內(nèi)臟脂肪過多對胃癌切除術(shù)患者圍手術(shù)期的影響*

李靜，李璇，陳銳，陳璟莉

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院，湖北 武漢 430014）

內(nèi)臟脂肪過多對胃癌切除術(shù)患者圍手術(shù)期的影響*

李靜，李璇，陳銳，陳璟莉

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院，湖北 武漢 430014）

目的 對比分析全胃切除術(shù)治療內(nèi)臟脂肪過多和正常內(nèi)臟脂肪胃癌患者圍手術(shù)期療效，評估內(nèi)臟脂肪對患者圍手術(shù)期恢復(fù)的影響。方法 回顧性分析2015年4月-2016年6月該院普通外科65例胃癌患者的臨床資料，根據(jù)患者術(shù)前CT計算的內(nèi)臟脂肪面積分為內(nèi)臟脂肪過多組（A組=30例）和內(nèi)臟脂肪正常組（B組=35例），比較兩組術(shù)前人口統(tǒng)計學(xué)資料、術(shù)中手術(shù)相關(guān)變量、術(shù)后并發(fā)癥和死亡患者情況。結(jié)果 A組術(shù)中失血量與B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.810，P=0.030）；A組術(shù)后感染并發(fā)癥率與B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.038）；A組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率與B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.042）；A組術(shù)后住院時間與B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.122，P=0.003）；兩組患者術(shù)后其它并發(fā)癥和死亡患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 內(nèi)臟脂肪過多的患者術(shù)中失血量多，術(shù)后感染機(jī)會更高，吻合口瘺發(fā)生率高、術(shù)后住院時間更長。

內(nèi)臟脂肪過多；胃癌；全胃切除術(shù)；恢復(fù)

肥胖癥是種慢性疾病，2014年世界成人肥胖癥患者占總?cè)丝诘?3%[1]。盡管體重指數(shù)（body mass index，BMI）是學(xué)者們用來定義肥胖的常用指標(biāo)，但它并不能準(zhǔn)確地反映肥胖的程度和具體分布[2]。相同體重指數(shù)的亞洲人體脂含量高于歐洲人[3]。研究表明，內(nèi)臟脂肪面積（visceral fat area，VFA）過高嚴(yán)重影響消化道外科手術(shù)后的恢復(fù)[4-5]。但VFA對全胃切除術(shù)治療胃癌圍手術(shù)期療效的影響尚未見報道。本研究通過回顧性分析本院開腹全胃切除術(shù)治療胃癌患者的臨床資料，參考日本VFA分級標(biāo)準(zhǔn)，對比分析全胃切除術(shù)治療內(nèi)臟脂肪過多和內(nèi)臟脂肪正常的胃癌患者圍手術(shù)期療效，評估內(nèi)臟脂肪過多對患者圍手術(shù)期恢復(fù)的影響[6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月-2016年6月本院普通外科開腹全胃切除術(shù)治療胃癌患者65例。其中，內(nèi)臟脂肪過多組（A組=30例）（VFA≥100 cm2），男性22例，女性8例，平均年齡（48.7±11.4）歲；內(nèi)臟脂肪正常范圍組（B 組 =35）（VFA＜100 cm2），男性 24 例，女性11例，平均年齡（53.2±9.1）歲。兩組患者人口統(tǒng)計學(xué)特點(diǎn)、合并疾病，適應(yīng)癥和術(shù)前肝、腎功能比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。兩組患者治療均由同一位主任醫(yī)師帶領(lǐng)的醫(yī)療組完成。本研究通過本院倫理委員會審批，并簽署患者及家屬參與知情同意書。見表1、2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)中手術(shù)時間、失血量、輸血量、淋巴結(jié)數(shù)目及病理分期的比較

1.2 觀察指標(biāo)

比較兩組一般資料，術(shù)中觀察指標(biāo)主要有手術(shù)時間、術(shù)中輸血量、術(shù)中失血量、腫瘤大小和腫瘤病理分期等；術(shù)后觀察指標(biāo)主要有術(shù)后住院時間，術(shù)后并發(fā)癥和死亡患者等。胰瘺的定義參考國際胰瘺小組2005年頒布的指南，兩組患者其它術(shù)后并發(fā)癥的定義參考國際權(quán)威Clavien-Dindo分類[7-8]。其中VFA測量方法如下：空腹行平臥位64排螺旋CT檢查（掃描條件：120 kV、240 mA，掃描時間 0.75 s，層厚10μm，吸氣時經(jīng)臍水平掃描腹部橫斷面；掃描部位為L4～L5節(jié)段）計算VFA。VFA=橫斷面腹腔內(nèi)脂肪組織CT值-150～-50 Hu范圍像素面積的總和。

1.3 圍手術(shù)期處理

兩組患者均在全麻下行開腹全胃切除術(shù)，助手牽拉大網(wǎng)膜，主刀沿橫結(jié)腸邊緣切除大網(wǎng)膜，向左分離并切斷胃網(wǎng)膜左動靜脈、胃短血管清掃第4組淋巴結(jié)；向右分離橫結(jié)腸系膜前葉，同時清掃第14組淋巴結(jié)；分離并切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈并清掃第6組淋巴結(jié)；打開肝十二指腸韌帶并清掃第12組淋巴結(jié)；同時助手將胃頂起，分離并切斷胃左動、靜脈及胃右動脈，然后沿血管走向清掃第7、8、9組淋巴結(jié)；沿脾動脈清掃第11組淋巴結(jié)；最后沿胃小彎側(cè)清掃第1、3組淋巴結(jié)，根據(jù)胃腫瘤切除原則離斷胃，進(jìn)行消化道重建，術(shù)后予以腸外營養(yǎng)支持、護(hù)肝、抑酸護(hù)胃、預(yù)防感染和切口換藥等處理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，等級資料用等級表示，做秩和檢驗(yàn)，計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或Fisher切確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組在年齡、性別、合并心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腎臟疾病和糖尿病等合并疾病間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組BMI指數(shù)和VFA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），A組BMI指數(shù)高于B組。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)中資料的比較

兩組術(shù)中失血量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)中輸血量和淋巴結(jié)檢出數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組腫瘤病理分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后變量的比較

兩組患者術(shù)后住院比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后心力衰竭，腹腔膿腫、胰瘺、肺部感染、腸梗阻、術(shù)后出血和其他并發(fā)癥間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者術(shù)后死亡數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組患者住院時間、術(shù)后并發(fā)癥及死亡數(shù)比較

3 討論

隨著人類物質(zhì)生活水平的提高，肥胖嚴(yán)重影響人類健康問題，全世界約有6億人口達(dá)到世界衛(wèi)生組織定義的肥胖標(biāo)準(zhǔn)[9]。在外科領(lǐng)域，多脂肪胰腺是胰腺領(lǐng)域?qū)＜夜J(rèn)的術(shù)后胰漏發(fā)生的獨(dú)立危險因素，高脂血癥胰腺炎一旦發(fā)生，死亡率高、預(yù)后極差，在神經(jīng)外科，肥胖體質(zhì)也嚴(yán)重影響實(shí)施手術(shù)患者的圍手術(shù)期恢復(fù)[10-12]。KILIC等[12]研究成果表明，肥胖能延長食管癌患者實(shí)施食管切除術(shù)的手術(shù)時間，但對術(shù)后并發(fā)癥和住院時間無異常，WILLIAMS等[13]研究成果表明，盡管肥胖不影響行胰十二指腸切除術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后住院時間，但能增加患者的術(shù)中出血量和手術(shù)時間。除此之外，肥胖癥對膽囊疾病，胃病變，結(jié)腸疾病患者實(shí)施外科手術(shù)治療后效果影響受到廣泛關(guān)注[14-16]。

體重指數(shù)常用來定義肥胖，近年來VFA成為外科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，甚至有學(xué)者證實(shí)他比BMI更能反映患者身體脂肪的分布，故與外科手術(shù)的關(guān)系更為密切[17]。目前，VFA對全胃切除術(shù)治療胃癌的圍手術(shù)期療效的分析的報道尚少見。本對照研究通過分析本中心胃癌行全胃切除術(shù)的臨床資料，分析VFA對胃癌全胃切除術(shù)患者圍手術(shù)期恢復(fù)的影響，初步結(jié)論如下：VFA高的患者術(shù)中失血量多于對照組，術(shù)后感染機(jī)會更高，術(shù)后住院時間長，吻合口瘺發(fā)生率高；而在術(shù)中輸血量、手術(shù)時間，術(shù)后心力衰竭、肺部疾病、腸梗阻等并發(fā)癥的比較無差異。A組患者術(shù)中失血量更多，主要考慮患者脂肪組織較厚，手術(shù)視野暴露困難、解剖分離時脂肪內(nèi)部血管難以仔細(xì)辨認(rèn)，容易造成副損傷、引起出血。在眾多術(shù)后并發(fā)癥中，A組較正常對照組增多的是術(shù)后感染患者，其中包括腹腔感染和切口感染，多考慮為患者脂肪層較厚，腹腔手術(shù)操作和切口縫合時脂肪液化多，切口張力大，且患者術(shù)后肝功能過渡期合成白蛋白低，影響切口愈合，容易導(dǎo)致術(shù)后感染的發(fā)生，感染并發(fā)癥進(jìn)一步延長患者術(shù)后住院時間；KIM[18]和JEONG[19]等學(xué)者研究表明，VFA是外科手術(shù)患者術(shù)后吻合口瘺的獨(dú)立發(fā)生因素，本研究中A組患者吻合口瘺的發(fā)生也多于對照組，多考慮有以下因素：①A組患者脂肪較厚，吻合面脂肪液化影響斷面愈合；②A組患者術(shù)中出血量較多，容易引起末端循環(huán)缺血。

本研究不足之處為樣本量偏少，為回顧性對照研究難免存在選擇偏倚，要獲取對VFA對全胃切除術(shù)治療胃癌患者圍手術(shù)期影響的更有說服力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需要納入足夠患者數(shù)，開展前瞻性隨機(jī)對照研究。

綜上所述，VFA高的患者術(shù)中失血量多，術(shù)后感染機(jī)會更高，吻合口瘺發(fā)生率高、術(shù)后住院時間更長，因此臨床上，需嚴(yán)格患者的體重和飲食，提高患者的治療效果。

[1]ARROY O-JOHNSON C,MINCEY K D.Obesity epidemiology worldwide[J].Gastroenterology Clinics of North America,2016,45(4):571-579.

[2]ODA E.New criteria for"obesity disease"in Japan[J].Circ J,2006,70(1):150.

[3]KADOWAKI T,SEKIKAWA A,MURATA K,et al.Japanese men have larger areas of visceral adipose tissue than Caucasian men in the same levels of waist circumference in a populationbased study[J].Int J Obes,2006,30:1163-1165.

[4]WATANABE J,TATSUMI K,OTA M,et al.The impact of visceral obesity on surgical outcomes of laparoscopic surgery for colon cancer[J].Int J Colorectal Dis,2014,29:343-351.

[5]MOON H G,JU Y T,JEONG C Y,et al.Visceral obesity may affect oncologic outcome in patients with colorectal cancer[J].Ann Surg Oncol,2008,15:1918-1922.

[6]BASSI C,DERVENIS C,BUTTURINI G,et al.Postoperative pancreatic fistula:an international study group(ISGPF)definition[J].Surgery,2005,138:8-13.

[7]DINDO D,DEMARTINES N,CLAVIEN P A.Classification of surgical complications:a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey[J].Annals of Surgery,2004,240(2):205-213.

[8]ESTAY C,ZARATE A J,CASTRO M,et al.Does obesity increase early postoperative complications after laparoscopic colorectal surgery?Results from a single center[J].Surgical Endoscopy,2014,28(7):2090-2096.

[9]SANDINI M,MALLEO G,GIANOTTI L.Scores for prediction of fistula after pancreatoduodenectomy:a systematic review[J].Dig Surg,2016,33(5):392-400.

[10]YIN G,CANG X,YU G,et al.Different clinical presentations of hyperlipidemic acute pancreatitis:a retrospective study[J].Pancreas,2015,44(7):1105-1110.

[11]STEVENS S M,O'CONNELL B P,MEYER T A.Obesity related complications in surgery[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2015,23(5):341-347.

[12]KILIC A,SCHUCHERT M J,PENNATHUR A,et al.Impact of obesity on perioperative outcomes of minimally invasive esophagectomy[J].Ann Thorac Surg,2009,87(2):412-415.

[13]WILLIAMS T K,ROSATO E L,KENNEDY E P,et al,Impact of obesity on perioperative morbidity and mortality after pancreaticoduodenectomy[J].J Am Coll Surg,2009,208(2):210-217.

[14]DANTAS A C,SANTO M A,DE CLEVA R,et al.Influence of obesity and bariatric surgery on gastric cancer[J].Cancer Biol Med,2016,13(2):269-276.

[15]CHOI Y,LEE Y H,PARK S K,et al.Association between obesity and local control of advanced rectal cancer after combined surgery and radiotherapy[J].Radiat Oncol J,2016,34(2):113-120.

[16]OREKOYA O,SAMSON M E,TRIVEDI T,et al.The impact of obesity on surgical outcome in endometrial cancer patients:a systematic review[J].J Gynecol Surg,2016,32(3):149-157.

[17]TANAKA K,MIYASHIRO I,YANO M,et al.Accumulation of excess visceral fat is a risk factor for pancreatic fistula formation after total gastrectomy[J].Ann Surg Oncol,2009,16:1520-1525.

[18]KIM S,SON S,PARK Y,et al.Risk factors for anastomotic leakage:a retrospective cohort study in a single gastric surgical unit[J].J Gastric Cancer,2015,15:167-175.

[19]JEONG S H,AHN H S,YOO M W,et al.Increased morbidity rates in patients with heart disease or chronic liver disease following radical gastric surgery[J].J Surg Oncol,2010,101:200-204.

Impact of visceral fat area on perioperative recovery after total gastrectomy for gastric cancer*

Jing Li,Xuan Li,Rui Chen,Jing-li Chen
(The Central Hospital of Wuhan,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan,Hubei 430014,China)

Objective To compare the effect of visceral fat area (VFA)on perioperative recovery after total gastrectomy for gastric cancer between excessive VFA and normal VFA patients.Methods The clinical data of 65 patients with gastric carcinoma who underwent total gastrectomy from April 2015 to June 2016 in the Department of General Surgery of our hospital were retrospectively analyzed.The patients were divided into excessive VFA group (group A,30 cases)and normal VFA group (group B,35 cases)according to the visceral fat area acquired by preoperative CT scanning.The main observation index included preoperative demographic features,operation-related variables during surgery,postoperative complications and death.Results The intraoperative blood loss of the group A was more than that of the group B,the difference was statistically significant (t=0.810,P=0.030).The postoperative infection rate of the group A was statistically higher than that of the group B (t=4.997,P=0.038).The rate of anastomotic fistula in the group A was higher than that in the group B,the difference was statistically significant(t=4.940,P=0.042).The postoperative hospital stay of the group A was statistically longer than that of the group B (t=3.122,P=0.003).There were no statistically differences between the two groups concerning otherpostoperative complications and the number of death (P＞0.05).Conclusions The patients with excessive visceral fat have more blood loss during total gastrectomy,higher risks of postoperative infection and anastomotic leakage,and longer postoperative hospital stay.

excessive visceral fat;gastric cancer;total gastrectomy;recovery

R735.2

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.26.017

1005-8982（2017）26-0083-04

2016-09-13

武漢市衛(wèi)計委課題（No：WX15C39）

陳璟莉，E-mail：jinglichen7777@126.com

（李科 編輯）