快速康復(fù)外科理念在肺癌患者護理應(yīng)用中的效果評價

沙永生 孔輕輕

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市腫瘤防治重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

快速康復(fù)外科理念在肺癌患者護理應(yīng)用中的效果評價

沙永生 孔輕輕

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市腫瘤防治重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

目的探討快速康復(fù)外科(ERAS)理念在肺癌患者護理應(yīng)用中的效果。方法將2016年11月-2017年4月的200例肺癌手術(shù)患者隨機分為ERAS組和對照組各100例。對照組給予常規(guī)護理；ERAS組遵循ERAS理念給予系統(tǒng)性的圍術(shù)期護理。觀察兩組患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥情況，呼吸功能鍛煉依從性及術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h的疼痛程度。結(jié)果術(shù)后ERAS組出現(xiàn)肺不張5例，心律失常13例，下肢靜脈血栓6例，胸腔引流管留置(3.87±1.63) d，術(shù)后住院(5.49±1.71) d均明顯低于對照組患者(P<0.05)；ERAS組患者呼吸功能鍛煉依從性明顯高于對照組(P<0.05)；ERAS組患者術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論ERAS理念在肺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用，可有效提高患者的呼吸功能鍛煉依從性，緩解術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了術(shù)后住院時間，促進患者術(shù)后的康復(fù)。

快速康復(fù)外科； 肺癌患者； 呼吸功能鍛煉； 疼痛評分; 護理

Enhanced recovery after surgery； Lung cancer patients； Respiratory function exercise; Visual analog scale; Nursing

促進術(shù)后恢復(fù)綜合方案(Enhanced recovery after surgery，ERAS)，也稱快速康復(fù)外科指在圍手術(shù)期采取一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，可有效減少手術(shù)應(yīng)激，達到縮短住院時間、促進患者康復(fù)的目的[1]。ERAS在骨科、泌尿外科、婦科應(yīng)用的安全性與有效性已得到證實[2]，而在肺癌手術(shù)患者中應(yīng)用的安全性和有效性尚待證實[3]。我科將ERAS理念應(yīng)用于肺癌手術(shù)患者，實施系統(tǒng)性的個體化護理，觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年11月-2017年4月行手術(shù)治療的非小細胞肺癌患者200例。納入標(biāo)準：(1)CT示無肺門及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未侵犯周圍器官者；(2)未合并心、肝、腎等主要臟器功能障礙者；(3)未曾接受肺部手術(shù)或放化療者；(4)患者自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準：術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者。入組患者隨機分為ERAS組和對照組，每組100例。ERAS組有6例、對照組有4例不符合納入標(biāo)準，最后納入研究的共190例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)圍術(shù)期護理。(1)健康教育：常規(guī)宣教，發(fā)放普通黑白宣教手冊。(2)腸道管理：術(shù)前12 h禁食，4 h禁飲；術(shù)前晚給予甘油栓洗腸。術(shù)后轉(zhuǎn)天晨起給予流質(zhì)飲食，逐漸過度到普食。(3)血栓預(yù)防管理：患者入院后，責(zé)任護士采用Caprini風(fēng)險評估表[10]進行深靜脈血栓(VTE)危險因素評估，分為低危、中危、高危，對高?；颊咴诨颊叽差^顯著位置進行標(biāo)識，給予低分子肝素鈣0.4 mL皮下注射1次/d。術(shù)后全麻清醒后均給予抗栓壓力泵1 h Q 2 h，中?；颊哂谛g(shù)后24 h始給予低分子肝素鈣0.3 mL皮下注射1次/d，高?；颊哂谛g(shù)后12 h始給予低分子肝素鈣0.4 mL皮下注射1次/d，至出院前1 d。(4)疼痛管理：術(shù)后給予自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)，患者采取按需止痛措施。(5)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：全麻清醒后6 h開始協(xié)助患者行肢體被動活動。下肢運動：旋轉(zhuǎn)腳踝、繃腳尖、髖膝運動等；上肢運動需循序漸進，屈伸、握拳運動，術(shù)后第1天肘部屈伸，第2天做梳頭運動，第3天行患側(cè)上肢上舉過頭，第4天行肩膀運動。每日3次，每次3～5 min。術(shù)后3～4 d協(xié)助患者下床活動。

1.2.2ERAS組 依據(jù)2016版中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識[3]及相關(guān)文獻[4-6]，制定圍術(shù)期護理措施。(1)健康教育：制作了彩色版的圍術(shù)期宣教手冊，錄制了呼吸及肢體功能鍛煉視頻。內(nèi)容包括：腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽方法，全身呼吸體操，術(shù)后肢體功能鍛煉方法，疼痛相關(guān)知識等。每天14∶00～15∶00連接病房電視系統(tǒng)播放視頻，指導(dǎo)患者在飯后1～2 h進行，每日3次，每次15～20 min，以不感到疲勞為宜。(2)腸道管理：根據(jù)美國麻醉醫(yī)師指南[7]、加拿大醫(yī)師學(xué)會《麻醉實踐指南》[8]指導(dǎo)患者術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲，術(shù)前3 h給予5%葡萄糖250～500 mL；術(shù)前不洗腸。術(shù)后全麻清醒后6 h給予少量溫水，飲食同對照組。(3)術(shù)中體溫控制：調(diào)整手術(shù)室、輸液及沖洗液的溫度，使患者體溫保持在36.5 ℃。(4)血栓預(yù)防管理：中低?；颊哂谛g(shù)前2 h給予低分子肝素鈣0.3 mL皮下注射，其余同對照組。(5)疼痛管理：手術(shù)結(jié)束前主管醫(yī)生在第2～11肋間給予0.25%羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯，術(shù)后給予PCA，配方同對照組。對護士進行疼痛知識的培訓(xùn)，內(nèi)容參照美國希望之都國家醫(yī)療中心推薦的疼痛?？谱o士課程和德國疼痛護士培訓(xùn)內(nèi)容[9]。根據(jù)患者的年齡、文化背景、心理狀態(tài)給予個體化疼痛教育，指導(dǎo)定時定量服用鎮(zhèn)痛藥物。規(guī)范疼痛評估流程，術(shù)后每4 h評估1次，患者靜息痛評分≥3分時，指導(dǎo)并協(xié)助患者及時按壓PCA，避免等疼痛加劇后再按壓PCA而影響鎮(zhèn)痛效果；靜息痛評分≥4分，活動痛≥5分時，及時通知主管醫(yī)生，調(diào)整疼痛用藥方案。(6)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：全麻清醒后即開始協(xié)助患者活動，內(nèi)容同對照組。術(shù)后24 h協(xié)助患者床邊雙腿下垂、床邊站立，第2天鼓勵患者下床活動，以身體可耐受為宜。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥 胸腔引流管留置時間、術(shù)后住院時間、肺不張、心律失常、下肢靜脈血栓等。

1.3.2呼吸功能鍛煉依從性 制定依從性評價標(biāo)準，患者能主動參與，或者提醒后主動參與39%以下的呼吸功能鍛煉內(nèi)容表示“不依從”；40%～59%的內(nèi)容表示“不夠依從”；60%～79%的內(nèi)容表示“比較依從”；80%以上的內(nèi)容表示“依從”。其中“不依從”和“不夠依從”代表“依從性低”；“比較依從”和“依從”代表“依從性高”。由經(jīng)過培訓(xùn)的責(zé)任護士2名，于患者出院前1 d對患者進行評價。

1.3.3疼痛程度 采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h的疼痛程度。VAS分值介于0～10分，0分為無疼痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛；10分為不可忍受的劇烈疼痛。

2 結(jié)果

兩組患者各項觀察指標(biāo)比較 見表2-表4。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥情況比較

表3 兩組患者呼吸功能鍛煉依從性比較 例(%)

表4 兩組患者術(shù)后各時間點的疼痛評分比較 分

3 討論

快速康復(fù)外科主要從術(shù)前評估及健康教育、術(shù)中麻醉方式改良、微創(chuàng)手術(shù)操作及圍手術(shù)期護理幾個方面來實現(xiàn)，其中護理占有重要的地位[5]。本研究從術(shù)前教育、腸道管理、血栓預(yù)防管理及疼痛管理幾方面進行了改進，效果良好。

3.1術(shù)前教育的效果分析 有效的呼吸功能鍛煉對術(shù)后肺功能的恢復(fù)，預(yù)防肺不張至關(guān)重要?；颊邔粑δ苠憻挼恼J識不足或技巧掌握不夠時，鍛煉的依從性較低[10]。彩色版宣教手冊，從視覺上激發(fā)了患者的閱讀欲望；呼吸功能鍛煉視頻通過聲音、圖像等吸引患者的注意力，可以使患者對呼吸功能鍛煉有更加客觀的認識，從而提高教育的效果。本研究結(jié)果顯示ERAS組患者呼吸功能鍛煉的依從性較對照組患者顯著提高，且術(shù)后肺不張的發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.2腸道管理的效果分析 傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲，長時間的禁食禁飲，加上甘油栓洗腸，容易造成機體脫水、低血糖的風(fēng)險，使患者有長時間的饑餓感，增加焦慮的情緒及手術(shù)的應(yīng)激。美國麻醉醫(yī)師指南[7]、加拿大醫(yī)師學(xué)會《麻醉實踐指南》[8]根據(jù)胃排空時間調(diào)整了術(shù)前禁食時間：(1)正常飲食術(shù)前禁食8 h。(2)便餐(清流質(zhì)和面包)、牛奶禁食6 h。(3)流質(zhì)禁食2 h。本研究中，ERAS組患者術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲，術(shù)前3 h口服5%葡萄糖250～500 mL，術(shù)中均未發(fā)生麻醉誤吸；ERAS組術(shù)前未洗腸，術(shù)后3例患者于24 h內(nèi)自行排便，5例患者于48 h內(nèi)自行排便；而對照組中均于術(shù)后3 d給予甘油栓洗腸后方才排便，且術(shù)前出現(xiàn)3例甘油栓不耐受，洗腸后排便5次以上，加重了機體脫水，使患者更加焦慮緊張。

3.3血栓預(yù)防管理的效果分析 臨床上常規(guī)在術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈣，但是由于術(shù)后皮下注射低分子肝素鈣發(fā)生功效的時間與術(shù)后深靜脈血栓形成存在時間偏差，所以會影響低分子肝素鈣的最大功效[11]。已有研究[3,11]顯示術(shù)前應(yīng)用低分子肝素鈣的安全性和有效性。本研究中，ERAS組術(shù)前2 h給予低分子肝素鈣0.3 mL皮下注射，同時術(shù)后麻醉清醒后，即開始協(xié)助患者進行肢體活動及壓力抗栓泵治療，術(shù)后24 h協(xié)助患者床邊活動，第2天下床活動，有效降低了下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

3.4疼痛管理的效果分析 充分鎮(zhèn)痛可為呼吸功能鍛煉及早期下床活動提供有利條件，緩解患者的負性情緒，是快速康復(fù)關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。本研究中應(yīng)用羅哌卡因進行肋間神經(jīng)阻滯，羅哌卡因?qū)Ω杏X神經(jīng)阻滯好，阻斷了脊神經(jīng)根傳入的疼痛信息，有效地緩解患者術(shù)后疼痛[12]。要求護士能夠?qū)颊哌M行個體化宣教，指導(dǎo)患者如何表達疼痛，合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，一定程度上幫助患者減輕疼痛。

本研究遵循ERAS理念，制定了詳細的肺癌患者圍術(shù)期護理干預(yù)措施，提高了患者呼吸功能鍛煉的依從性，緩解了術(shù)后疼痛、降低了肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，從而使患者早日出院，證實了ERAS理念在肺癌圍術(shù)期患者中應(yīng)用的效果。同時在此過程中，也進一步提高了我科護士循證實踐的能力。

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沙永生(1964-)，女，本科，副主任護師，科護士長，從事臨床護理及管理工作

孔輕輕，E-mail：kqqing@163.com

R473.73

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.014

2017-05-26)