集束化管理對降低ICU腸內(nèi)營養(yǎng)患者EN并發(fā)癥的效果

李蕓　余涵　張華瑜

【摘要】 目的：對集束化管理在降低ICU腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）患者EN并發(fā)癥發(fā)生率中的應用效果進行分析和探討。方法：以筆者所在醫(yī)院內(nèi)科ICU 2015年2月-2016年7月收治的406例腸內(nèi)營養(yǎng)患者中選取82例符合本次研究標準的患者作為研究對象，按照住院號尾數(shù)奇偶數(shù)將患者分為兩組，觀察組患者接受常規(guī)護理+集束化管理，對照組患者僅接受常規(guī)護理，比較兩組患者EN并發(fā)癥發(fā)生率及相關(guān)營養(yǎng)指標值和護理滿意度。結(jié)果：觀察組患者EN并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%，低于對照組的31.71%，觀察組護理總滿意度率為92.68%，高于對照組的 73.17%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；此外，觀察組患者護理后相關(guān)營養(yǎng)指標水平恢復正常，顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：集束化管理能夠有效降低ICU腸內(nèi)營養(yǎng)患者EN并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者治療質(zhì)量，推薦使用。

【關(guān)鍵詞】 集束化管理； ICU； EN； 并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.28.089 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）28-0169-02

腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）是現(xiàn)階段臨床治療危重癥患者的主要手段之一，即經(jīng)喂養(yǎng)管，通過胃腸道向患者提供代謝所需要的各種營養(yǎng)物質(zhì)[1]。ICU腸內(nèi)營養(yǎng)是保護和改善患者全身與各器官的氧輸送，并使機體氧輸送與氧消耗相適應的過程，目的是為了維持患者全身與各器官的新陳代謝，降低疾病狀態(tài)下的高分解代謝。集束化管理是近年出現(xiàn)的ICU新名詞，指以循證護理證據(jù)、指南及患者實際病情狀況為依據(jù)，采取一系列措施處理某種難以治愈的臨床疾患的方式[2]。本研究是于筆者所在醫(yī)院內(nèi)科ICU 2015年2月-2016年7月收治的406例腸內(nèi)營養(yǎng)患者中選取82例符合本次研究標準的患者作為研究對象，按照住院號尾數(shù)奇偶數(shù)將患者分為兩組，觀察組患者接受常規(guī)護理+集束化管理，對照組患者僅接受常規(guī)護理，分析比較集束化管理用于ICU腸內(nèi)營養(yǎng)患者降低患者EN并發(fā)癥的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

符合本次研究保準的研究對象的納入標準如下：（1）胃腸道有功能，入住ICU 24～48 h內(nèi)即開始行腸內(nèi)營養(yǎng)；（2）經(jīng)胃管或鼻腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)；（3）APACHE評分≥13分；（4）患者神志清醒，患者及家屬對于研究內(nèi)容知情同意。排除標準如下：（1）經(jīng)胃造瘺或胃腸造瘺管進行腸內(nèi)營養(yǎng)；（2）合并其他可導致本次研究結(jié)果出現(xiàn)誤差的患者；（3）清醒且含有精神類疾病對于研究內(nèi)容無法配合的患者。腸內(nèi)營養(yǎng)的實施研究時間階段為自開始實施腸內(nèi)營養(yǎng)的連續(xù)10 d，如期間因病情變化腸內(nèi)營養(yǎng)被終止的患者則被排除。按照住院號尾數(shù)奇偶數(shù)將符合本次研究標準的82例ICU腸內(nèi)營養(yǎng)患者分為兩組，住院號尾數(shù)為奇數(shù)的患者列為觀察組，住院號尾數(shù)為偶數(shù)的患者列為觀察組。觀察組41例，男26例，女15例，平均年齡（66.9±7.4）歲；膿毒癥患者15例，急性腎衰竭患者20例，肝功能不全患者3例，急性重癥胰腺炎患者3例。對照組41例，男27例，女14例，平均年齡（66.8±7.2）歲；膿毒癥患者12例，急性腎衰竭患者19例，肝功能不全患者5例，急性重癥胰腺炎患者5例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)疾病等各項基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受相同的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，并給予患者常規(guī)基礎護理，包括：（1）病情監(jiān)測，生命體征監(jiān)測，遵醫(yī)囑給藥，同時對所有患者都要記好護理記錄，并及時準確地記錄患者病情變化，持續(xù)24 h監(jiān)測患者HR、P、BP等指標。（2）腸內(nèi)營養(yǎng)治療護理，監(jiān)測患者營養(yǎng)液濃度不能為高滲透壓；營養(yǎng)液盡可能勻速滴注，逐漸增加輸注速度和輸液量；操作衛(wèi)生，每次管飼前后用溫開水清洗管道；胃管喂養(yǎng)定時排除胃潴留，鼻腸管喂養(yǎng)定時沖管；做好口腔護理；床頭抬高大30°；妥善固定胃管或鼻腸管。（3）腸內(nèi)營養(yǎng)實施前及實施10 d后，檢驗患者血清蛋白、血清白蛋白、血清總蛋白水平。

在上述操作基礎上，再給予觀察組患者集束化管理，具體如下：（1）成立集束化管理小組，小組成員由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師、護士組成，對小組成員進行腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識培訓，強化其早期腸內(nèi)營養(yǎng)的觀念，提高其EN腸內(nèi)營養(yǎng)理論知識水平和臨床操作水平，確保每一位成員均能夠應對治療期間出現(xiàn)的各種問題 [3]。（2）詳細評估患者各項臨床指標，總結(jié)導致患者出現(xiàn)EN并發(fā)癥的高危因素，對危險因素評級，分級給予不同強度的護理干預措施 [4]；加強與患者的溝通，鼓勵患者進行早期全身肌肉運動，以更好地促進蛋白質(zhì)合成、改善身體狀況。（3）加強病房巡視，給予患者心理護理及健康教育，防止非計劃性拔管發(fā)生，保證腸內(nèi)營養(yǎng)有效進行。（4）對于不耐受普通胃腸的患者及時與醫(yī)生溝通，采用盡可能柔軟的鼻腸管。（5）根據(jù)醫(yī)囑及時靜脈補充白蛋白、根據(jù)醫(yī)囑嚴格執(zhí)行抗生素的使用等；每日評估患者胃腸道功能，必要時可給予患者適量胃腸動力藥物來促進患者胃腸的蠕動和消化吸收。（6）加強血糖監(jiān)測，對于血糖值波動大的患者可使用胰島素持續(xù)泵入的方式對患者血糖進行控制，確?；颊哐鞘冀K保持在6.0～10.0 mmol/L。（7）根據(jù)醫(yī)囑動態(tài)監(jiān)測肝功能、血電解質(zhì)等。

1.3 觀察指標

觀察護理管理期間患者各項EN并發(fā)癥發(fā)生情況，如腹痛、腹脹等腹部不適情況及胃腸功能失調(diào)、肺部感染等，計算患者EN并發(fā)癥總發(fā)生率。分別于腸內(nèi)營養(yǎng)護理開始前及護理結(jié)束后，測量患者血清蛋白、血清白蛋白、血清總蛋白水平，以此評價患者應用狀況。采用醫(yī)院自制的問卷調(diào)查患者護理滿意度，問卷包括腸內(nèi)營養(yǎng)治療有效率、護理及時性、護理舒適度等內(nèi)容，由患者根據(jù)自身感受如實填寫，任何醫(yī)護人員不得干涉，總分100分，根據(jù)得分高低對患者護理滿意度分級，非常滿意：80～100分；滿意：60～80分；不滿意：60分以下，患者護理總滿意率=非常滿意率+滿意率。endprint

1.4 統(tǒng)計學處理

采用Excel整理數(shù)據(jù)，SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 護理管理前后兩組患者相關(guān)營養(yǎng)指標值變化比較

護理前1 d，兩組患者各項營養(yǎng)指標值均較低，未達到正常水平，組間比較差異無統(tǒng)計學意義 （P>0.05）；護理10 d后，兩組患者各項營養(yǎng)指標值均有效升高，明顯區(qū)別于本組護理前，同時，觀察組患者各項營養(yǎng)指標值均達到正常水平，顯著高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者護理滿意度比較

觀察組患者護理總滿意率為92.68%，顯著高于對照組患者的73.17%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

腸內(nèi)營養(yǎng)是給予ICU患者營養(yǎng)支持的主要途徑，對于ICU患者而言，早期有效的腸內(nèi)腸道營養(yǎng)支持是確保其獲得良好的營養(yǎng)成分的關(guān)鍵，也是保證其獲取預期治療效果的基礎[5-6]。腸內(nèi)營養(yǎng)可以維持和改善腸粘膜屏障功能，促進腸蠕動功能恢復，加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，促進胃腸道激素分泌。腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性不言而喻，但同時也要注意到，ICU患者在接受腸內(nèi)營養(yǎng)期間也存在著眾多并發(fā)癥，現(xiàn)階段，臨床關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率的報道不一，分析原因，主要與腸內(nèi)營養(yǎng)制劑成分、患者身體狀況、原發(fā)疾病、臨床護理方法等存在差異有關(guān)，相關(guān)研究指出，患者身體狀況差、臨床護理不到位，則患者并發(fā)癥發(fā)生率高[7-9]?；诖耍袑W者提出使用集束化管理的方式對ICU腸內(nèi)營養(yǎng)患者進行護理，以全面降低患者并發(fā)癥發(fā)生率、提高腸內(nèi)營養(yǎng)支持有效率。

集束化管理是集合了ICU內(nèi)一系列循證基礎治療措施和護理措施于一體的臨床護理管理方式，具有完整、持續(xù)的優(yōu)點。相較于常規(guī)護理措施，集束化管理更強調(diào)護理的整體性與連續(xù)性，注重從患者實際情況出發(fā)，給予患者針對性、動態(tài)的護理和管理，目的在于全面提高醫(yī)療護理質(zhì)量、使患者利益最大化。大量研究顯示，集束化管理應用于ICU腸內(nèi)營養(yǎng)患者中可獲取顯著效果，不僅可有效防止患者EN并發(fā)癥的發(fā)生，同時可為醫(yī)生救治危重患者實施營養(yǎng)治療提供基礎[10-12]。本次研究支持上述結(jié)論，本次研究數(shù)據(jù)顯示，在常規(guī)護理基礎上聯(lián)合接受集束化管理的觀察組患者臨床護理效果顯著優(yōu)于僅接受常規(guī)護理的對照組患者。具體而言，表現(xiàn)在以下方面：（1）觀察組患者EN并發(fā)癥發(fā)生率更低；（2）觀察組患者血清蛋白、血清白蛋白、血清總蛋白水平更高且恢復至正常水平；（3）觀察組患者護理滿意度更高。

綜上所述，集束化管理的應用不僅可有效降低ICU患者EN并發(fā)癥發(fā)生率，同時還能夠進一步優(yōu)化患者血清蛋白、血清白蛋白等營養(yǎng)指標?？傊?，實施腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者在提高腸內(nèi)營養(yǎng)治療效果、治療質(zhì)量方面集束化管理起到關(guān)鍵的促進作用，值得臨床大規(guī)模推廣和使用。運用集束化管理對腸內(nèi)營養(yǎng)的患者實施綜合護理管理，可以減少EN并發(fā)癥，提高患者在行腸內(nèi)營養(yǎng)治療過程中的舒適度，從而使護理滿意度得到很大的改善。

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（收稿日期：2017-06-25）endprint