高齡IVF患者應(yīng)用黃體期促排卵方案與GnRH-a超短方案的助孕結(jié)局比較*

王天琪 ，孫振高 ，楊毅 ，王曉明 ，徐凱月 ，宋景艷 ，張興興 ，王愛娟

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011）

新進(jìn)展研究·論著

高齡IVF患者應(yīng)用黃體期促排卵方案與GnRH-a超短方案的助孕結(jié)局比較*

王天琪1，孫振高2，楊毅1，王曉明1，徐凱月1，宋景艷1，張興興1，王愛娟1

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011）

目的 觀察黃體期促排卵方案與GnRH-a超短方案在行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕高齡患者中的應(yīng)用，探討黃體期促排卵方案的有效性及可行性。方法 對114例高齡患者161個(gè)IVF-ET周期過程及結(jié)局進(jìn)行回顧性分析，其中，GnRH-a超短方案83例（A組）、黃體期促排卵方案31例（B組），比較兩種方案的促排卵效果及妊娠結(jié)局。結(jié)果 與A組相比，B組人絕經(jīng)期促性腺激素用量較多、重組促卵泡激素用量較少、促性腺激素（Gn）用量較多、Gn費(fèi)用較少及受精率較高，優(yōu)質(zhì)胚胎率較低，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者在年齡、不孕年限、體重指數(shù)、基礎(chǔ)卵泡刺激素、基礎(chǔ)黃體生成素、基礎(chǔ)雌二醇、Gn天數(shù)、扳機(jī)日雌二醇水平、平均獲卵數(shù)、2PN、可利用胚胎數(shù)、可移植胚胎率、臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 對于高齡患者，黃體期促排卵方案與GnRH-a超短方案相比，在Gn費(fèi)用較少的情況下有較高的受精率，且兩組在總獲卵數(shù)、可利用胚胎率及妊娠結(jié)局等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示黃體期促排卵方案可作為高齡IVF患者理想的治療方案。

高齡；體外受精-胚胎移植；黃體期促排卵；GnRH-a超短方案

隨著二胎政策的放開，越來越多的高齡婦女有生育要求，但隨著年齡的增長，女性卵巢儲備功能逐漸低下，可表現(xiàn)為竇卵泡數(shù)減少和（或）卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，對外源性藥物刺激反應(yīng)不敏感，促排卵結(jié)果不盡人意，最終導(dǎo)致低妊娠率。是目前困擾生殖醫(yī)生的重要難題。為達(dá)到最佳的助孕效果，生殖醫(yī)生在臨床實(shí)踐中應(yīng)用各種預(yù)處理方案及促排卵方案以提高高齡體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）患者的妊娠率[1-2]。本文通過回顧性分析114例采用黃體期促排卵方案或促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin-releasing hormone-a，GnRH-a）超短方案在高齡 IVF-ET患者助孕的臨床資料，探討其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月-2016年9月于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合生殖與遺傳中心因輸卵管或（和）男方因素進(jìn)行體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射移植助孕的114例高齡患者的臨床資料，分別采用GnRH-a超短方案或黃體期促排卵方案治療者共161個(gè)周期。納入標(biāo)準(zhǔn)：①基礎(chǔ)卵泡刺激素（basic follicle stimulating hormone，bFSH）＞10 U/L；②基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（antral follicle count，AFC）≦5 個(gè)；③病人年齡≧40歲[3-5]。具備3項(xiàng)中任意2項(xiàng)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)分泌疾?。虎谧訉m腺肌癥；③子宮內(nèi)膜生長不良；④卵巢早衰；⑤染色體異常等。根據(jù)不同的促排卵方案分為兩組：采用GnRH-a超短方案（A組）和采用黃體期促排卵方案（B組）。助孕過程中所有激素的測定均應(yīng)用貝克曼化學(xué)發(fā)光法檢測。

1.2 方法

GnRH-a超短方案月經(jīng)第2天B超檢查無卵巢囊腫，記錄AFC大小及數(shù)量，基礎(chǔ)FSH＜20U/L，應(yīng)用達(dá)菲林0.1mg皮下注射1次，月經(jīng)第3天開始應(yīng)用普利康[重組促卵泡激素（recombinant follicle stimulati ng hormone，r-FSH）]與人絕經(jīng)期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）（75 IU/安培，珠海麗珠醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司）150～225 IU/d，根據(jù)B超監(jiān)測卵泡發(fā)育的情況調(diào)整促性腺激素（Gonadotropin，Gn）用量。當(dāng)患者雙側(cè)卵巢有1個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm或有2個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥17 mm時(shí)停用Gn，并肌注絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）10 000 IU（5 000 IU/安培，珠海市麗珠醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司）扳機(jī)，注射HCG 36 h后取卵。取卵后進(jìn)行體外受精（in-vitro fertilization，IVF）或卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)培養(yǎng)，按本中心相關(guān)程序執(zhí)行，取卵后72 h選擇可利用胚胎進(jìn)行新鮮胚胎移植（embryo transfer，ET）或選擇 ＞2 級的卵裂期可用胚胎（＞4-細(xì)胞）進(jìn)行冷凍保存[6-8]。

1.2.1 實(shí)施方案 黃體期促排卵是卵泡期取卵或自然周期條件下排卵后開始注射HMG促排卵，啟始劑量為150～225 IU/d。2～3 d后開始B超下監(jiān)測卵泡，根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整Gn用量，當(dāng)有1個(gè)卵泡直徑≥18 mm時(shí)，予HCG 10 000 IU誘導(dǎo)排卵，注射HCG 36 h后取卵，取卵后予黃體支持，72 h后行胚胎冷凍保存，冷凍保存標(biāo)準(zhǔn)如上。①新鮮ET入選超短方案行新鮮胚胎移植。本中心現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)是：于取卵后進(jìn)行黃體支持，B超下監(jiān)測內(nèi)膜≥8 mm、血值孕酮＜1.5 ng/ml，轉(zhuǎn)化內(nèi)膜第5天移植第3天胚胎。移植后給予黃體酮支持，黃體支持應(yīng)用至ET后10～12周；②凍融胚胎移植（frozen-thawedembryo transfe，F(xiàn)ET）黃體期促排卵方案行全胚冷凍后解凍胚胎移植助孕。本中心現(xiàn)行具體流程為：取卵后下1個(gè)月經(jīng)周期第2天檢查卵巢及性激素情況，行激素替代建立人工周期：于月經(jīng)第3天口服補(bǔ)佳樂（戊酸雌二醇片，德國拜耳醫(yī)藥公司）4～6 mg/d定期行陰道B超監(jiān)測內(nèi)膜，當(dāng)子宮內(nèi)膜≥8 mm、形態(tài)最佳時(shí)肌注黃體酮4 0 mg/d使內(nèi)膜轉(zhuǎn)化分為泌期，其后的第3天行FET，繼續(xù)給予黃體酮及補(bǔ)佳樂作為黃體支持。移植標(biāo)準(zhǔn)同本中心現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 監(jiān)測妊娠結(jié)果 移植后14 d測血清HCG水平，陽性者β-hCG＞5 IU/ml 0確定是否妊娠，2周后行B超檢查，以B超見到宮腔內(nèi)妊娠囊有胎心搏動(dòng)診斷為臨床妊娠。

1.2.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的基礎(chǔ)情況、促排卵過程中Gn天數(shù)及用量、肌注HCG日的血清雌二醇（Estradiol，E2）水平、獲卵總數(shù)、2PN、可利用胚胎率及優(yōu)質(zhì)胚胎率（受精率=受精數(shù)/成熟卵數(shù)；2PN卵裂率=2PN卵裂數(shù)/受精數(shù)；優(yōu)質(zhì)胚胎率=1級胚胎數(shù)/2PN卵裂數(shù)），同時(shí)了解兩組的臨床妊娠率及流產(chǎn)率（臨床妊娠率=累積妊娠率）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本校正的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)情況的比較

兩組的年齡、不孕年限、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、bFSH、基礎(chǔ)黃體生成素（basic luteinizing hormone，bLH）及基礎(chǔ)雌二醇（basic estradiol，bE2）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)情況比較 （±s）

表1 兩組基礎(chǔ)情況比較 （±s）

組別年齡/歲不孕年限/年BMI/（kg/m2）bFSH/（IU/L）bLH/（IU/L）bE2/（pg/ml）A 組 43.05±2.77 4.95±4.52 23.35±4.15 11.257±3.37 5.31±2.93 55.68±71.57 B 組 42.90±2.66 3.62±2.44 24.34±2.72 12.00±6.26 5.03±1.87 50.24±28.66 t值 0.215 1.297 -1.031 -0.738 0.404 0.340 P值 0.872 0.476 0.476 0.834 0.799 0.192

2.2 兩組促排卵結(jié)局比較

兩組Gn天數(shù)、扳機(jī)日E2水平、平均獲卵數(shù)、2PN卵裂率、可利用胚胎數(shù)及可利用胚胎率等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在r-FSH用量、HMG用量、Gn總量及Gn費(fèi)用、受精率及優(yōu)胚率等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組r-FSH用量低于A組，HMG用量高于A組，Gn總用量高于A組，Gn費(fèi)用低于A組，受精率高于A組，但優(yōu)質(zhì)胚胎率低于A組。見表2～4。

表2 兩組促排卵用藥情況比較 （±s）

表2 兩組促排卵用藥情況比較 （±s）

組別 Gn使用天數(shù)/d Gn用量/IU r-FSH用量/IU HMG用量/IU Gn費(fèi)用/元A 組 9.56±2.17 2 976.56±1 066.22 405.96±362.39 2 897.59±711.09 2 177.41±2 024.73 B 組 10.43±3.25 3 895.24±1 299.13 9.52±43.64 3 935.809±1 267.17 1 484.87±463.80 t值 -1.453 -3.354 2.544 -4.714 2.793 P值 0.449 0.040 0.010 0.001 0.006

表3 兩組促排卵結(jié)果比較 （個(gè)，±s）

表3 兩組促排卵結(jié)果比較 （個(gè)，±s）

組別 獲卵數(shù) 可利用胚胎數(shù)A組 3.48±2.67 1.39±1.22 B組 4.71±3.69 1.95±1.36 t值 -1.741 1.114 P值 0.144 0.067

表4 兩組促排卵結(jié)果比較 %

2.3 兩組妊娠率、流產(chǎn)率比較

妊娠率為 21.7%（18/83），流產(chǎn)率為 22.2%（4/18）；B組臨床妊娠率為23.8%（5/21），流產(chǎn)率為20.0%（1/5）。兩組臨床妊娠率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.044，P=0.899）,兩組流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.044，P=0.964）。

3 討論

女性的卵泡數(shù)量隨著年齡的增長而逐漸減少，女性出生時(shí)大約有50萬～100萬卵泡，但只有1%的成熟卵子可以排出，絕大多數(shù)卵泡將閉鎖丟失[9-13]。所以女性的生育力會隨著年齡的增長兒降低，＞40歲可出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律，＞50歲因卵泡耗竭和質(zhì)量下降可表現(xiàn)為絕經(jīng)[14-15]。因此，臨床可以通過采用增加獲卵數(shù)提高受精率的方案最終提高高齡IVF患者妊娠率。

超短方案于月經(jīng)第2天使用1次GnRH-a，月經(jīng)第3天開始使用Gn直至HCG日。該方案利用GnRH-a的flare up作用，具有：①能夠加強(qiáng)卵泡募集過程、縮短卵泡成熟時(shí)間，減少Gn的用量；②GnRH-a降調(diào)節(jié)效應(yīng)持續(xù)時(shí)間較長，能較好的防止卵泡期黃體生成素（luteinizing hormone，LH）波動(dòng)及 HCG 日前早發(fā)LH峰；③GnRH-a僅注射1次，不影響HCG日前后垂體功能，對黃體期內(nèi)源性LH影響小的特點(diǎn)，適用于卵巢反應(yīng)不良、基礎(chǔ)竇數(shù)量少的患者。但是超短方案于卵泡期降調(diào)節(jié)，對竇卵泡產(chǎn)生激發(fā)作用，會出現(xiàn)E2升高，對卵子質(zhì)量造成不利影響，GELETY等研究證實(shí)該結(jié)論[16]。同時(shí)，超短方案降調(diào)節(jié)作用不顯著，可能誘發(fā)過早的內(nèi)源性LH峰，導(dǎo)致卵泡和卵母細(xì)胞過早黃素化，從而影響卵子和胚胎質(zhì)量，使受精率降低，最終導(dǎo)致妊娠率降低，本研究結(jié)果也證實(shí)該結(jié)論[17]。

黃體期促排卵方案現(xiàn)有研究表明，在1次月經(jīng)周期中可能有2～3個(gè)卵泡波的發(fā)育[18-19]。同時(shí)有眾多研究表明，黃體期促排卵可提高卵母細(xì)胞收益率和妊娠率[20-21]。其具體機(jī)制可能是在第1波卵泡波中的優(yōu)勢卵泡排出后還有更大規(guī)模和更大類固醇激素合成能力的卵泡波出現(xiàn)，黃體期卵泡波產(chǎn)生的卵子含有的E2濃度較高、在卵泡液和顆粒細(xì)胞LHR mRNA表達(dá)量更多[22]。另有學(xué)者研究表明，黃體期促排卵可刺激卵母細(xì)胞數(shù)量迅速增，獲得的胚胎質(zhì)量較高，周期取消率降低[23]。在黃體期促排卵過程中，卵泡生長處于高孕酮狀態(tài)，有研究表明，高孕酮狀態(tài)下不影響卵子發(fā)育成熟，且不易出現(xiàn)早發(fā)性LH峰[24]。CEDRIN等[25]研究證實(shí)，與其他方案相比，黃體期促排卵方案有更高的受精率，本研究結(jié)果再一次證實(shí)該結(jié)論。綜上，眾多研究結(jié)果為高齡IVF患者采用黃體期促排卵方案提供了臨床依據(jù)?，F(xiàn)就本中心行黃體期促排卵方案的高齡IVF患者初步結(jié)果予以報(bào)道，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組在HMG用量、r-FSH用量、Gn費(fèi)用及受精率比較有差異。其中，B組與A組比較，HMG用量較多、r-FSH用量較少、Gn費(fèi)用較少及受精率較高，這可能與黃體期卵泡對Gn的敏感性低，因此需用大劑量的HMG促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟有關(guān)[24]。HMG用量增多，r-FSH用量減少，使黃體期促排卵方案Gn費(fèi)用減少；同時(shí)B組平均總獲卵數(shù)、2PN卵裂率及可利用胚胎數(shù)均高于A組，兩組比較無差異，原因可能為黃體期促排卵并未對垂體進(jìn)行降調(diào)，卵泡期LH呈現(xiàn)較低水，卵泡較同步發(fā)育；本研究表明，B組的臨床妊娠率高于A組，早期流產(chǎn)率低于A組，兩組比較無差異，這可能與同周期行全胚凍存，擇機(jī)行FET，使子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育較同步有關(guān)；兩組受精率比較有差異，B組的受精率高于A組。綜上所述，黃體期促排卵方案在Gn費(fèi)用少于GnRH-a超短方案的同時(shí)，具有更高的受精率，進(jìn)而可增加高齡患者的妊娠機(jī)會。但也有研究認(rèn)為，黃體期促排卵也會出現(xiàn)卵泡發(fā)育不良、卵泡黃素化、未成熟卵泡早排等獲卵失敗導(dǎo)致低優(yōu)胚率的結(jié)果[26]。本研究中，B組優(yōu)胚率低于A組，兩組比較無差異，但處于統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的邊緣，這可能與統(tǒng)計(jì)樣本量小有關(guān)，需增加樣本量后進(jìn)一步分析，同時(shí)存在某些患者無優(yōu)勢卵泡發(fā)育的情況而不能進(jìn)行黃體期促排卵，對于該部分患者所面臨的問題亦成為生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域醫(yī)生的一大困擾。此外，黃體期促排卵方案中，因應(yīng)用大量HMG，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜與卵泡不能同步發(fā)育，因此同周期內(nèi)不進(jìn)行ET，行全胚冷凍保存，擇機(jī)進(jìn)行FET，這必將延長患者的治療周期，但行FET可以在子功內(nèi)膜容受性最佳時(shí)進(jìn)行，因此可提高高齡IVF患者的臨床妊娠率以取得較為滿意的妊娠結(jié)局。

本研究認(rèn)為，兩組獲卵情況及妊娠結(jié)局比較無差異，且有Gn花費(fèi)少、有較高受精率的優(yōu)點(diǎn)，提示黃體期促排卵不失為高齡IVF患者的佳選助孕方案。有研究認(rèn)為，高齡可為影響IVF結(jié)局的一個(gè)單獨(dú)因素[27]。隨著二胎政策的開展，對于行IVF-ET助孕的高齡患者采取何種收益最大的助孕方案值得每一位生殖醫(yī)生的深思。但由于本研究隨訪的行黃體期促排卵方案的病例數(shù)較少，將黃體期促排卵方案在高齡IVF患者中推而廣之尚需大量的前瞻性臨床研究進(jìn)一步佐證。

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Comparison of pregnancy outcomes of luteal-phase ovulation and GnRH-a ultra-short program in aged patients with IVF*

Tian-qi Wang1,Zhen-gao Sun2,Yi Yang1,Xiao-ming Wang1,Kai-yue Xu1,Jing-yan Song1,Xing-xing Zhang1,Ai-juan Wang1
(1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Ji'nan,Shandong 250355,China;2.The Affiliated Hospital,Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Ji'nan,Shandong 250011,China)

Objective To observe the application of luteal-phase ovulation and gonadotropin-releasing hormone-a (GnRH-a)ultra-short program in elderly patients within vitrofertilization and embryo transfer(IVF-ET)and to explore the effectiveness and feasibility of ovulation induction in luteal phase.Methods A total of 114 patients with advanced age were retrospectively analyzed,among which 83 cases took ultra-short program (group A)and 31 cases

ovulation induction of luteal phase (group B).The ovulationinduction effect and pregnancy outcomes were compared between the two groups.Results Compared with the group A,the dosage of human menopausal gonadotropin was larger,the dosage of recombinant follicle stimulating hormone was smaller,the cost of gonadotropin(Gn)was lower,and the fertilization rate was higher,the rate of high quality embryos was lower in the group B (P＜0.05).There was no significant difference in age,infertility duration,BMI,basal follicle stimulating hormone,basal luteinizing hormone,basal estradiol,Gn days,triggering estradiol,2PN cleavage rate,the number of available embryos,the rate of transplantable embryo,clinical pregnancy rate or early abortion rate between the two groups(P＞0.05).Conclusions In the elderly patients,the luteal-phase ovulation induction program has a higher rate of fertilization in the case of low Gn cost compared with the ultra-short program,and the two programs have no significant difference in the total number of oocytes retrieved,the available embryo rate or pregnancy outcome,suggesting that lutealphase ovulation induction program can be used as an ideal treatment for elderly patients with IVF.

elderly patient;in vitrofertilization-embryo transfer;luteal-phase ovulation stimulation;GnRH-a ultra-short program

R714.8

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.26.012

1005-8982（2017）26-0061-05

2017-01-03

國家自然科學(xué)基金（No：81373676；81674018）

孫振高，E-mail：sunzhengao@163.com；Tel：13708938621

（李科 編輯）