無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合噻托溴銨對AECOPD合并呼吸衰竭患者預(yù)后的影響

孫成愛　陳開祥　周新華

【摘要】 目的：探討無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合噻托溴銨對慢性阻塞性肺病急性發(fā)作（AECOPD）合并呼吸衰竭患者預(yù)后的影響。方法：將80例AECOPD合并呼吸衰竭患者，隨機(jī)分成對照組和觀察組，各40例。對照組行呼吸內(nèi)科常規(guī)治療+無創(chuàng)正壓通氣治療，觀察組行呼吸內(nèi)科常規(guī)治療+無創(chuàng)正壓通氣治療+噻托溴銨治療。比較兩組患者的有效率、插管率、病死率、住院時長、住院費(fèi)用，以及治療前和治療72 h后呼吸困難量表評分（mMRC）和動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)。結(jié)果：觀察組治療有效率、插管率、病死率、住院時長、住院費(fèi)用均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療72 h后mMRC評分和動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)：pH值、動脈血氧分壓值（PaO2）及二氧化碳分壓值（PaCO2）均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合噻托溴銨可顯著改善AECOPD合并呼吸衰竭患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)，并減少插管率、病死率、住院時長及住院費(fèi)用，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺病； 呼吸衰竭； 無創(chuàng)正壓通氣； 噻托溴銨

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.27.008 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）27-0016-03

Prognostic Value of Noninvasive Positive Pressure Ventilation Combined with Tiotropium Bromide in Patients with AECOPD Complicated with Respiratory Failure/SUN Cheng-ai，CHEN Kai-xiang， ZHOU Xin-hua.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（27）：16-18

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of noninvasive positive pressure ventilation combined with Tiotropium Bromide on the prognosis of patients with chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation（AECOPD） complicated with respiratory failure.Method：80 cases of AECOPD patients with respiratory failure were randomly divided into control group and observation group，each of 40 cases.40 cases of the control group received routine respiratory therapy plus noninvasive positive pressure ventilation.Noninvasive positive pressure ventilation therapy plus Tiotropium Bromide was in the treatment of the observation group on the basis of routine therapy.The effective rate，intubation rate，fatality rate，length of stay，hospitalization expenses，and dyspnea score scale（mMRC） and arterial blood gas analysis index before and after treatment of 72 h were compared between the two groups.Result：The effective rate，intubation rate，mortality，length of stay，cost of hospitalization of the observation group were significantly better than the those of the control group（P<0.05）；the observation group after the treatment of 72 h mMRC score and arterial blood gas analysis index：pH，arterial oxygen partial pressure（PaO2） and carbon dioxide partial pressure（PaCO2） were also better than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：Noninvasive positive pressure ventilation combined with Tiotropium Bromide can significantly improve the blood gas analysis index of AECOPD patients with respiratory failure，and reduce the intubation rate，mortality，length of stay and hospitalization expenses，and improve prognosis.

【Key words】 Chronic obstructive pulmonary disease（COPD）； Respiratory failure； Noninvasive positive pressure ventilation； Tiotropium Bromideendprint

First-authors address：Lianyungang Second Peoples Hospital，Lianyungang 222006，China

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以氣流受限為特征的慢性氣道炎性疾病，是嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。據(jù)預(yù)測，至2020年，COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位，全球死亡原因的第3位[1]。慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPD）是慢性阻塞性肺病因急性呼吸道感染等因素使肺氣流受限加重，導(dǎo)致機(jī)體缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭，是COPD患者主要死亡原因[2]。本文對AECOPD患者在內(nèi)科常規(guī)治療、無創(chuàng)正壓通氣治療基礎(chǔ)上加用噻托溴銨，觀察其療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013年1月-2016年3月筆者所在醫(yī)院收治的80例AECOPD合并呼吸衰竭患者作為研究對象，均符合文獻(xiàn)[1]《慢性阻塞性肺病診治指南（2013修訂版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)中無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證，且無禁忌證。將其分成兩組，各40例。對照組男27例，女13例，年齡49～87歲，平均（68.23±4.64）歲；觀察組男26例，女性14例，年齡48～79歲，平均（69.11±4.59）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。因研究對象病情危重，未進(jìn)行肺功能檢查。

1.2 方法

兩組入院后均給予抗炎、止咳、解痙、祛痰及無創(chuàng)正壓通氣等治療，筆者所在醫(yī)院本次正壓通氣應(yīng)用的儀器為美國雷鳥牌呼吸機(jī)。常選擇NPPV-SIMV模式，使用合適的口鼻面罩進(jìn)行加壓給氧處理，行以適當(dāng)?shù)暮粑o助及常規(guī)性的PSV（CPAP），參數(shù)設(shè)置：初期吸氣壓力6～10 cm H2O、呼氣末壓力（PEEP）3～5 cm H2O，逐漸提升吸氣壓力到15～20 cm H2O，呼氣末壓力6～10 cm H2O。吸入氧濃度（FiO2）在24%～45%，控制每次治療時間在2～3 h，每天進(jìn)行3次治療，每天上機(jī)時間8～19 h。適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，維持患者血氧飽和度90%以上。觀察組給予噻托溴銨干粉吸入劑（江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，18 μg/粒），每日1吸，每次吸入18 μg。于治療開始前及治療72 h后觀察各項(xiàng)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

對比兩組患者的臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)，其中有效：患者氣喘、胸悶、慢性咳嗽等臨床癥狀好轉(zhuǎn)，PaO2、PaCO2及pH值改善；無效：患者的呼吸困難、胸悶、慢性咳嗽等臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，PaO2、PaCO2及pH值無改變或加重。比較插管率、病死率、住院時長及住院費(fèi)用。其中以pH值<7.25、嚴(yán)重意識障礙、嚴(yán)重呼吸困難（呼吸頻率>40次/min）、呼吸停止為氣管插管的標(biāo)準(zhǔn)[3]。mMRC評分即改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷對呼吸困難嚴(yán)重程度進(jìn)行評估[1]，具體如下：0級，只有在劇烈活動時感到呼吸困難；1級，在平地快步行走或步行爬小山坡時出現(xiàn)氣喘；2級，由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息；3級，在平地行走約100 m或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣；4級，因?yàn)閲?yán)重呼吸困難而不能離開家、或者在穿脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難。比較血?dú)夥治鲋笜?biāo)：PaO2、PaCO2及pH值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0對涉及到的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組和觀察組治療效果比較

經(jīng)過不同的治療干預(yù)，觀察組治療效果明顯優(yōu)于對照組，插管率、病死率、住院時長、住院費(fèi)用也均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

2.2 對照組和觀察組患者血?dú)夥治黾癿MRC評分比較

經(jīng)過不同的治療干預(yù)，觀察組血?dú)夥治鲋笜?biāo)：PaO2、PaCO2、pH值及mMRC評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

3 討論

在臨床中，慢阻肺是一種發(fā)生在人體呼吸系統(tǒng)當(dāng)中的嚴(yán)重疾病，它的發(fā)病率極高，而且致死率也比較高，反復(fù)的急性發(fā)作也給患者身心健康及日常生活帶來了極大的不良影響[4]。慢阻肺急性發(fā)作期指在短期內(nèi)，患者炎性癥狀發(fā)生急性加重，咳嗽、咳痰、氣喘加重，痰量增多，甚至出現(xiàn)膿性痰，可伴有發(fā)熱，甚至出現(xiàn)意識障礙，每次加重給患者帶來的都是更嚴(yán)重的病理損傷。急性發(fā)作時會加重和誘發(fā)呼吸衰竭，繼發(fā)肺性腦病、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，甚至出現(xiàn)腎臟、心臟功能損害，嚴(yán)重者出現(xiàn)多臟器衰竭，發(fā)生臨床死亡。在急性發(fā)作時患者呼吸急促易出現(xiàn)氣道阻力增大、分泌物增多，導(dǎo)致呼吸肌疲勞，從而又加重呼衰，形成遞增式的惡性循環(huán)。而NPPV無創(chuàng)正壓通氣，通過呼吸輔助支持，可有效促進(jìn)體內(nèi)CO2的排除，糾正高碳酸血癥及低氧血癥，減慢呼吸頻率，緩解AECOPD的呼吸肌疲勞，明顯改善患者臨床癥狀，已被大量臨床試驗(yàn)證實(shí)效果確切。同時有效避免有創(chuàng)通氣給患者帶來的創(chuàng)傷，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生，避免脫機(jī)困難等。對慢阻肺的患者急性加重期并發(fā)急性呼吸衰竭時，應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣能夠獲得比較理想的治療效果。這一成果也在劉旭華[5]及王波等[6]的著作當(dāng)中得以證實(shí)，說明比較可靠，并且已被慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）推薦應(yīng)用。

噻托溴銨是一種新型長效吸入型抗膽堿能藥物，有研究顯示，噻托溴銨每天1次吸入后，對氣道的作用時間可達(dá)24 h[7]。膽堿能的受體為毒蕈堿受體（muscarine receptor），在人體內(nèi)主要有M1、M2及M3 3種亞型，其中M1受體主要分布于副交感神經(jīng)節(jié)，能介導(dǎo)乙酰膽堿的傳遞，M3受體主要分布在氣道平滑肌細(xì)胞上，可能還分布在黏膜下腺體細(xì)胞上，能介導(dǎo)乙酰膽堿的作用，故M1、M3能促進(jìn)氣道平滑肌收縮和黏液腺分泌，M2分布在膽堿能神經(jīng)末梢，能反饋性地抑制乙酰膽堿的釋放，故能部分抵消M1、M3的作用[8]。噻托溴銨在體內(nèi)能選擇性作用于膽堿能M1、M3受體，從具有擴(kuò)張支氣管平滑肌、緩解支氣管痙攣、減少氣道分泌物等作用[9]；可以抑制機(jī)體中性粒細(xì)胞趨化，減弱炎性反應(yīng)[10]；還有抑制氣道重塑的作用[11]；長期使用可增加深吸氣量，減低呼氣末肺容積，進(jìn)而改善呼吸困難，提高運(yùn)動耐力和生命質(zhì)量。國外有研究證實(shí)，噻托溴銨能顯著減少COPD急性加重次數(shù)[12-13]。上述表明噻托溴銨治療AECOPD療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。endprint

本次針對無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合噻托溴銨對AECOPD合并呼吸衰竭患者的治療效果展開分析，經(jīng)過不同的治療干預(yù)方式，觀察組的治療效果明顯優(yōu)于對照組，插管率、病死率、住院時長、住院費(fèi)用均優(yōu)于對照組（P<0.05），并且mMRC評分、PaO2、PaCO2及pH值也優(yōu)于對照組（P<0.05）。該結(jié)果說明，無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合噻托溴銨治療AECOPD合并呼吸衰竭時，能取得更好的臨床效果，這一結(jié)果曾在李夢秋[14]的著作當(dāng)中得以證實(shí)，說明臨床應(yīng)用可行性極高，值得推廣應(yīng)用。從整體上來看，慢阻肺處于急性加重期間，患者接受無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合噻托溴銨治療，能夠獲得非常理想的治療效果，緩解患者癥狀，給臨床救治贏得時間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低死亡率，并能提高患者日常生活質(zhì)量，值得進(jìn)行更加廣泛的推廣和使用。

無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合噻托溴銨可顯著改善AECOPD合并呼吸衰竭患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)，有效緩解患者呼吸困難，減少患者插管率、死亡率、住院時長及住院費(fèi)用，改善預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-05-24）endprint