腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對(duì)進(jìn)展期直腸癌患者微轉(zhuǎn)移的影響

何志剛+何永忠+孔凡東

【摘要】 目的：探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對(duì)進(jìn)展期直腸癌患者微轉(zhuǎn)移的影響。方法：選取2013年

4月-2017年4月本院普外科收治的160例進(jìn)展期直腸癌患者作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方式分為腔鏡組與開腹組，各80例。采用RT-PCR方法檢測(cè)所有入選者術(shù)前和術(shù)后外周血的CK20 mRNA，對(duì)其進(jìn)行定性檢測(cè)和定量檢測(cè)。比較手術(shù)前后兩組外周血CK20 mRNA陽(yáng)性率，比較腔鏡組不同TNM分期患者手術(shù)前后外周血CK20 mRNA的OD值。結(jié)果：兩組術(shù)前及術(shù)后CK20 mRNA陽(yáng)性率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腔鏡組Ⅰ、Ⅱ期與Ⅲ期患者術(shù)后外周血CK20 mRNA的OD值與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)前和術(shù)后，Ⅰ、Ⅱ與Ⅲ期CK20 mRNA的OD值均依次遞增（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)并不增加進(jìn)展期直腸癌的微轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，微轉(zhuǎn)移的數(shù)量只與腫瘤的進(jìn)展程度有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 直腸癌根治術(shù)； 進(jìn)展期直腸癌； 微轉(zhuǎn)移

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of laparoscopic radical resection of rectal cancer on micrometastasis in patients with advanced rectal cancer.Method：A total of 160 patients with advanced rectal cancer were enrolled in this study from April 2013 to April 2017 in our hospital and they were divided into laparoscopic group and laparotomy group according to the surgical method， 80 cases in each group.RT-PCR was used to detect CK20 mRNA in preoperative and postoperative peripheral blood samples with qualitative and quantitative detection.The positive rate of CK20 mRNA in the peripheral blood of two groups was compared，the OD value of the CK20 mRNA in the peripheral blood of patients with different TNM staging in laparoscopic group were compared.Result：There were no statistical significances in the positive rate of CK20 mRNA of two groups before and after operation（P>0.05）.Compared before and after operation，there were no statistical significances in the OD value of CK20 mRNA in peripheral blood of patients with stageⅠ，Ⅱ and Ⅲ in laparoscopic group（P>0.05）；but preoperative and postoperative，the OD value of CK20 mRNA in stage Ⅰ，Ⅱ and Ⅲ were gradually increased（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic surgery can not increase the risk of micrometastasis in advanced rectal cancer，the number of micrometastases is only related to the degree of tumor progression.

【Key words】 Laparoscopy； Rectal cancer radical surgery； Advanced rectal cancer； Micrometastasis

First-authors address：The Shawan Peoples Hospital in Panyu District of Guangzhou City，Guangzhou 511400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.039

微轉(zhuǎn)移通常是指隱性轉(zhuǎn)移，大多數(shù)轉(zhuǎn)移灶都是由微轉(zhuǎn)移發(fā)展而來(lái)[1]。近年來(lái)，越來(lái)越多的胃腸腫瘤手術(shù)在腹腔鏡下開展，因此腔鏡下直腸癌根治術(shù)是否會(huì)對(duì)進(jìn)展期直腸癌患者的微轉(zhuǎn)移產(chǎn)生影響開始受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。本研究以本院普外科160例進(jìn)展期直腸癌患者作為研究對(duì)象，用CK20作為血液微轉(zhuǎn)移的標(biāo)記物，對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行討論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月-2017年4月本院普外科收治的160例進(jìn)展期直腸癌患者作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方式分為腔鏡組與開腹組，各80例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)直腸鏡、病理檢查確診為直腸癌；（2）術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確定TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；（3）術(shù)前評(píng)估ASA≤3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）接受過(guò)放、化療；（3）既往有其他腹部手術(shù)史；（4）術(shù)前TNM分期為Ⅳ期。腔鏡組中，男42例，女38例，年齡37～73歲，平均（58.64±6.59）歲，Ⅰ期9例，Ⅱ期45例，Ⅲ期26例；開腹組中，男45例，女35例，年齡39～77歲，平均（59.13±6.74）歲，Ⅰ期12例，Ⅱ期47例，Ⅲ期21例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)原則 嚴(yán)格遵循直腸癌根治原則和手術(shù)無(wú)瘤原則，所有入選病例的手術(shù)過(guò)程均由同一組醫(yī)師實(shí)施。

1.2.2 標(biāo)本采集 所有患者手術(shù)前1 d于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集肘靜脈血5 mL，腔鏡組在氣腹結(jié)束后采集肘靜脈血5 mL，開腹組在手術(shù)后立即采集肘靜脈血5 mL。EDTA抗凝，離心去上清后-80 ℃冰箱保存。

1.2.3 CK20 mRNA檢測(cè) RT-PCR方法檢測(cè)，步驟如下：（1）單核細(xì)胞分離：標(biāo)本解凍，取2.5 mL后置于無(wú)菌管中，加入Tris 250 μL，12 000 r/min離心5 min后去上清，沉淀物加入PBS緩沖液500 μL懸浮，繼續(xù)12 000 r/min離心5 min后去上清；（2）提取RNA：加入RNA提取液，75%乙醇200 μL漂洗，離心后吸干，無(wú)水酶溶解RNA；（3）RT-PCR反應(yīng)：70 ℃預(yù)變性5 min，冰浴防止復(fù)性，取RT反應(yīng)液18 μL、逆轉(zhuǎn)錄酶1 μL、RNasin 1 μL加入無(wú)菌離心管并混勻，在每個(gè)反應(yīng)管中加入20 μL上述反應(yīng)液和預(yù)變性的RNA 5 μL，37 ℃水浴30 min；（4）PCR擴(kuò)增：取PCR反應(yīng)液43 μL、Taq酶2 μL置于無(wú)菌離心管混勻，加入RT-PCR反應(yīng)產(chǎn)物進(jìn)行擴(kuò)增，按變性、退火、延伸的步驟35個(gè)循環(huán)，最終于4 ℃保存。

1.2.4 產(chǎn)物分析 （1）定性分析：將產(chǎn)物以2%瓊脂糖凝膠電泳，紫外成像儀下觀察，于370 bp處呈清晰條帶狀者即為陽(yáng)性，反之為陰性；（2）定量分析：取陽(yáng)性產(chǎn)物，采用圖像分析儀器測(cè)定其光密度OD值，分析其產(chǎn)物量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后外周血CK20 mRNA陽(yáng)性率比較 兩組術(shù)前及術(shù)后CK20 mRNA陽(yáng)性率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；腔鏡組術(shù)后與術(shù)前外周血CK20 mRNA陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；開腹組術(shù)后與術(shù)前外周血CK20 mRNA陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 腔鏡組不同TNM分期患者手術(shù)前后外周血CK20 mRNA的OD值比較 手術(shù)前腔鏡組39例CK20 mRNA陽(yáng)性者中，Ⅰ期8例、Ⅱ期12例、Ⅲ期19例；手術(shù)后42例CK20 mRNA陽(yáng)性者中，Ⅰ期

9例、Ⅱ期14例、Ⅲ期19例。腔鏡組Ⅰ、Ⅱ與Ⅲ期患者術(shù)后外周血CK20 mRNA的OD值與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)前和術(shù)后，Ⅰ、Ⅱ與Ⅲ期CK20 mRNA的OD值均依次遞增，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

微轉(zhuǎn)移是指以常規(guī)手段很難檢測(cè)出來(lái)的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶，通常是直徑都不到2 mm[2]。文獻(xiàn)[3]研究表明，微轉(zhuǎn)移對(duì)惡性腫瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)與預(yù)后具有重要意義。與大體腫瘤最大的不同在于微轉(zhuǎn)移灶缺乏血液供應(yīng)，因而微轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞可以長(zhǎng)期處于休眠狀態(tài)，僅依靠滲透作用攝取養(yǎng)分，直至腫瘤細(xì)胞被免疫監(jiān)控識(shí)別清除或逃避監(jiān)控獲得腫瘤滋養(yǎng)血管的血供開始生長(zhǎng)[4]。盡管近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)有了較大的發(fā)展，但是這種手術(shù)方式對(duì)于直腸癌根治的效果和安全性卻一直都存在爭(zhēng)議。是否會(huì)因術(shù)中的創(chuàng)傷、炎癥等因素導(dǎo)致微轉(zhuǎn)移灶的腫瘤細(xì)胞逃避免疫監(jiān)視而獲得滋養(yǎng)血供，目前不得而知。

CK20本身就是較為敏感的檢測(cè)血液中腫瘤細(xì)胞的標(biāo)記物，經(jīng)RT-PCR反應(yīng)后能夠在106～107個(gè)正常細(xì)胞中檢出一個(gè)腫瘤細(xì)胞[5-10]，因此以CK20 mRNA作為惡性腫瘤微轉(zhuǎn)移灶的檢測(cè)手段具有較高的準(zhǔn)確性和可靠性。

腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)最大的區(qū)別在于操作空間和視野。腹腔鏡手術(shù)的所有操作均是建立在CO2氣腹下，目前尚未見CO2氣腹可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移的報(bào)道；手術(shù)中的影像系統(tǒng)在放大視野后使醫(yī)生的操作更加精細(xì)，對(duì)組織的刺激更??；而超聲刀對(duì)組織的及時(shí)凝固也降低了腫瘤散播的機(jī)會(huì)。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前及術(shù)后的CK20 mRNA陽(yáng)性率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)并不造成直腸癌根治患者的術(shù)中微轉(zhuǎn)移。

有學(xué)者認(rèn)為，直腸癌微轉(zhuǎn)移程度與其分期具有一定的關(guān)系[11-18]。本研究也發(fā)現(xiàn)，腔鏡組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者術(shù)后外周血CK20 mRNA的OD值與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)前和術(shù)后，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期CK20 mRNA的OD值均依次遞增（P<0.05），也說(shuō)明腫瘤細(xì)胞的微轉(zhuǎn)移隨著直腸癌的進(jìn)展越來(lái)越多。

綜上所述，本研究并未發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)能增加進(jìn)展期直腸癌的微轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，其微轉(zhuǎn)移的數(shù)量只與腫瘤的進(jìn)展程度有關(guān)。

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（收稿日期：2017-06-16） （本文編輯：鄧朝陽(yáng)）endprint