6%羥乙基淀粉（130/0.4）對(duì)重度子癇前期患者圍術(shù)期腎功能的影響

趙新民　宋正亮　方芳　岳書玉

【摘要】 目的：觀察使用羥乙基淀粉（130/0.4）對(duì)重度子癇前期患者圍術(shù)期對(duì)腎功能的影響。方法：選取40例腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)、重度子癇前期患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為羥乙基淀粉組和乳酸林格氏液組，每組20例。比較兩組患者術(shù)中液體輸注總量及血壓、心率和呼吸的變化。比較兩組新生兒1 min和5 min Apgar評(píng)分。比較T0、T1、T2的Scr和β2-MG濃度，NAG、Uosm，以及24 h出血量和尿量。結(jié)果：羥乙基淀粉組的液體輸注總量明顯少于乳酸林格氏液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組新生兒1 min和5 min Apgar評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。羥乙基淀粉組手術(shù)前后患者血壓、心率和呼吸的變化明顯小于乳酸林格氏液組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組T0、T1和T2的Scr及β2-MG濃度、NAG比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組24 h出血量和尿量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：羥乙基淀粉（130/0.4）和乳酸林格氏液均可用于重度子癇前期患者，羥乙基淀粉（130/0.4）在糾正低血容量、穩(wěn)定血流動(dòng)力方面更好；羥乙基淀粉（130/0.4）和乳酸林格氏液對(duì)重度子癇前期患者腎功能可能均無影響。

【關(guān)鍵詞】 重度子癇前期； 羥乙基淀粉（130/0.4）； 剖宮產(chǎn)術(shù)； 腎功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.20.012 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）20-0029-03

6% Hydroxyethyl Starch（130/0.4） on the Impact of Severe Preeclampsia Patients in Perioperative Renal Function/ZHAO Xin-min，SONG Zheng-liang，F(xiàn)ANG Fang，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（20）：29-31

【Abstract】 Objective：To observe the use of hydroxyethyl starch（130/0.4） in severe preeclampsia patients during the perioperative period of renal function.Method：40 patients with severe preeclampsia of lumbar epidural anesthesia for cesarean section were selected as the research object，and they were randomly divided into Hydroxyethyl Starch group and Lactated Ringers Injection group，20 cases in each group.The total liquid intake，the change of blood pressure，heart rate and respiration of the two groups were compared during the operation；compared the Apgar scores at the 1 minute and 5 minutes.The concentration of Scr，β2-MG，NAG，Uosm and 24 hours amount of bleeding and urine volume of T0，T1，T2 were compared.Result：The liquid amount of hydroxyethyl starch group was significantly less than that of lactated Ringer's injection group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There were no significant differences（P>0.05） of the Apgar score in 1 and 5 minutes between the two groups in.Before and after the operation，the maternal blood pressure，heart rate and respiration changes in the hydroxyethyl starch group were significantly less than those of lactated Ringers injection group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Compared with Scr，β2-MG concentration，NAG at the time of T0，T1 and T2 between the two groups，there were no significant differences（P>0.05）；compared with the 24 hours amount of bleeding and urine volume between the two groups，the differences had no statistic significant（P>0.05）.Conclusion：Hydroxyethyl Starch（130/0.4） and Lactated Ringers Injection can be used for severe preeclampsia，and Hydroxyethyl Starch（130/0.4） can be used in the correction of low blood volume，stable hemodynamics better；Hydroxyethyl Starch（130/0.4） and Lactated Ringers Injection may have no effects on early renal function of preeclampsia patients.endprint

【Key words】 Severe preeclampsia； Hydroxyethyl starch（130/0.4）； Cesarean section； Renal function

First-authors address：Yancheng Maternity and Child Health Care Hospital，Yancheng 224002，China

從20世紀(jì)70年代起，以羥乙基淀粉作為容量替代和血液稀釋的血漿代用品開始在臨床上大量使用。早期，由于分子量和取代級(jí)較高，容易在血漿和組織中蓄積，引起腎功能和凝血功能損害，使其在臨床上的使用受到一定限制。重度子癇前期剖宮產(chǎn)手術(shù)患者在椎管內(nèi)麻醉后，麻醉平面以下的交感神經(jīng)被阻滯，血管擴(kuò)張引起血容量的相對(duì)不足，通過糾正體位不能維持原有血壓，需進(jìn)一步進(jìn)行擴(kuò)容治療，由于羥乙基淀粉（130/0.4）在擴(kuò)容方面的優(yōu)勢(shì)，筆者設(shè)計(jì)兩組對(duì)照研究，旨在研究其在重度子癇前期患者圍術(shù)期對(duì)腎功能的影響，供臨床參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本試驗(yàn)經(jīng)鹽城市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，患者簽訂知情同意書。選擇在筆者所在醫(yī)院2016年1-11月剖宮產(chǎn)的患者，選取孕37～40周、年齡20～35歲、重度子癇前期患者40例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為羥乙基淀粉組和乳酸林格氏液組，每組20例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

患者在開放靜脈通路和右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺成功后，接監(jiān)護(hù)儀（Philips MP20型），羥乙基淀粉組于30 min內(nèi)使用預(yù)先備好的羥乙基淀粉（天晴寧，南京正大天晴生產(chǎn)，批次：20150406），劑量為6 ml/kg，乳酸林格氏液組則使用乳酸林格氏液（湖南金健藥業(yè)生產(chǎn)，批次：15091220），劑量為10 ml/kg，術(shù)中維持都使用乳酸林格氏液，左側(cè)臥位下用18G硬膜外針行L3～4硬膜外穿刺（怡新腰硬聯(lián)合包，上海），成功后用腰麻針進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液外流后，向蛛網(wǎng)膜下隙（針斜面向頭側(cè)）在30 s內(nèi)注入0.6%布比卡因9 mg，然后使患者保持平臥位。同時(shí)鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，維持患者SpO2≥99%。當(dāng)血壓低于基礎(chǔ)血壓的30%時(shí)，靜脈推注去氧腎上腺素，直至患者血壓恢復(fù)理想水平，當(dāng)心率低于60次/min，靜注阿托品0.5 mg。記錄此期間的相關(guān)數(shù)據(jù)及新生兒1 min和5 min Apgar評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組的液體使用總量、麻醉開始至胎兒娩出時(shí)間、患者血壓、心率和呼吸的變化，以及患者惡心、嘔吐的情況。記錄術(shù)前（T0）、術(shù)畢（T1）、術(shù)后24 h（T2）各時(shí)間點(diǎn)的血肌酐（Scr）及血清β2微球蛋白（β2-MG）濃度（采用262廠生產(chǎn)的2008自動(dòng)γ免疫計(jì)數(shù)器），以及N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖酐酶（NAG）及尿滲透壓（Uosm）；收集24 h出血量和尿量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較使用配對(duì)的t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較使用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者最高阻滯平面、麻醉開始至胎兒娩出時(shí)間比較

兩組患者術(shù)前收縮壓、舒張壓、術(shù)中麻醉平面及麻醉開始至胎兒娩出時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

羥乙基淀粉組術(shù)中輸注液體總量明顯少于乳酸林格氏液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組的24 h出血量和尿量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），羥乙基淀粉組手術(shù)前后患者血壓、心率和呼吸的變化明顯小于乳酸林格氏液組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），羥乙基淀粉組惡心或嘔吐例數(shù)明顯少于乳酸林格式液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組新生兒1 min和

5 min Apgar評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.3 兩組Cr、β2-MG、NAG和Uosm比較

組內(nèi)T0、T1和T2各時(shí)間點(diǎn)的Scr及β2-MG濃度、NAG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組不同時(shí)間點(diǎn)Scr、β2-MG、NAG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組不同時(shí)間點(diǎn)的Uosm比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)Uosm兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

3 討論

妊娠期高血壓的基本病理改變是全身小動(dòng)脈痙攣，當(dāng)患者麻醉以后，麻醉平面以下的交感神經(jīng)被阻滯，血管擴(kuò)張，引起血容量相對(duì)不足，此時(shí)需要擴(kuò)容，而擴(kuò)容效果、持續(xù)時(shí)間和消除半衰期是評(píng)定血漿代用品的重要指標(biāo)[1]。羥乙基淀粉（130/0.4）容量效應(yīng)100%，對(duì)剖宮產(chǎn)患者腰麻后防止容量不足引起的低血壓有明顯優(yōu)勢(shì)[2]。羥乙基淀粉在體內(nèi)停留的時(shí)間主要是由分子量、取代級(jí)、C2/C6比值、濃度、初始劑量和總劑量所決定的，并與上述大部分指標(biāo)成正相關(guān)[3]。羥乙基淀粉（130/0.4）因分子量和取代級(jí)的改造使得其在臨床上可以廣泛地應(yīng)用；羥乙基淀粉（130/0.4）能夠快速、持續(xù)、可靠地糾正低血容量、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，保證體循環(huán)和微循環(huán)的灌注，防止炎癥介質(zhì)過多釋放，維持器官系統(tǒng)氧供和功能正常，尤其是在大量失血的手術(shù)和等容血液稀釋時(shí)同樣可以發(fā)揮滿意的容量替代效力，適合在腹部大手術(shù)中作為等容血液稀釋的血漿容量替代品[4]。羥乙基淀粉能穩(wěn)定血容量不足時(shí)的組織供氧，對(duì)機(jī)體腎功能無影響[5]。本次研究顯示羥乙基淀粉（130/0.4）對(duì)穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)有著明顯的優(yōu)勢(shì)。

羥乙基淀粉并無直接的腎毒性，而是由于高分子量、高取代級(jí)引起的高膠體滲透壓性急性腎衰竭[6-7]。這在使用高濃度的右旋糖酐類、聚明膠及20%清蛋白時(shí)也可發(fā)生此類非特異性改變[8]。高濃度的膠體溶液使腎小球內(nèi)血漿膠體滲透壓大于腎小球靜水壓，從而導(dǎo)致腎小球?yàn)V過作用停止，進(jìn)而導(dǎo)致腎衰竭[9-10]。本次研究測(cè)定的腎功能指標(biāo)并未提示手術(shù)后對(duì)腎功能有進(jìn)一步損害。endprint

綜上所述，羥乙基淀粉（130/0.4）在糾正低血容量、穩(wěn)定血流動(dòng)力更佳；羥乙基淀粉（130/0.4）和乳酸林格氏液對(duì)重度子癇前期患者腎功能可能都無明顯影響。但本次試驗(yàn)樣本量較小，更多的安全性使用證據(jù)還需大樣本、多中心的研究數(shù)據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1] Marciniak A，Wujtewicz M，Owczuk R.The impact of colloid infusion prior to spinal anaesthesia for caesarean section on the condition of a newborn-a comparison of balanced and unbalanced hydroxyethyl starch 130/0.4[J].Anaesthesiol Intensive Ther，2013，45（1）：14-19.

[2] Mercier F J，Diemunsch P，Ducloy-Bouthors A S，et al.6% Hydroxyethyl starch（130/0.4） vs Ringers lactate preloading before spinal anaesthesia for Caesarean delivery：the randomized，double-blind，multicentre CAESAR trial[J].Br J Anaesth，2014，113（3）：459-467.

[3] Silva P L，Güldner A，Uhlig C，et al.Effects of intravascular volume replacement on lung and kidney function and damage in nonseptic experimental lung injury[J].Anesthesiology，2013，118（2）：395-408.

[4] Perner A，Haase N，Guttormsen A B，et al.Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringers acetate in severe sepsis[J].N Engl J Med，2012，367（2）：124-134.

[5] Helmy A，Mukhtar A，Ahmed A，et al.The intraoperative therapeutic equivalence of balanced vs saline-based 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 and their influence on perioperative acid-base status and renal functions[J].J Clin Anesth，2016，28（32）：267-273.

[6] Zhang J C，Ren H S，Jiang J J，et al.The effects of joint administration of 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 and high-volume hemofiltration on patients with acute lung injury and acute kidney injury[J].Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2011，23（12）：755-758.

[7] Hokema F，Ziganshyna S，Bartels M，et al.Is perioperative low molecular weight hydroxyethyl starch infusion a risk factor for delayed graft function in renal transplant recipients？[J].Nephrol Dial Transplant，2011，26（10）：3373-3378.

[8]王玲，任洪智，皮雪融，等.6%中分子量羥乙基淀粉對(duì)老年病人腎功能的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2003，23（1）：16-19.

[9]王東偉，左會(huì)明，曾凡榮，等.羥乙基淀粉超容血液稀釋對(duì)腎功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（2）：119-121.

[10]周紫瓊，王佳慧，李智泉.萬汶在重度子癇前期圍術(shù)期擴(kuò)容治療中的應(yīng)用[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2010，33（2）：10-11.

（收稿日期：2017-03-22）endprint