干預組患者知曉率、服藥率、規(guī)范化藥使用率、自我日常生活管理能力均有顯著改善。

目前國內(nèi)腦卒中患者的診治模式為大部分醫(yī)院?？漆t(yī)師直接參與腦卒中患者診治和隨訪。采用醫(yī)聯(lián)體模式下的社區(qū)管理將三級綜合醫(yī)院?？漆t(yī)師作為腦卒中高危人員社區(qū)管理的技術(shù)支持者及社區(qū)醫(yī)生監(jiān)督者，有助于簡化三級綜合醫(yī)院醫(yī)生的工作流程，節(jié)約醫(yī)療成本。對社區(qū)醫(yī)生采用的集中培訓+遠程指導+臨床指導的培訓方式兼具可行性及有效性，并值得推廣，對我國腦卒中高危人員日常生活自我管理具有現(xiàn)實推廣意義。

[參考文獻]

[1] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)康復學組，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室，等.中國腦卒中康復 治療指南（2011完全版）[J].中國康復理論與實踐，2012，18（4）：301-318.

[2] O′Neill D. Global burden of stroke：an underestimate [J]. Lancet，2014，383（9924）：1205.

[3] Feigin VL，F(xiàn)orouzanfar MH，Krishnamurthi R，et al. Global and regional burden of stroke during 1990-2010：findings from the Global Burden of Disease Study 2010 [J]. Lancet，2014，383（9913）：245-255.

[4] Sherzai AZ，Elkind MS. Advances in stroke prevention [J]. Ann N Y Acad Sci，2015，1338（2015）：1-15.

[5] Kirshner HS. Antiplatelet and anticoagulation strategies in the prevention and treatment of ischemic stroke [J]. Curr Pharm Des，2012，18（33）：5261-5272.

[6] Guzik A，Bushnell C. Stroke Epidemiology and Risk Factor Management [J]. Continuum（Minneap Minn），2017，23（1）：15-39.

[7] Wasay M，Khatri IA，Kaul S. Stroke in South Asian countries [J]. Nature Reviews Neurology，2014，10（3）：135-143.

[8] Johnston SC，Mendis S，Mathers CD. Global variation in stroke burden and mortality：estimates from monitoring，surveillance，and modeling [J]. The Lancet Neurology，2009， 8（4）：345-354.

[9] 衛(wèi)生部辦公廳.《腦卒中高危人群篩查和干預試點項目管理辦法（試行）》[S].衛(wèi)辦疾控函（2012）275號.2012.

[10] 衛(wèi)生部辦公廳.《腦卒中高危人群篩查和干預試點項目技術(shù)方案（試行）》[S].衛(wèi)腦防委函[2012]19號.2012.

[11] Prabhakaran S，Chong JY. Risk factor management for stroke prevention [J]. Continuum，2014，20：296-308.

[12] Guzik A，Bushnell C. Stroke Epidemiology and Risk Factor Management [J]. Continuum，2017，23（1）：15-39.

[13] Goldstein LB，Bushnell CD，Adams RJ，et al. Guidelines for the primary prevention of stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association [J]. Stroke，2011，42（2）：517-584.endprint

[14] 彭小英.淺談腦卒中危險因素及一級預防[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2012，29（5）：570.

[15] 張薇，范宇威，高靜，等.腦卒中流行病學調(diào)查相關(guān)文獻復習[J].中國臨床神經(jīng)科學，2014，22（6）：699-703.

[16] 黃爍精，陳華，陳令軍，等.腦卒中發(fā)病的危險因素分析及干預措施研究[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2011，38（17）：3507-3511.

[17] Goldstein LB，Bushnell CD，Adams RJ，et al. Guidelines for the primary prevention of stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association [J]. Stroke，2011，42（2）：517-584.

[18] Sarikaya H，F(xiàn)erro J，Arnold M. Stroke prevention-medical and lifestyle emeasures [J]. Arnold M Eur Neurol，2015， 73（3-4）：150-157.

[19] Lennon O，Galvin R，Smith K，et al. Lifestyle interventions for secondary disease prevention in stroke and transient ischaemic attack：a systematic review [J]. Eur J Prev Cardiol，2014，21（8）：1026-1039.

[20] Lawrence M，Pringle J，Kerr S，et al. Stroke survivors' and family members' perspectives of multimodal lifestyle interventions for secondary prevention of stroke and transient ischemic attack：a qualitative review and meta-aggregation [J]. Disabil Rehabil，2016，38（1）：11-21.

[21] White JH，Bynon BL，Marquez J，et al. Masterstroke：a pilot group stroke prevention program for community dwelling stroke survivors [J]. Disabil Rehabil，2013，35（11）：931-938.

[22] Sakakibara BM，Lear SA，Barr SI，et al. Development of a chronic disease management program for stroke survivors using intervention mapping：the stroke coach [J]. Arch Phys Med Rehabil，2017，98（6）：1195-1202.

[23] Bopp M，F(xiàn)allon E. Community-based interventions to promote increased physical activity：a primer [J]. Appl Health Econ Health Policy，2008，6（4）：173-187.

[24] Morris JH，Macgillivray S，McFarlane S. Interventions to promote long-term participation in physical activity after stroke：a systematic review of the literature [J]. Arch Phys Med Rehabil，2014，95（5）：956-967.

[25] 李秋泉，王曉鳴，李韶江，等.急診腦卒中識別評分量表在社區(qū)腦卒中患者早期識別與轉(zhuǎn)診中的應用價值[J].中國醫(yī)藥科學，2016，6（24）：187-189.DOI：10.3969/j.issn.2095-0616.2016.24.060.

[26] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中國臨床醫(yī)生，2011，39（3）：67-73.

[27] 王洪偉.血脂水平與腦卒中的關(guān)系研究[J].中國醫(yī)藥科學，2016，6（18）：201-203，212.DOI：10.3969/j.issn.2095-0616.2016.18.062.

[28] 劉芹，施燕紅，牛曉蘭，等.社區(qū)腦卒中篩查的意義及規(guī)范化管理效果分析[J].中國初級衛(wèi)生保健，2013，27（5）：16-18.

（收稿日期：2017-07-27 本文編輯：程 銘）endprint