不分離離斷膽囊動脈主干的腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性結(jié)石性膽囊炎治療中的應用

李正臣+劉養(yǎng)歲+張昕輝

[摘要]目的 探討不分離離斷膽囊動脈主干的腹腔鏡膽囊切除術(shù)用于治療急性結(jié)石性膽囊炎的安全性及臨床效果。方法 選取2015年10月～2017年3月在我院因急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的84例患者的臨床資料，包括年齡、性別、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察組42例患者實施了不分離離斷膽囊動脈主干的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，對照組42例患者行常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。結(jié)果 兩組患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。兩組患者在年齡、性別、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組術(shù)中出血量較對照組明顯減少（t=4.75，P<0.05），觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯少于對照組（t=7.26，P<0.05）。結(jié)論 不分離離斷膽囊動脈主干的腹腔鏡膽囊切除術(shù)用于治療急性結(jié)石性膽囊炎可有效減少術(shù)中、術(shù)后出血及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]急性膽囊炎；膽囊動脈主干；腹腔鏡；膽囊切除

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）10（a）-0018-03

[Abstract]Objective To investigate the safety and clinical efficacy of laparoscopic cholecystectomy using the technique of non-separation and non-disconnection of the trunk of the cystic artery in the treatment of acute calculous cholecystitis.Methods From October 2015 to March 2017，the clinical data of 84 patients undergone laparoscopic cholecystectomy due to acute calculous cholecystitis in our hospital were retrospectively analyzed.The age，sex，operation time，intraoperative amount of bleeding，hospital stay after surgery，and occurrence of postoperative complications were extracted.In observation group （n=42），laparoscopic cholecystectomy using the technique of non-separation and non-disconnection of the trunk of the cystic artery was adopted，while in the control group（n=42），regular laparoscopic cholecystectomy was used.Results Patients in the two groups were all successfully finished the operation without transfering to laparotomy.There was no significant difference in age，sex，operation time，or hospital stay after surgery between the two groups （P>0.05）.The bleeding during surgery in the observation group was less compared with that in the control group （t=4.75，P<0.05）.The total incidence of postoperative complications was significantly lower in the observation group in comparison with that in the control group （t=7.26，P<0.05）.Conclusion Application of laparoscopic cholecystectomy using the technique of non-separation and non-disconnection of the trunk of the cystic artery to treat acute calculous cholecystitis can effectively reduce the occurrence of bleeding during and after surgery as well as postoperative complications，which is worthy of promotion in clinic.

[Key words]Acute cholecystitis；Trunk of cystic artery；Laparoscope；Cholecystectomy

膽囊結(jié)石是臨床上肝膽外科的常見病及多發(fā)病，而治療膽囊結(jié)石的方法為膽囊切除術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）以其創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，已成為膽囊切除的金標準[1]。LC術(shù)中關(guān)鍵且難度最大的一步就是對膽囊三角區(qū)的處理，尤其是對膽囊動脈的處理，目前臨床上常規(guī)對膽囊動脈主干進行分離、結(jié)扎、離斷。結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作時膽囊三角水腫導致局部解剖結(jié)構(gòu)不清，如盲目分離膽囊動脈，有可能損傷膽囊動脈及膽管，造成出血及膽漏等嚴重并發(fā)癥，同時術(shù)后水腫消退后，可能會出現(xiàn)生物夾松動甚至脫落導致術(shù)后大出血。近年來，腹腔鏡設(shè)備的升級以及臨床醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的成熟，同時傳統(tǒng)觀念有所改變，國內(nèi)外學者[2-3]報道了不分離離斷膽囊動脈主干的LC，臨床療效安全可靠。本文比較不分離離斷膽囊動脈主干的LC和常規(guī)LC治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床效果，探討其安全性及臨床效果，現(xiàn)報道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年10月～2017年3月我院因急性結(jié)石性膽囊炎行LC的84例患者為研究對象，42例實施了不分離離斷膽囊動脈主干的LC為觀察組，另外42例為同期收治的行常規(guī)LC的患者為對照組。觀察組男性19例，女性23例；年齡22～78歲，平均（50.2±11.4）歲。對照組男性17例，女性25例；年齡19～80歲，平均（48.7±14.3）歲。所有患者術(shù)前均伴有不同程度右上腹痛，彩色多普勒超聲提示膽囊結(jié)石，術(shù)后病理確診為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎。入組標準：術(shù)前不同程度右上腹痛，彩色多普勒超聲提示膽囊結(jié)石，術(shù)中觀察及術(shù)后病理證實為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，發(fā)病時間不超過72 h且術(shù)前無發(fā)熱，患者知情同意。排除標準：①肝硬化門靜脈高壓癥；②腹部手術(shù)史；③伴有出血性疾病及凝血功能障礙；④膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石、術(shù)后證實為膽囊惡性腫瘤；⑤術(shù)中膽囊三角水腫嚴重無法辨清膽囊管和膽總管。

1.2手術(shù)方法

對照組實施常規(guī)3孔法LC，即解剖膽囊三角，分別離斷膽囊動脈主干及膽囊管后順序切除膽囊。觀察組采用不分離離斷膽囊動脈主干的LC。具體步驟如下：完善術(shù)前準備包括血常規(guī)、凝血功能、生化全套、心電圖、胸片等檢查，排除手術(shù)禁忌；術(shù)前常規(guī)留置胃管及尿管；氣管內(nèi)插管靜脈復合全麻；臍上穿刺置管造氣腹，CO2氣腹壓12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹腔鏡下3孔法實施分離操作。顯露膽囊三角，用電鉤從膽囊頸部至膽囊管和膽總管匯合處切開漿膜，鈍性分離解剖出膽囊管，再次辨認膽囊管、膽總管后距膽總管0.5 cm處生物夾夾閉膽囊管兩道，于近膽囊側(cè)鈦夾夾閉膽囊管一道，后于生物夾與鈦夾間離斷膽囊管，翻起膽囊頸部并配合左右擺動緊貼膽囊壁肌層分離膽囊，對于膽囊動脈的深、淺支分支用電鉤或鉗夾凝閉后離斷，直至完全切除膽囊。

1.3觀察指標

統(tǒng)計兩組患者性別、年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（包括出血、膽漏、切口感染等）。手術(shù)時間指切開腹壁皮膚至完全關(guān)閉腹壁的時間。術(shù)中出血量通過術(shù)中負壓吸引瓶直接計算和抹血紗布沾血量計算。術(shù)后住院時間指從手術(shù)當天至出院的時間。術(shù)后并發(fā)癥指患者術(shù)后2周內(nèi)可能出現(xiàn)的出血、膽漏、切口感染等。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生大出血及肝膽總管損傷而中轉(zhuǎn)開腹。

2.2兩組患者一般資料的比較

兩組患者在性別、年齡、平均發(fā)病時間等方面比較差異均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性（表1）。

2.3兩組患者手術(shù)相關(guān)情況的比較

兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)后住院時間等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組術(shù)中出血量明顯少于對照組（P<0.05）（表2）。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后出血、膽漏及傷口感染的發(fā)生例數(shù)均少于對照組，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

膽囊結(jié)石作為臨床上肝膽外科的常見病及多發(fā)病之一[4]，嚴重影響患者健康。膽囊結(jié)石通常伴有慢性膽囊炎，目前臨床公認LC為治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的金指標[1]。LC術(shù)中最關(guān)鍵且難度最大的一步就是對膽囊三角區(qū)的處理，尤其是對膽囊動脈的處理，目前臨床上常規(guī)對膽囊動脈主干進行分離、結(jié)扎、離斷[5-7]。宗明等[8]對LC術(shù)中血管損傷的原因分析發(fā)現(xiàn)，膽囊動脈出血最為常見，占一半以上，是LC致命的技術(shù)性并發(fā)癥之一。而結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作時，膽囊三角水腫常常導致局部解剖結(jié)構(gòu)不清，一定程度上增加了手術(shù)難度。若術(shù)中刻意分離膽囊動脈主干，可能損傷膽囊動脈及膽管導致術(shù)中出血及膽漏等嚴重并發(fā)癥，同時隨著術(shù)后膽囊三角區(qū)水腫的消退、膽囊動脈回縮，可能出現(xiàn)生物夾松動或脫落導致術(shù)后大出血。臨床上對急性膽囊炎的治療及腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)的時機仍然存在爭議[9-11]。隨著腹腔鏡設(shè)備的升級及腔鏡外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)的成熟，同時豐富的臨床經(jīng)驗使得臨床醫(yī)生的觀念有所改變，有學者[3，12]提出不分離離斷膽囊動脈主干技術(shù)并應用于LC，取得了滿意的效果。我們認為這為臨床上治療急性結(jié)石性膽囊炎提供了一種新的思路。

考慮到手術(shù)安全，應該注意以下幾點：①病例選擇方面，以發(fā)病72 h為標準，急性結(jié)石性膽囊炎早期膽囊三角及膽囊窩區(qū)炎癥較輕[13]，局部組織間隙疏松易于分離，發(fā)病72 h后局部炎癥水腫加重，粘連加重，層次不清，手術(shù)難度增大，極易損傷膽囊壁、膽囊動脈、變異的肝右動脈等重要結(jié)構(gòu)致嚴重并發(fā)癥[14]。②實際操作過程中，應緊貼膽囊壁肌層，避免損傷膽囊動脈主干致大出血，同時電鉤分離過程中，應保證每次分離都能透過組織看清電鉤，避免一次離斷或電凝過多組織[15]。③術(shù)中膽囊動脈淺、深分支的處理上，以電鉤、超聲刀凝閉為主，對于個別較粗的分支仍需應用生物夾夾閉離斷，徹底止血，防止術(shù)中及術(shù)后出血。

本研究結(jié)果提示，觀察組和對照組平均手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。這提示雖然觀察組術(shù)中處理膽囊床過程中分離膽囊動脈淺、深支增加了手術(shù)難度及操作時間，但總體來說并不增加總的手術(shù)時間。觀察組與對照組相比，術(shù)中平均出血量明顯減少。其可能原因為觀察組術(shù)中緊貼膽囊壁肌層進行分離，避免了對充血水腫的膽囊三角區(qū)的處理，同時避免了手術(shù)操作過程中可能對膽囊動脈主干以及變異的肝右動脈損傷而造成的出血。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥為出血、膽漏及刀口感染，本研究觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯少于對照組。其原因可能為觀察組術(shù)中緊貼膽囊壁肌層分離，對膽囊動脈淺、深分支進行分離離斷，其分支較細，且術(shù)中電鉤、超聲刀等對膽囊動脈分支有效凝閉，同時避免術(shù)后膽囊動脈回縮導致的術(shù)后血管斷端可能出現(xiàn)的出血。觀察組術(shù)中操作遠離膽囊三角區(qū)，避免了術(shù)中可能對膽囊動脈、膽總管以及變異的右肝管造成損傷，同時避免術(shù)中出對出血部位進行止血時可能造成的膽管損傷。不分離離斷膽囊動脈主干技術(shù)應用于急性結(jié)石性膽囊炎患者，在不增加手術(shù)時間的同時減少了術(shù)中、術(shù)后出血及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)效果安全可靠。endprint

綜上所述，不分離離斷膽囊動脈主干的LC用于治療急性結(jié)石性膽囊炎患者臨床效果滿意，相對于常規(guī)LC具有不可比擬的優(yōu)勢，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-08-14 本文編輯：崔建中）endprint