全髖關(guān)節(jié)置換真臼重建聯(lián)合自體骨泥植骨治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的早期療效

施林軍 曹揚 姜丹生

全髖關(guān)節(jié)置換真臼重建聯(lián)合自體骨泥植骨治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的早期療效

施林軍 曹揚 姜丹生

目的探討全髖關(guān)節(jié)置換（THA）真臼重建聯(lián)合自體骨泥植骨治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）的早期臨床效果。方法采用THA真臼重建聯(lián)合自體骨泥植骨治療DDH 22例（24髖），男7例(8髖)，女15例（16髖）；年齡41～68（54±8.75）歲。術(shù)前Harris評分（48.2±14.3）分，除2例雙側(cè)患者外，其余患者下肢不等長均＞2cm，平均（2.9±0.6）cm。術(shù)后隨訪X線片評價髖臼假體位置、植骨塊愈合情況以及下肢長度。結(jié)果術(shù)中試模外露骨缺損區(qū)的內(nèi)外徑和前后徑分別為（14.0±1.7）和（22.1±3.2）mm，術(shù)后髖關(guān)節(jié)前后位X線片示植骨區(qū)覆蓋率為（23.2±4.6）%，臼杯旋轉(zhuǎn)中心距淚滴連線的水平和垂直距離分別為（28.1±3.2）和（21.8±1.9）mm，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心均在Ranawat三角內(nèi)。術(shù)后20例（22髖）獲得隨訪，隨訪時間1.5～4（2.4±0.8）年。無感染、神經(jīng)損傷、臼杯松動及翻修病例。末次隨訪時Harris評分為（87.3±7.4）分，雙下肢長度差為（0.6±0.3）cm，與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。影像學上所有的植骨區(qū)均與宿主骨愈合，有3例患者術(shù)后1年內(nèi)可見植骨區(qū)輕度骨吸收，有2例后期隨訪時重新見骨長入，另有2例患者出現(xiàn)異位骨化，均為Brooker I度，后期隨訪未見進展。結(jié)論THA真臼重建聯(lián)合自體骨泥植骨治療DDH，早期臨床效果令人滿意，植骨重建良好，其最佳手術(shù)適應(yīng)證及遠期效果有待進一步研究。

全髖關(guān)節(jié)置換自體骨泥植骨成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）是治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental hip dysplasia，DDH）繼發(fā)晚期骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）的主要手段。DDH患者髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，如何重建髖關(guān)節(jié)正常的旋轉(zhuǎn)中心以及避免由于骨量缺損危害假體的穩(wěn)定一直是手術(shù)醫(yī)師關(guān)注的熱點和難點。本文回顧性分析本院2010年1月至2014年12月采用THA真臼重建聯(lián)合自體骨泥植骨治療的22例（24髖）DDH繼發(fā)終末期OA患者的臨床資料，旨在探討DDH患者髖臼重建的方法及效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料本組共納入22例患者（24髖），男7例（8髖），女15例（16髖）；年齡41～68（54±8.75）歲；根據(jù)Crowe分級[1]：Ⅰ型（髖關(guān)節(jié)脫位＜50%）2髖，Ⅱ型（髖關(guān)節(jié)脫位50%～＜75%）14髖，Ⅲ型（髖關(guān)節(jié)脫位75%～＜100%）7髖，Ⅳ型（髖關(guān)節(jié)完全脫位）1髖。術(shù)前有髖臼造蓋術(shù)史1例，腰椎骨折手術(shù)史1例。術(shù)前Harris評分32～71（48.2±14.3）分。術(shù)前除2例雙側(cè)DDH患者外，其余患者下肢不等長均＞2cm，平均（2.9±0.6）cm。入選標準：DDH繼發(fā)終末期OA，髖關(guān)節(jié)疼痛影響正常工作或生活。排除標準：患側(cè)髖關(guān)節(jié)有感染史、骨折史，下肢有感覺障礙或肌力異常。

1.2 術(shù)前準備術(shù)前常規(guī)拍攝雙髖正位、患髖側(cè)位X線片以及髖部CT檢查，了解真臼的位置、大小、深度，股骨近端髓腔形態(tài)，頸干角及前傾角，正常髖臼解剖旋轉(zhuǎn)中心的測量方法采用Ranawat三角的方法繪制[2]。

1.3 手術(shù)方法硬膜外麻醉或全麻，采用常規(guī)后外側(cè)入路。髖臼側(cè)切開攣縮的關(guān)節(jié)囊，去除髖臼周緣和臼底骨贅，暴露馬蹄窩和髖臼橫韌帶，以其下緣為解剖標志確定真臼[3]。清除窩底軟組織，小號臼銼垂直臼底磨銼適當內(nèi)陷髖臼，到底部后以合適外展及前傾角換大號銼逐漸遞增加寬髖臼，DDH患者往往后壁厚前壁薄，術(shù)中有意識地適當向后上方擴銼，以不突破前后壁為限。記錄術(shù)中臼杯外上方的骨缺損范圍，克氏針及刮匙處理粗糙后，采用磨銼髖臼時形成的自體松質(zhì)骨骨泥植骨，必要時聯(lián)合從股骨頭及股骨頸內(nèi)刮出的松質(zhì)骨研磨成碎屑制成的自體骨泥植骨并予以壓實修復。股骨側(cè)開髓擴銼至合適大小，常規(guī)方式壓配放置股骨假體。

1.4 術(shù)后康復常規(guī)使用頭孢呋辛針預(yù)防感染24h，口服利伐沙班（10mg/片，德國拜耳公司）預(yù)防下肢深靜脈血栓至術(shù)后35d。拔除引流管后在助行器輔助下部分負重行走，6～8周后逐步過渡到完全負重，期間鼓勵在非負重狀態(tài)下行股四頭肌鍛煉。

1.5 術(shù)后隨訪及觀察指標術(shù)后1、3、6個月及以后每6個月門診隨訪1次。采用Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能。拍攝雙髖正位及患髖側(cè)位X線片，評價植骨愈合情況、髖臼假體位置以及肢體長度。按Slooff等[4]方法評估植骨愈合情況，在連續(xù)的前后位和側(cè)位X線片，有骨小梁橋接或骨結(jié)構(gòu)愈合完整征象視為植骨塊與宿主骨愈合。植骨吸收分為輕（＜1/3植骨塊吸收）、中（1/3～1/2植骨塊吸收）和嚴重（＞1/2植骨塊吸收）。異位骨化采用Brooker分級進行評定。臼杯的穩(wěn)定性通過臼杯位移的測量評定[5]，臼緣的透亮帶評定按照DeLee和Charnley分區(qū)進行。下肢長度差的測量方法為計算雙髖正位X線片上小轉(zhuǎn)子頂點至雙側(cè)髖臼淚滴連線的垂直距離差。

1.6 統(tǒng)計學處理采用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計。計量資料以表示，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異統(tǒng)有計學意義。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)中評估為節(jié)段性缺損AAOS I型或III型骨缺損，試模外露無骨性覆蓋部分內(nèi)外徑為9～19（14.0±1.7）mm，前后徑為17～29（22.1±3.2）mm。缺損區(qū)利用自體骨泥植骨實現(xiàn)完全覆蓋。術(shù)后髖關(guān)節(jié)前后位X線片示植骨區(qū)覆蓋率為14%～42%（23.2±4.6）%。

術(shù)后20例(22髖)患者獲得隨訪，2例（2髖）失訪，隨訪時間1.5～4（2.4±0.8）年。無感染、神經(jīng)損傷及臼杯松動及翻修病例。末次隨訪時雙下肢長度差和Harris評分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)，見表1。X線片上臼杯旋轉(zhuǎn)中心距淚滴連線的水平和垂直距離分別為（28.1±3.2）和（21.8±1.9）mm，術(shù)后髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心均在Ranawat三角內(nèi)。末次隨訪時所有的植骨區(qū)均與宿主骨愈合，有3例患者術(shù)后早期隨訪時植骨區(qū)可見輕度骨吸收，其中有2例后期隨訪時重新見骨長入，有2例髖臼杯存在不連續(xù)的周邊透亮帶，僅限于I區(qū)，后期隨訪未見透亮帶進一步進展，患者局部無明顯疼痛。有2例患者出現(xiàn)異位骨化，均為Brooker I度，均無不適主述，未予特殊處理。典型病例影像學資料見圖1。

表1 手術(shù)前后雙下肢長度差及Harris評分比較

3 討論

圖1 患者，男，45歲。雙側(cè)DDH，Crowe I型，雙側(cè)均采用THA真臼重建聯(lián)合自體骨泥植骨治療（a：術(shù)前X線片顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，股骨頭半脫位，外上方骨缺損；b：術(shù)中臼杯外上方存在明顯骨缺損區(qū)，采用自體骨泥植骨；c：雙側(cè)THA術(shù)后X線片，植骨區(qū)顯示密度不規(guī)則增高影；d：術(shù)后1年隨訪X線片，雙側(cè)臼杯穩(wěn)定，植骨區(qū)可見連續(xù)骨小量通過，植骨融合）

DDH的THA中，髖臼側(cè)手術(shù)的難點主要在于髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的重建與骨量缺損危害假體穩(wěn)定這一矛盾的解決[6]。髖臼旋轉(zhuǎn)中心是否恢復到解剖位置目前還存在爭論，任鵬等[7]認為將臼杯適當上移（不外移）可以尋求更好的骨性覆蓋，操作相對簡單，軟組織剝離小，也不用擔心對血管神經(jīng)的牽拉損傷，被證實具有良好的早期臨床效果。但假臼部位前后壁菲薄，骨量少，難以安放正常大小假體，而假體型號過小勢必面臨著內(nèi)襯薄、脫位率高等弊端，而且高髖臼中心不符合正常的生物力學，可能會導致臀中肌效能減低、關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力增加、磨損增加及早期關(guān)節(jié)松動。此外高髖臼中心不能恢復骨量，而這一點在翻修時顯得尤為重要。DDH患者相對年輕，活動量大，假體需要提供更好的關(guān)節(jié)活動度和預(yù)期生存時間，并很有可能需要再次行翻修手術(shù)，因此為保證假體的長期生存率以及為日后翻修手術(shù)保留骨量的考慮，筆者也和大多數(shù)學者一樣強調(diào)在真臼位置重建髖臼，并確保髖臼假體的理想骨性覆蓋及穩(wěn)定[8-9]。髖臼中心點位于髖臼切跡連線的垂直平分線上方，位置相對恒定，男性（25.61±1.11）mm，女性（25.42±1.09）mm[3]。本組患者術(shù)后髖臼旋轉(zhuǎn)中心均回復到Ranawat三角內(nèi)，X線片上臼杯旋轉(zhuǎn)中心距淚滴連線的水平和垂直距離分別為（28.1±3.2）mm和（21.8±1.9）mm，提示均在接近解剖旋轉(zhuǎn)中心位置重建髖臼。

DDH患者股骨頭向外上方脫位，真臼淺、小，骨質(zhì)質(zhì)量差，在真臼或接近真臼水平重建髖臼假體時，外上方多存在骨缺損，如何解決臼杯外上方的骨缺損，使臼杯得到足夠的初始覆蓋和遠期穩(wěn)定成為手術(shù)的關(guān)鍵。小號髖臼由于必須保證有效的假體內(nèi)襯厚度，臨床僅適用于輕度骨缺損的病例；內(nèi)壁截骨髖臼內(nèi)移固然可有效增加骨性覆蓋，但骨量損失大，增加了今后翻修的困難，技術(shù)上也有一定的難度和風險[10]；結(jié)構(gòu)性植骨加蓋不僅對臼杯提供了結(jié)構(gòu)性支撐，也為將來的翻修提供了充分的骨量，臨床應(yīng)用較多，短期效果也較為滿意，但中長期效果報道相差很大。Gerber等[11]報道應(yīng)用該技術(shù)7年臼杯的松動率高達20%，而Kim等[8]報道的結(jié)果與之相反，平均隨訪10年，植骨塊均與宿主骨愈合，無植骨塊塌陷和髖臼假體移位現(xiàn)象，并認為植骨的技術(shù)和范圍是影響結(jié)果的重要因素。骨小梁金屬墊塊在支撐臼杯的初始穩(wěn)定和利于新生骨長入方面均顯示了一定的優(yōu)越性[8]，但因價格實在過于昂貴，無法普遍使用。DDH髖臼內(nèi)壁骨量較充足[12]，本組患者術(shù)中適當內(nèi)陷髖臼，這樣基本可采用常規(guī)型號金屬臼杯，外上方骨缺損區(qū)再采用自體骨泥植骨，其技術(shù)相對簡單，而且取材方便，不額外增加手術(shù)費用，適合在基層醫(yī)院開展。術(shù)后平均隨訪（2.4±0.8）年，無臼杯松動及翻修病例，植骨區(qū)均與宿主骨愈合，提示其早期臨床效果令人滿意。和結(jié)構(gòu)性植骨一樣，本組同樣發(fā)現(xiàn)3例患者植骨區(qū)早期存在溶解吸收情況，但后期的隨訪過程中有2例在X線片上又重新出現(xiàn)骨長入跡象，表明在后期應(yīng)力的作用下，又重新出現(xiàn)了骨生長。目前關(guān)于該技術(shù)的最佳適應(yīng)證仍存在一定的爭議，既往認為假體表面骨缺損達到30%必須進行輔助性支撐（如結(jié)構(gòu)性植骨或金屬增強塊等），但也有學者研究認為只要髖臼假體上方骨缺損在50%以內(nèi)或者未覆蓋部分的弧長在17mm以內(nèi)采用自體骨泥植骨仍然可以取得較好的臨床結(jié)果[13]，本組患者也有3例患者骨缺損超過30%，后期隨訪中也證實了植骨區(qū)存在骨長入，筆者認為除了考慮骨缺損范圍以外，術(shù)中必須確保假體的初始穩(wěn)定，不能寄托依靠后期的骨整合來達到假體的穩(wěn)定。

本研究所有手術(shù)皆由同一位高年資專業(yè)醫(yī)生完成，這很好地控制了不同醫(yī)生的操作水平對研究結(jié)果的干擾，但本研究是一項回顧性總結(jié)，從臨床和影像學的結(jié)果來看，采用真臼重建DDH的旋轉(zhuǎn)中心聯(lián)合自體骨泥植骨，術(shù)后早期效果令人滿意，但由于病例數(shù)有限，隨訪時間較短，其中遠期臨床效果及最佳手術(shù)適應(yīng)證有待進一步的評估。

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Short-term efficacy of acetabular reconstruction with autogenous bone dust graft on original acetabulum in total hip arthroplasty for developmental dysplasia in adult patients

SHI Linjun,CAO Yang,JIANG Dansheng.

Department of Joint Surgery,Jinhua Municipal Central Hospital,Jinhua 321000,China

ObjectiveTo investigate short-term efficacy of acetabular reconstruction with autogenous bone dust graft on the original acetabulum in total hip arthroplasty(THA)for developmental hip dysplasia(DDH)in adult patients.MethodsTwenty two patients(24 hips)with osteoarthritis secondary to DDH underwent THA with acetabular reconstruction and autogenous bone dust graft at the true acetabulum from January 2010 to December 2014.There were 7 male(8 hips)and 15 female(16 hips)patients,the Harris scores were(48.3±14.3)points preoperatively,and the mean length difference was(2.9±0.6)cm between two lower limbs of the unilateral DDH patients.The radiological examinations of acetabular prosthesis and bone grafts were performed preoperatively and during the follow-up,while the clinical efficacy was assessed using Harris hip score.ResultsThe mean graft coverage was(23.2±4.6)%,the anteroposterior diameter and width of the socket uncovered during operative evaluation were(14.0±1.7)and(22.1±3.2)mm,respectively.All of the hip rotation center were reconstructed inside the Ranawat triangle,and the mean vertical and horizontal distance between rotation center and inter-teardrop line was(28.1±3.2)and(21.8±1.9)mm,respectively.After operation,20 patients(22 hips)were followed up for 1.5-4 years,averagely(2.4±0.8)years.No nerve damage,loosening or revision of acetabular component was seen in those patients.At last follow-up,the Harris score was(87.3±7.4)points,and the length difference was(0.6±0.3)cm between two lower limbs,showing statistically differences(bothP＜0.05)when compared with those preoperatively.Radiographs showed that all bone graft was fused to host bone.Within the first year after replacement,the bone graft was partially absorbed in 3 patients,but 2 cases began to grow later.And 2 hips developed grade 1 Brooker heterotopic ossification,none of these has further development.ConclusionFor DDH,acetabular reconstruction using autogenous bone dust graft on the original acetabulum in THA is a liable method.The satisfying short-termclinical and radiographic results can be achieved by this method,and its optimal operative indication and long-term efficacy remains to be studied.

Total hip arthroplastyAutogenous bone dust on the original acetabulumDevelopmental hip dysplasia

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.20.2017-3

321000金華市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

曹揚，E-mail：jhcao620@sina.com

2016-12-29）

（本文編輯：陳麗）