運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)的研究進(jìn)展

康美華 王 成

·綜述·

運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)的研究進(jìn)展

康美華1,2王 成1

近年來(lái)，心臟自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)的病理生理學(xué)及臨床特點(diǎn)研究越來(lái)越受到重視，運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)(heart rate recovery，HRR)是評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)活動(dòng)的常用指標(biāo)[1]。HRR異常一直被視為預(yù)測(cè)心血管疾病及其主要心血管事件發(fā)生的有效獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。HRR依靠各因素的相互作用調(diào)節(jié)，如運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)和身體健康狀況等[1]。

1 定義

HRR指數(shù)顯示運(yùn)動(dòng)停止后心率下降的速度， Framingham心臟病研究中心將HRR定義為平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)束后患者立即平臥，運(yùn)動(dòng)終止后1、2、3、4、5和7 min時(shí)心率與運(yùn)動(dòng)中心率峰值的差值(△HRT，T表示運(yùn)動(dòng)終止后時(shí)間)，即為運(yùn)動(dòng)后各時(shí)段的HRR值[3]。HRR異常因試驗(yàn)方法、研究對(duì)象不同，其采用的判斷標(biāo)準(zhǔn)也相異。Nishime等[4]在2000年通過(guò)對(duì)9 454例30歲以上(平均年齡53歲)的無(wú)心力衰竭或心瓣膜疾病史的、未安裝起搏器患者的研究，評(píng)估HRR異常與踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)心電圖和患者病死率關(guān)系，以主動(dòng)停止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)站立位1 min HRR值(HRR1)每分鐘≤12次為HRR異常；Vivekananthan等[5]通過(guò)對(duì)2 935例冠心病患者6年隨訪，評(píng)估HRR異常對(duì)冠心病患者病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值，也以主動(dòng)停止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)站立位HRR1每分鐘≤12次為HRR異常；Cole等[6]在對(duì)5 234例健康成年人次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后HRR異常對(duì)病死率的預(yù)測(cè)研究中，以被動(dòng)仰臥位HRR1每分鐘<18次、HRR2每分鐘<42次為標(biāo)準(zhǔn)；而Mora等[7]通過(guò)對(duì)北美30～80歲無(wú)心血管疾病史的女性20年隨訪，研究運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)無(wú)癥狀女性群體的預(yù)后價(jià)值，以被動(dòng)仰臥位HRR2每分鐘<22次為標(biāo)準(zhǔn)。

2 病理生理學(xué)

2.1 心率與自主神經(jīng)功能 生理狀態(tài)下，心跳節(jié)律受竇房結(jié)自律性控制，而竇房結(jié)又接受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)雙重支配。交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素興奮細(xì)胞膜上腎上腺素能受體，使竇房結(jié)自律性增高，心率加快。迷走神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿作用于細(xì)胞膜的M型膽堿能受體，使竇房結(jié)自律性下降，心率變慢。由于心臟竇房結(jié)自律性活動(dòng)通過(guò)心臟迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，不斷受中樞、壓力反射和呼吸活動(dòng)等調(diào)節(jié)作用的影響，使心率在一定范圍內(nèi)波動(dòng)。夜間或休息時(shí)迷走神經(jīng)作用占主導(dǎo)，交感神經(jīng)主要在白天或活動(dòng)時(shí)控制心率。

2.2 運(yùn)動(dòng)生理學(xué)與自主神經(jīng)功能 運(yùn)動(dòng)與交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)和迷走神經(jīng)活動(dòng)減弱有關(guān)[8]。通過(guò)抑制迷走神經(jīng)和釋放腎上腺素以加快心率。運(yùn)動(dòng)能增加心輸出量、心率、心臟收縮力、肺泡通氣和回心血量。隨著運(yùn)動(dòng)的進(jìn)展，交感神經(jīng)放電和兒茶酚胺釋放達(dá)到最高水平，導(dǎo)致除肌肉、冠狀動(dòng)脈和腦循環(huán)以外的循環(huán)系統(tǒng)血管均出現(xiàn)收縮[8]。在運(yùn)動(dòng)中，迷走神經(jīng)活性并未完全抑制，在心室舒張間期繼續(xù)調(diào)節(jié)心率。Kannankeril等[9]證明了即使在高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)峰點(diǎn)，迷走神經(jīng)對(duì)心率仍存在影響，表明迷走神經(jīng)的抑制并不完全。Leeper等[10]觀察了1 959例行踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)初期心率增加對(duì)全因病死率等的預(yù)測(cè)價(jià)值，經(jīng)過(guò)(5.4±2.1)年的隨訪發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)初期(運(yùn)動(dòng)第 1 min)心率增加不足與全因病死率顯著增加相關(guān)，然而，運(yùn)動(dòng)期的前1/3階段心率增加是校正其他干擾因素以后能顯著預(yù)測(cè)全因病死率與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的早期心率變量。

3 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)與HRR

運(yùn)動(dòng)是激發(fā)心血管功能異?；颊咴陟o息時(shí)不表現(xiàn)出心臟生理應(yīng)激反應(yīng)的有效方法。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)已作為局部心肌缺血的診斷工具。運(yùn)動(dòng)結(jié)束后恢復(fù)期開(kāi)始，心率恢復(fù)至開(kāi)始運(yùn)動(dòng)前幾分鐘至幾小時(shí)水平，恢復(fù)期最初幾分鐘心率下降最顯著。Okutucu等[8]認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)后HRR是運(yùn)動(dòng)生理學(xué)上新近提出的概念，包括早期生理性迷走神經(jīng)激活的雙曲線型和迷走神經(jīng)再激活延遲的S型。心臟自主神經(jīng)功能異常的實(shí)用臨床指標(biāo)包括：①靜息心率每分鐘>90次；②運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)無(wú)法達(dá)到年齡預(yù)測(cè)最大心率值(APMHR)的85%；③HRR1異常(心率降低每分鐘<12次)；④HRR1曲線呈S型等[11]。

4 HRR的臨床意義

HRR減慢指運(yùn)動(dòng)后心率下降不足，反映迷走神經(jīng)活性降低[5]?；謴?fù)期心率下降主要由于迷走神經(jīng)再激活，恢復(fù)早期更明顯。Kannankeril等[9]發(fā)現(xiàn)同一研究對(duì)象使用阿托品和未使用阿托品分別行踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后，使用阿托品后HRR1值明顯提高[每分鐘(41.7±3.0)次vs每分鐘(22.3±2.4)次，P<0.01]，說(shuō)明在運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)早期交感神經(jīng)活性降低也有顯著作用，認(rèn)為HRR異常與交感神經(jīng)功能障礙和(或)迷走神經(jīng)激活障礙有關(guān)。Morshedi-Meibodi等[3]對(duì)2 967例無(wú)心血管疾病的人群通過(guò)踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，HRR1值較高者隨訪15年時(shí)的病死率較低。Cole等[6]報(bào)道2 428例隨訪6年的曾經(jīng)歷極限運(yùn)動(dòng)、無(wú)心力衰竭或冠狀動(dòng)脈重建病史的中年患者，以HRR1每分鐘<12次、=12次、>12次分為3組，經(jīng)單變量分析發(fā)現(xiàn)，26%的患者HRR減慢，HRR異常全因病死率的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)為HRR1每分鐘>12次組的4倍，在校正年齡、性別、鉈異常顯像、傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因子、使用β受體阻滯劑、靜息心率、運(yùn)動(dòng)中心率增加和身體健康等因素后仍然非常重要(RR=2.0)。HRR異常反應(yīng)是病死率最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中的變時(shí)性反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)能力是更進(jìn)一步的預(yù)測(cè)參數(shù)[6]。Messenger-Rapport等[12]研究了7 354例65歲以上有運(yùn)動(dòng)能力老年人的HRR預(yù)測(cè)價(jià)值，發(fā)現(xiàn)HRR鈍抑合并心室舒張功能降低是全因病死率較強(qiáng)的和獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子。

5 HRR異常的再現(xiàn)性

盡管HRR在少數(shù)研究中已經(jīng)證實(shí)能夠預(yù)測(cè)病死率，但只有Yawn等[13]通過(guò)比較90例在18周內(nèi)接受了2次運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)患者的病例資料，回顧性分析了其病例特點(diǎn)及再現(xiàn)性。發(fā)現(xiàn)HRR異常第1次與第2次運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果顯著不同，以HRR1每分鐘<12次為異常標(biāo)準(zhǔn)者再現(xiàn)率為50%，以HRR1每分鐘<18次、HRR1每分鐘<21次為異常標(biāo)準(zhǔn)者再現(xiàn)率均為55%。Tulumen等[14]通過(guò)對(duì)52例無(wú)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的健康志愿者在第1、7和30天分別行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，證實(shí)HRR可再現(xiàn)[(HRR1分別為每分鐘(33±10)、(33±10)和(33±11)次，P>0.05，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)=0.88]。此外，研究小組還進(jìn)一步證實(shí)基礎(chǔ)心率、運(yùn)動(dòng)中最大心率、HRR1～HRR5均可再現(xiàn)，表明心率的屬性在平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中可重復(fù)，HRR在健康成年人短期研究的重復(fù)試驗(yàn)中穩(wěn)定、可靠[14]。

6 HRR的臨床應(yīng)用

6.1 冠心病 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)異常者，如ST段降低、典型的胸痛或反應(yīng)性低血壓表現(xiàn)者常通過(guò)運(yùn)動(dòng)來(lái)提供冠心病的診斷證據(jù)。HRR指數(shù)受損與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有很高相關(guān)性。一項(xiàng)前瞻性多中心研究[4](n=9 454)顯示，HRR1每分鐘≤12次是5年病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往報(bào)道心血管造影為可疑冠心病患者，HRR鈍抑與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度相關(guān)[5]。Ghaffari等[15]研究了208例在癥狀-限制運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中確定有缺血反應(yīng)的患者，進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，經(jīng)多變量回歸分析校正了冠心病的危險(xiǎn)因素后，確定HRR異常與心外膜冠狀動(dòng)脈重要供血范圍獨(dú)立相關(guān)。Tsai等[16]通過(guò)對(duì)15例接受冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者進(jìn)行36周每周3次的康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練后靜息心率較前明顯降低[每分鐘(77.46±9.49)次vs每分鐘(92.31±10.18)次，P<0.01]， HRR1明顯升高[每分鐘(16.38±6.32)次vs每分鐘(11.38±4.81)次，P<0.05]。Turker等[17]通過(guò)對(duì)50例冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張患者與35例健康對(duì)照者的研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張患者的HRR在整個(gè)恢復(fù)期明顯低于健康對(duì)照者[每分鐘(21.3±11.1)次vs每分鐘(29.3±11.9)次，P<0.01]，HRR異常的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(44%vs14%，P<0.01)。

6.2 心力衰竭 神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)是心力衰竭的發(fā)病機(jī)制之一。心室收縮功能受損時(shí)，交感神經(jīng)必須通過(guò)增加心率來(lái)維持心輸出量。Sheppard等[18]研究了78例心力衰竭患者，發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者HRR鈍抑，且與其他預(yù)后指標(biāo)(如最大耗氧量、靜息心率、運(yùn)動(dòng)后最大心率)相關(guān)；此外，HRR減慢更多的患者可能因突發(fā)心力衰竭住院治療，尤其是極限運(yùn)動(dòng)90 s后HRR低于每分鐘24次的患者通過(guò)5年隨訪，發(fā)現(xiàn)住院頻次較高于每分鐘24次者更多[8次(22.2%)vs2次(2.7%)，P<0.05]。Okutucu等[11]認(rèn)為將HRR鈍抑可作為心力衰竭患者的預(yù)后指標(biāo)和全因病死率、泵衰竭、心臟性猝死增加的指標(biāo)。

血漿腦利鈉肽對(duì)心力衰竭患者的診斷和預(yù)后發(fā)揮重要作用。Lee等[19]評(píng)估了105例以胸痛為主訴，但心室收縮功能正常(EF>50%)的患者，發(fā)現(xiàn)HRR迅速降低(HRR2每分鐘≤24次)與運(yùn)動(dòng)前腦利鈉肽水平(r=-0.36,P<0.01)和運(yùn)動(dòng)后腦利鈉肽水平(r=-0.27,P<0.01)呈顯著負(fù)相關(guān)。

心力衰竭治療后HRR出現(xiàn)改善。Guazzi等[20]通過(guò)對(duì)40例男性心力衰竭患者經(jīng)6個(gè)月西地那非治療，發(fā)現(xiàn)治療后較治療前HRR明顯改善[每分鐘(20.6 ± 3.2)次vs每分鐘(17.5 ± 3.5)次，P<0.05]。心臟再同步化治療(CRT)是EF降低和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯血流動(dòng)力學(xué)改善的有效手段。Okutucu等報(bào)道[21]48例心力衰竭患者[年齡(62.3±10.7)歲，男37例，左室EF(24.8±4.1)%]，經(jīng)CRT治療6個(gè)月，治療后較治療前HRR明顯提高，分別為HRR1[每分鐘(17.9±8.9)次vs每分鐘(13.0±5.9)次，P< 0.01]、HRR2 [每分鐘(23.8±11.3)次vs每分鐘(20.5±9.3)次，P<0.01]、HRR3[每分鐘(29.2±12.0)次vs每分鐘(25.7±11.1)次，P<0.01]。HRR改善與左室重構(gòu)有關(guān)，可能是CRT通過(guò)減少心臟交感傳入反射降低了永久性神經(jīng)體液活性的結(jié)果。

心臟移植后導(dǎo)致心臟失神經(jīng)支配。心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)在失神經(jīng)支配后導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)HRR異常。接受心臟移植的患者靜息心率較高，運(yùn)動(dòng)最初幾分鐘心率增加幅度較小，最大心率出現(xiàn)在恢復(fù)期，而不是極限運(yùn)動(dòng)時(shí)，隨之心率緩慢恢復(fù)至靜息值達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)。然而，部分患者隨著運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)心率反應(yīng)可能接近正常反應(yīng)。Buendia等[22]研究了27例心臟移植患者，在移植術(shù)后2～6個(gè)月行踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)2個(gè)月時(shí)大部分患者心率反應(yīng)仍為異常，但在6個(gè)月時(shí)超過(guò)1/3的患者運(yùn)動(dòng)時(shí)心率反應(yīng)正常，表明移植引起的失神經(jīng)不是永久性的，有時(shí)也可被逆轉(zhuǎn)，移植后運(yùn)動(dòng)心率正常化反應(yīng)是心臟再生的跡象。

6.3 高血壓與生理性血壓 動(dòng)脈血壓波動(dòng)遵循晝夜節(jié)律，早上高峰夜間低谷，表現(xiàn)為勺形，非勺形血壓與嚴(yán)重終末期器官損傷、尤其是高血壓患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。盡管夜間非勺形血壓發(fā)生機(jī)制不完全清楚，但Nakano等[23]報(bào)道總病死率增加與交感神經(jīng)活性增強(qiáng)和迷走神經(jīng)活性減弱相關(guān)，這可能是導(dǎo)致夜間非勺形血壓患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加的因素。Okutucu等[24]報(bào)道血壓正常組與高血壓組夜間非勺形血壓與極限運(yùn)動(dòng)后HRR延遲有關(guān)，尤其在高血壓組更顯著，血壓正常者勺形血壓組與非勺形血壓組HRR1比較：每分鐘(29.7±4.0)次vs每分鐘(26.6±3.7)次，P<0.05；高血壓者勺形血壓組與非勺形血壓組HRR1比較：每分鐘(28.6±4.0)次vs每分鐘(24.8±4.6)次，P<0.01。Polonia等[25]證實(shí)輕至中度高血壓患者夜間血壓下降與極限運(yùn)動(dòng)后心率下降呈正相關(guān)，提示非勺形血壓患者迷走神經(jīng)活性降低。此外，非勺形血壓合并HRR鈍抑，更傾向于靶器官惡化進(jìn)展。

6.4 糖尿病 糖尿病患者存在自主神經(jīng)功能紊亂時(shí)，常表現(xiàn)為迷走神經(jīng)活性降低。Georgoulias等[26]報(bào)道在調(diào)整了常見(jiàn)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)因素及其他可能因素后，HRR減弱仍與糖尿病患者全因病死率和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。此外，Yamada等[27]研究了87例無(wú)胸部癥狀(包括心力衰竭、安裝起搏器、先天性心瓣膜病等)的2型糖尿病患者，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描成像，有異常灌注圖像的患者行冠狀動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性心肌缺血患者與無(wú)心肌缺血患者比較HRR1差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[每分鐘(18±6)次vs每分鐘(30±12)次，P<0.01]。

6.5 代謝綜合征與肥胖 代謝綜合征患者心血管的不良轉(zhuǎn)歸與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。Sung等[28]報(bào)道代謝綜合征患者較對(duì)照組HRR3明顯減弱[每分鐘(10.3±11.6)次vs每分鐘(13.6± 9.7)次，P<0.01]，靜息心率更高[每分鐘(64.3±10.3)次vs每分鐘(61.6±9.1)次，P<0.01]。肥胖伴隨許多心血管疾病，與心血管病死率增加顯著相關(guān)，減肥能改善和降低心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)。Brinkworth等[29]報(bào)道42例代謝綜合征不伴心血管疾病癥狀的肥胖或超重男性(BMI 33 kg·m-2)，通過(guò)減肥治療(制定固定的膳食計(jì)劃限制熱量攝入)12周后，盡管心率峰值不變，但HRR1在減肥后從每分鐘(33.1±1.4)次提高到每分鐘(36.9±1.3)次(P<0.01)。HRR的明顯改善與體重減輕、BMI下降、腰圍縮小、血糖降低和三酰甘油/高密度脂蛋白比值下降顯著相關(guān)。

6.6 睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS) OSAS常并發(fā)心血管系統(tǒng)疾病。Maeder等[30]報(bào)道OSAS與HRR受損有關(guān)，未經(jīng)治療的OSAS患者高血壓、冠心病、心力衰竭和病死風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。OSAS患者夜間呼吸暫停和覺(jué)醒反應(yīng)的機(jī)制可能與自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。Maeder等[31]對(duì)40例OSAS患者經(jīng)過(guò)8個(gè)月持續(xù)氣道正壓通氣治療后進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，顯示在治療后較治療前HRR2明顯提高(每分鐘42次vs每分鐘38次，P<0.05)、最大耗氧量明顯增加[ (33.7±9.0)vs(31.9±9.3) mL·kg-1·min-1，P<0.05]。

6.7 風(fēng)濕免疫病 風(fēng)濕病不但包括自主神經(jīng)病變，還涉及中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變，HRR是評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能的無(wú)創(chuàng)性方法之一[32]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)中因心血管疾病的病死率占20%～30%。Dogdu等[33]報(bào)道48例SLE患者與44例健康對(duì)照者HRR，發(fā)現(xiàn)HRR在SLE組明顯低于對(duì)照組[HRR1：每分鐘(24.1±6.5次)vs每分鐘(33.3±9.3)，P<0.01；HRR2：每分鐘(44.6±13.3)次vs每分鐘(53.7±9.9)次，P<0.01]。強(qiáng)直性脊柱炎(AS)可導(dǎo)致心臟損害，包括動(dòng)脈炎導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣反流，心肌炎引起心肌纖維化導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯。Kaya等[32]比較了28例AS患者與30例健康對(duì)照者的HRR與心率變異性，發(fā)現(xiàn)AS患者HRR明顯低于對(duì)照組[HRR1：每分鐘(24.8±4.2)次vs每分鐘(28.8±5.5)次,P<0.01；HRR2：每分鐘(42.0 ± 4.4)次vs每分鐘(48.0±6.3)次,P<0.01]，提示心臟自主神經(jīng)功能紊亂可能參與了AS導(dǎo)致的心肌損害，因此， AS患者即使沒(méi)有心臟癥狀，也應(yīng)密切關(guān)注其心臟不良影響。

6.8 慢性阻塞性肺病(COPD)與肺動(dòng)脈高壓 COPD患者由于長(zhǎng)期過(guò)度呼吸和代謝亢進(jìn)，可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)后心臟功能恢復(fù)受損。Lacasse等[34]報(bào)道了147例COPD患者，HRR1較正常對(duì)照組明顯降低[每分鐘(11±9)次vs每分鐘(20±9)次，P<0.01]，HRR異常的COPD患者預(yù)后較差。肺動(dòng)脈高壓患者運(yùn)動(dòng)變時(shí)功能受損，HRR鈍抑。Dimopoulos等[35]發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓患者自主神經(jīng)功能較正常對(duì)照組明顯異常，表現(xiàn)為變時(shí)功能受損[(58±31)%vs(92±13)%,P<0.01]，HRR鈍抑[(HRR1：每分鐘(10±5)次vs每分鐘(29±6)次,P<0.01]。

6.9 其他疾病 腎功能減退與心血管死因有關(guān)。Kesoi等[36]研究了107例經(jīng)腎活檢診斷為慢性IgA腎病患者，根據(jù)慢性腎臟病(CKD)的臨床分級(jí)分為CKD 1組(腎小球?yàn)V過(guò)率≥90 mL·min-1)、CKD 2組(60～89 mL·min-1)、CKD 3～4組(15～59 mL·min-1)，匹配健康對(duì)照組29例，結(jié)果顯示HRR1在CKD 3～4組明顯低于其他3組[CKD 1組每分鐘(27.8±9.2)次vsCKD 2組每分鐘(24.5±10.5)次vsCKD3～4組每分鐘(16.3±9.3)次vs對(duì)照組每分鐘(29.9±8.8)次，P<0.05]，建議HRR作為腎小球?yàn)V過(guò)率的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。

ω-3脂肪酸缺乏能導(dǎo)致致命性心律失常。O′Keefe等[37]研究了冠心病患者缺乏ω-3脂肪酸發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)18例有心肌梗死或左室功能障礙病史的患者，隨機(jī)給予ω-3脂肪酸或安慰劑，顯示ω-3脂肪酸組靜息心率降低[每分鐘(73±13)次vs每分鐘(68±13)次，P<0.01]，HRR1改善[每分鐘(27±10)次vs每分鐘(32±12)次，P<0.01]，與迷走神經(jīng)活性增加一致。

血管迷走性暈厥(VVS)是臨床常見(jiàn)的不明原因暈厥類型。Kocabas等[38]通過(guò)HUTT明確診斷為VVS的患者90例，并配對(duì)70例健康對(duì)照者，發(fā)現(xiàn)VVS組HRR1顯著高于對(duì)照組(每分鐘42.1次vs每分鐘30.9次，P<0.01)，HRR更高可能對(duì)VVS具有診斷價(jià)值，其中HRR1為每分鐘35次時(shí)診斷VVS的敏感度為81%，特異度為78%。

7 治療

HRR是一種簡(jiǎn)單易行、價(jià)格低廉的診斷和預(yù)后工具，反映了心臟自主神經(jīng)功能，臨床應(yīng)用較廣泛，能幫助臨床醫(yī)生預(yù)測(cè)疾病的轉(zhuǎn)歸，包括病死率高低與風(fēng)險(xiǎn)分層：HRR異常意味著自主神經(jīng)功能失調(diào)相關(guān)的心臟死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。Curtis等[39]認(rèn)為有望通過(guò)藥物治療與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等提高自主神經(jīng)功能的干預(yù)措施改善異常的HRR，具體措施包括治療原發(fā)病，改變生活方式，體育鍛煉，社會(huì)支持，恢復(fù)正常睡眠，減肥，戒煙，減壓及適當(dāng)?shù)乃幬镏委?血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、ω-3脂肪酸)等。

[1] Imai K,Sato H,Hori M,et al.Vagally mediated heart rate recovery after exercise is accelerated in athletes but blunted in patients with chronic heart failure.J Am Coll Cardiol,1994,24(6):1529-1535

[2] Myers J,Tan SY，Abella J, et al.Comparison of the chronotropic response to exercise and heart rate recovery in predicting cardiovascular mortality.Eur J Cardiovasc Prev Rehabi,2007,14(2):215-221

[3] Morshedi-Meibodi A,Larson M G,Levy D, et al.Heart rate recovery after treadmill exercise testing and risk of cardiovascular disease events(The Framingham Heart Study).Am J Cardiol,2002,90(8):848-852

[4] Nishime EO,Cole CR,Blackstone EH, et al.Heart rate recovery and treadmill exercise score as predictors of mortality in patients referred for exercise ECG.JAMA,2000,284(11):1392-1398

[5] Vivekananthan DP,Blackstone EH,Pothier CE, et al.Heart rate recovery after exercise is a predictor of mortality,independent of the angiographic severity of coronary disease.J Am Coll Cardiol,2003,42(5):831-838

[6] Cole CR,Foody JM,Blackstone EH, et al. Heart rate recovery after submaximal exercise testing as a predictor of mortality in a cardiovascularly healthy cohort.Ann Intern Med,2000,132(7):552-555

[7] Mora S,Redberg RF,Cui Y,et al.Ability of exercise testing to predict cardiovascular and all-cause death in asymptomatic women:a 20-year follow-up of the lipid research clinics prevalence study.JAMA,2003,290(12):1600-1607

[8] Okutucu S,Karakulak UN,Aytemir K, et al. Heart rate recovery: a practical clinical indicator of abnormal cardiac autonomic function.Expert Rev Cardiovasc Ther,2011,9(11):1417-1430

[9] Fagraeus L,Linnarsson D.Autonomic origin of heart rate fluctuations at the onset of muscular exercise.J Appl Physiol,1976,40(5):679-682

[10] Kannankeril PJ,Le FK,Kadish AH, et al.Parasympathetic effects on heart rate recovery after exercise.J Investig Med,2004,52(6):394- 401

[11] Leeper NJ,Dewey FE,Ashley EA,et al.Prognostic value of heart rate increase at onset of exercise testing.Circulation,2007,115(4):468- 474

[12] Messinger-Rapport B,Pothier Snader CE,Blackstone EH, et al.Value of exercise capacity and heart rate recovery in older people.J Am Geriatr Soc,2003,51(1):63-68

[13] Yawn BP,Ammar KA,Thomas R, et al.Test-retest reproducibility of heart rate recovery after treadmill exercise.Ann Fam Med,2003,1(4):236- 241

[14] Tulumen E, Xalilayeva I, Aytemir K, et al. The reproducibility of heart rate recovery after treadmill exercise test. Ann Noninvasive Electrocardiol,2011,16(4):365-372

[15] Ghaffari S,Kazemi B,Aliakbarzadeh P.Abnormal heart rate recovery after exercise predicts coronary artery disease severity.Cardiol J, 2011,18(1):47-54

[16] Tsai SW,Lin YW,Wu SK.The effect of cardiac rehabilitation on recovery of heart rate over 1 min after exercise in patients with coronary artery bypass graft surgery.Clin Rehabil,2005,19(8):843-849

[17] Turker Y,Ozaydin M,Yucel H.Heart rate variability and heart rate recovery in patients with coronary artery ectasia.Coron Artery Dis,2010,21(1):8-12

[18] Sheppard RJ,Racine N,Roof A, et al.Heart rate recovery-a potential marker of clinical outcomes in heart failure patients receiving beta-blocker therapy.Can J Cardiol,2007,23(14):1135-1138

[19] Lee JE,Kim BS,Park W,et al. The relationship between heart rate recovery and brain natruretic peptide in patients with chest discomfort:a study for relationship between heart rate recovery and pre-exercise,post-exercise levels of brain natruretic peptide in patients with normal systolic function and chest discomfort. Korean Circ J,2010,40(4):172-178

[20] Guazzi M,Arena R,Pinkstaff S, et al.Six months of Sildenafil therapyimproves heart rate recovery in patients with heart failure.Int J Cardiol,2009,136(3):341-343

[21] Okutucu S,Aytemir K,Evranos B,et al. Cardiac resynchronization therapy improves exercise heart rate recovery in patients with heart failure.Europace,2011,13(4):526-532

[22] Buendia Fuentes F,Martinez-Dolz L,Almenar Bonet L,et al. Normalization of the heart rate response to exercise 6 months after cardiac transplantation.Transplant Proc,2010,42(8):3186-3188

[23] Nakano Y,Oshima T,Ozono R,et al.Non-dipper phenomenon in essential hypertension is related to blunted nocturnal rise and fall of sympatho-vagal nervous activity and progress in retinopathy.Auton Neurosci,2001,88(3):181-186

[24] Okutucu S,Kabakci G,Deveci OS,et al.Relationship between exercise heart rate recovery and circadian blood pressure pattern.J Clin Hypertens(Greenwich),2010,12(6):407-413

[25] Polonia J,Amaral C,Bertoquini S,et al.Attenuation of heart rate recovery after exercise in hypertensive patients with blunting of the nighttime blood pressure fall.Int J Cardiol,2006,106(2):238-243

[26] Georgoulias P,Demakopoulos N,Valotassiou V,et al. Long-term prognostic value of heart-rate recovery after treadmill testing in patients with diabetes mellitus.Int J Cardiol,2009,134(1):67-74

[27] Yamada T,Yoshitama T,Makino K,et al. Heart rate recovery after exercise is a predictor of silent myocardial ischemia in patients with Type 2 diabetes.Diabetes Care,2011,34(3):724-726

[28] Sung J,Choi YH,Park JB.Metabolic syndrome is associated with delayed heart rate recovery after exercise.J Korean Med Sci,2006,21(4):621- 626

[29] Brinkworth GD,Noakes M,Buckley JD, et al.Weight loss improves heart rate recovery in overweight and obese men with features of the metabolic syndrome.Am Heart J,2006,152(4):693.e1-e6

[30] Maeder MT,Ammann P,Schoch OD,et al. Determinants of postexercise heart rate recovery in patients with the obstructive sleep apnea syndrome.Chest,2010,137(2):310-317

[31] Maeder MT,Ammann P,Münzer T,et al. Continuous positive airway pressure improves exercise capacity and heart rate recovery in obstructive sleep apnea.Int J Cardiol,2009,132(1):75-83

[32] Kaya EB,Okutucu S,Aksoy H,et al. Evaluation of cardiac autonomic functions in patients with ankylosing spondylitis via heart rate recovery and heart rate variability.Clin Res Cardiol,〗2010,99(12):803-808

[33] Dogdu O,Yarlioglues M,Kaya MG,et al.Deterioration of heart rate recovery index in patients with systemic lupus erythematosus.J Rheumatol,2010,37(12):2511-2515

[34] Lacasse M,Maltais F,Poirier P, et al.Postexercise heart rate recovery and mortality in chronic obstructive pulmonary disease.Respir Med,2005,99(7):877-886

[35] Dimopoulos S,Anastasiou-Nana M,Katsaros F,et al. Impairment of autonomic nervous system activity in patients with pulmonary arterial hypertension:a case control study.J Card Fail,2009,15(10):882-889

[36] Késoi I,Sági B,Vas T, et al.Heart rate recovery after exercise is associated with renal function in patients with a homogenous chronic renal disease.Nephrol Dial Transplant,2010,25(2):509-513

[37] O′Keefe JH Jr,Abuissa H,Sastre A, et al. Effects of omega-3 fatty acids on resting heart rate,heart rate recovery after exercise,and heart rate variability in men with healed myocardial infarctions and depressed ejection fractions.Am J Cardiol,2006,97(8):1127-1130

[38] Kocabas U,Kaya EB,Aytemir K,et al.A novel method for the diagnosis of neurocardiogenic syncope:heart rate recovery index.Cardiology,2009,114(1):50-55

[39] Curtis BM,O′Keefe JH Jr.Autonomic tone as a cardiovascular risk factor:the dangers of chronic fight or flight.Mayo Clin Proc,2002,77(1):45-54

(本文編輯：張崇凡)

10.3969/j.issn.1673-5501.2014.01.016

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1 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心兒童心血管專科，中南大學(xué)兒科學(xué)研究所 長(zhǎng)沙，410011； 2 湖南省湘潭市中心醫(yī)院兒科 湘潭，411000

王成，E-mail：ch.wang@163.com

2013-10-27

2014-01-02)