內(nèi)鏡下切除結(jié)腸巨大息肉的臨床分析

張麗旻+章杰+王富華+楊小蘭+林釧+曾錦榮+朱建臣

[摘要] 目的 分析內(nèi)鏡下切除結(jié)腸巨大息肉的臨床效果。方法 方便選取來該院就醫(yī)的經(jīng)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的76例直徑> 3 cm大腸息肉進行內(nèi)鏡下治療患者（2013年1月—2015年12月）作為該次研究的對象，針對其采用內(nèi)鏡下切除手術(shù)治療，探究手術(shù)效果差異性。結(jié)果 101處大息肉均成功切除，在切除過程均未出現(xiàn)穿孔，其中5例出現(xiàn)術(shù)后大出血，4例經(jīng)內(nèi)鏡下止血保守治療成功，另1例急診外科手術(shù)腹腔鏡下止血治療，其中11例癌變息肉ESD完整切除，將切除標(biāo)本送病理為頂部癌變，基底部及黏膜下未見癌浸潤。術(shù)后情況較佳，且在術(shù)后隨訪3～12個月行腸鏡復(fù)查，到目前復(fù)發(fā)1例。結(jié)論 內(nèi)鏡下切除結(jié)腸巨大息肉具有一定的應(yīng)用價值，值得臨床進一步推廣以及應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)鏡下；切除；結(jié)腸巨大息肉；臨床分析

[中圖分類號] R735 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）09（c）-0094-04

Clinical Analysis of Endoscopic Resection of Large Colorectal Polyps

ZHANG Li-min， ZHANG Jie， WANG Fu-hua， YANG Xiao-lan， LIN Chuan， ZENG Jin-rong， ZHU Jian-chen

Digestive System Department， Longyan Second Hospital， Longyan， Fujian Province， 364000 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of endoscopic resection of large colorectal polyps. Methods 76 cases of patients whose diameter > 3 cm treated under the endoscope in our hospital from January 2013 to December 2015 were convenient selected as the research objects， and all patients were treated with endoscopic resection surgery， and the difference in the operation effect was studied. Results 101 large polyps were successfully resected and there was no perforation in the resection course， including 5 cases with postoperative hematorrhea， 4 cases with successful endoscopic hemostasis conservative treatment and 1 case with hemostasis treatment under the operational laparoscope in the department of emergency surgery， and the canceration polyps of 11 cases were completely resected， and the resection specimens were the top cancerization， and there were no cancer infiltration in basal part and under the mucous membrane， and the postoperative situation was better， and the patients were reexamined after 3～12 months follow-up， and 1 case had reoccurred so far. Conclusion Endoscopic resection of large colorectal polyps has a certain application value， which is worth further promotion and application in clinic.

[Key words] Endoscopic； Resection； Large colorectal polyps； Clinical analysis

腸道息肉是臨床常見疾病，大腸息肉約占腸道80%[1]，由于結(jié)腸巨大息肉（≥3 cm）與惡性腫瘤存在密切聯(lián)系，有報道[2]的2 489例腺瘤中，其癌病率大于46%，可以發(fā)展為浸潤性癌，但其可在內(nèi)鏡下切除也使許多患者免于外科手術(shù)，由于它們尺寸較大、形狀、位置特殊、瘤體供血等情況，在切除時可能出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥。于2013年1月—2015年12月將該院采取內(nèi)鏡技術(shù)對直徑≥3 cm的息肉患者76例進行治療，并觀察出血、穿孔發(fā)生率及癌變率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院對腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的76例直徑> 3 cm大腸息肉進行內(nèi)鏡下治療。76例患者經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)存在101處息肉，其中男性40例，女性36例。年齡23～70歲（平均60.2歲）。其中單發(fā)性息肉50例，多發(fā)性息肉26例。息肉形態(tài)：20枚無蒂型息肉，50枚亞蒂型息肉，31枚帶蒂型息肉。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前1周停用抗凝劑、非甾體相關(guān)性藥物；行心電圖、血常規(guī)及凝血時間檢查；檢查前天服用聚乙二醇 10 bid，檢查前晚21：00口服磷酸鈉鹽口服液45 mL（溶于750 mL溫開水），檢查當(dāng)日5：30口服磷酸鈉鹽口服液45 mL（溶于750 mL溫開水），并于3 h內(nèi)飲水3 000～4 000 mL。endprint

1.3 治療器械

OLYmpus CF-H260AI腸鏡、OLYmpus PCF-Q260AZI腸鏡、GSN-01-19-230注射針，VES-30高頻電切裝置、APC 300氬離子凝固器[3-4]、FD-2L-1熱活檢鉗、KD-610 L IT刀、KD-620LR Hook刀、SD-160-1型圈套器，Olympus HX-20 U尼龍繩600·135金屬夾，Boston Resolution TM金屬夾、HX-110 LR金屬夾釋放器，旋轉(zhuǎn)手柄可以調(diào)整金HX-600-135 止血夾、ERBE ICC-200 高頻電切裝置及透明帽等。

1.4 手術(shù)方法選擇

①圈套器高頻電凝切除術(shù)：對于亞蒂型息肉，予以圈套器高頻電凝切除術(shù)；②金屬夾聯(lián)合高頻電凝切除術(shù)：對于較細(xì)長蒂息肉根部予以1～2枚鈦夾鉗夾后再行圈套器電凝切除；③尼龍繩聯(lián)合高頻電凝切除術(shù)：對于粗蒂息肉，用尼龍繩套扎息肉蒂部，再應(yīng)用高頻電凝切除術(shù)進行治療，然后于尼龍繩套扎處上方0.5～1.0 cm處行高頻電凝切除術(shù)；④聯(lián)合應(yīng)用尼龍繩及金屬夾高頻電凝切除術(shù)：該技術(shù)先應(yīng)用尼龍繩套扎息肉蒂部，尼龍繩套扎方法同上，再行高頻電凝切除息肉，切除息肉后應(yīng)用金屬夾于尼龍繩套扎處內(nèi)側(cè)夾閉殘蒂；⑤內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）：對于隆起無蒂表面平坦的巨大息肉，首先于病灶邊緣0.5 cm處電凝標(biāo)記切除范圍[5-6]，接著黏膜下注射含靛胭脂和甘油果糖的生理鹽水，再應(yīng)用IT或dual刀沿黏膜下層剝離病變。內(nèi)鏡下息肉情況如圖1-10所示。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

101處大息肉均成功切除，在切除過程均未出現(xiàn)穿孔，其中5例出現(xiàn)術(shù)后大出血，4例經(jīng)內(nèi)鏡下止血保守治療成功，另1例急診外科手術(shù)腹腔鏡下止血治療，其中11例癌變息肉ESD完整切除，將切除標(biāo)本進行病理檢查，結(jié)果顯示為頂部癌變，基底部、脈管、黏膜下未見癌浸潤。

2.2 術(shù)后出血情況

術(shù)后出血情況具體見表1。

2.3 病理結(jié)果及術(shù)后隨訪

所有101處大腸道息肉術(shù)后病理診斷如上圖所述，術(shù)后隨訪3～12個月進行腸鏡復(fù)查，隨訪結(jié)果顯示，高級別上皮內(nèi)瘤及頂端局部癌變僅復(fù)發(fā)1例。

3 討論

結(jié)腸巨大息肉患者常無明顯臨床癥狀，患者多以便血為首發(fā)癥狀就診，往往部分巨大息肉局部已發(fā)生癌變，因而倍受關(guān)注，以往認(rèn)為不宜在內(nèi)鏡下切除，近年來，隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下息肉切除是治療消化道息肉最常用、最有效的方法。同外科相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、生活質(zhì)量高等特點[7-8]，患者更容易接受，但術(shù)后出血、穿孔、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生率較高。

該文研究數(shù)據(jù)顯示，76例患者101處大息肉的切除率為百分之百，且觀察發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下切除治療過程無穿孔情況出現(xiàn)，說明在掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證的情況下在內(nèi)鏡下切除結(jié)腸巨大息肉能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后效果，但術(shù)后大出血出現(xiàn)5例，經(jīng)內(nèi)鏡下止血保守治療成功者4例，通過急診外科腹腔鏡手術(shù)止血治療者1例，且經(jīng)ESD完整切除癌變息肉11例，切除的標(biāo)本經(jīng)病理檢查顯示為頂部癌變，且癌浸潤未累及到基底部及黏膜下。術(shù)后病理檢查顯示，101處息肉中40.0%為管狀-絨毛狀腺瘤，14.8%為管狀腺瘤，18.8%為絨毛狀腺瘤，15.8%為高級別上皮內(nèi)瘤變，9.9%為頂端局部癌變，其中管狀-絨毛狀腺瘤的病變率最高。

另外在該次研究中，根據(jù)不同類型的結(jié)腸巨大息肉采用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法能夠促進切除成功率的提高，采用圈套器高頻電凝切除術(shù)切除亞蒂型息肉；應(yīng)用金屬夾聯(lián)合高頻電凝切除術(shù)較細(xì)長蒂息肉根部；利用尼龍繩聯(lián)合高頻電凝切除術(shù)切除粗蒂型息肉；采用ESD將隆起無蒂表面平坦的巨大息肉切除，術(shù)后不同術(shù)式的出血率分別為 9.6%%、5.0、0.0%、5.2%、13.3%，具有較高的安全性和可靠性。通過分析該次研究結(jié)果數(shù)據(jù)可以得出，在內(nèi)鏡下切除結(jié)腸巨大息肉具有較多優(yōu)勢，有利于患者臨床癥狀的改善以及生活質(zhì)量的提高，還能使患者的生存期延長。同時需注意的是，在手術(shù)治療前，需安排患者進行各項檢查，掌握患者的各項檢查數(shù)據(jù)，之后再進行手術(shù)治療；在治療過程中，需以患者的實際情況采取相應(yīng)的干預(yù)措施，促使成功切除結(jié)腸巨大息肉，極大程度上改善患者的臨床癥狀。姜瑾[9]在《結(jié)腸巨大息肉經(jīng)腸鏡下切除107例臨床分析》一文中寫道，107例結(jié)腸巨大息肉患者的113枚大息肉均成功切除，成功率為百分之百，與該文數(shù)據(jù)相當(dāng)，說明該次研究結(jié)果的可靠性較高。

綜上，內(nèi)鏡下切除結(jié)腸巨大息肉具有一定的應(yīng)用價值，且內(nèi)鏡下治療結(jié)腸巨大息肉能夠防止疾病向消化道早癌進展，其還能對早癌的浸潤深度進行判斷，為臨床靶向活檢提供指導(dǎo)，可行性高，值得臨床進一步推廣以及應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 宗富強，孫振興，顏開華，等.內(nèi)鏡下電凝電切聯(lián)合金屬鈦夾切除結(jié)腸巨大息肉65例的治療體會[J].中國保健營養(yǎng)，2017，27（3）：126.

[2] Prieto R，Pascual JM，Yus M，et al.Trigeminal neu-ralgia：Assessment of neurovascular decompression by 3D fast imaging employing steady-state acquisi-tion and 3D time of flight multiple overlapping thin slab acquisition magnetic resonance imaging[J].Surg Neurol Int，2012（3）：50.

[3] 祝建立， 于洪波， 戴林，等. 結(jié)腸巨大息肉內(nèi)鏡下切除臨床分析[J]. 臨床軍醫(yī)雜志， 2015， 43（8）：873.

[4] 邰力艾提·阿不都熱依木. 內(nèi)鏡下高頻電凝電切術(shù)治療結(jié)腸息肉38例臨床分析[J]. 醫(yī)藥前沿， 2016， 6（8）：55-56.

[5] 韓莉. 淺析內(nèi)鏡下結(jié)腸巨大息肉切除術(shù)的護理[C]//中國轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和整合醫(yī)學(xué)研討會.2015.

[6] 宗富強， 孫振興， 顏開華，等. 內(nèi)鏡下電凝電切聯(lián)合金屬鈦夾切除結(jié)腸巨大息肉65例的治療體會[J]. 中國保健營養(yǎng)， 2017， 27（3）.

[7] 魏華，馬驥，楊志超，等.腸鏡下結(jié)腸巨大息肉切除76例臨床分析[J]. 中國實用醫(yī)刊， 2015， 42（10）：1-2.

[8] A Inoue，K Okamoto，Y Fujino，et al.B-RAF mutation and accumulated gene methylation in aberrant crypt foci （ACF）， sessile serrated adenoma/polyp （SSA/P） and cancer in SSA/P[J].The British journal of cancer，2015，112（2）：403-412.

[9] 姜瑾，李曉寧.結(jié)腸巨大息肉經(jīng)腸鏡下切除107例臨床分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014（11）：118-119.

（收稿日期：2017-06-22）endprint