延續(xù)性護(hù)理在尿路造口合并糖尿病患者中的應(yīng)用

嚴(yán)曉莉　林寧　江平　吳玉蓮　陳淑珠　林崢　林小丹

【摘要】 目的：探討尿路造口合并糖尿病患者圍手術(shù)期實施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用效果。方法：選取2012年8月-2016年8月本院收治的60例尿路造口合并糖尿病患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組30例。對照組采用傳統(tǒng)護(hù)理方式做好心理護(hù)理、血糖控制與監(jiān)測、飲食管理，提供合理的營養(yǎng)支持，試驗組在對照組基礎(chǔ)上采取延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。觀察兩組相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，并采用自我護(hù)理能力實施量表進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果：試驗組造口周圍皮膚炎及尿路感染情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；試驗組造口自我管理能力在出院時效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：延續(xù)性護(hù)理方式可以提高尿路造口合并糖尿病患者造口自我管理能力，減少相關(guān)并發(fā)癥，效果顯著，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 延續(xù)性護(hù)理； 尿路造口； 糖尿??； 自我管理能力

Application of Continuing Care in Urostomy Patients Combined with Diabetes/YAN Xiao-li，LIN Ning，JIANG Ping，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（22）：105-108

【Abstract】 Objective：To explore the effet of perioperative continuity nursing intervention in diabetes patients combined with urostomy.Method：From August 2012 to August 2016，60 urostomy patients combined with diabetes were selected，and divided into control group and experimental group according to the random number table method，30 cases in each group.Control group was adopted the traditional nursing method，completed the psychological nursing，blood sugar control and monitoring，diet management，to provide reasonable nutrition support，experimental group was given the continuity nursing intervention on the basis of control group.Observed the related complications of two groups，and implemented survey by self-care ability questionnaire.Result：The skin inflammation around the urostomy and urinary tract infections of experimental group were better than those of control group， the differences were statistic significant（P<0.05）；the self-management ability of experimental group was better than that of control group when discharge，the difference was statistic significant（P<0.05）.Conclusion：Continuity care intervention can obviously increase self-management ability of urostomy patients who combined with diabetes，reduce the related complications，which has remarkable effect and is worthy to be popularized.

【Key words】 Continuing care； Uurostomy； Diabetes； Self management ability

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.22.031

糖尿病患者由于存在以高血糖為主的代謝紊亂，手術(shù)中發(fā)生危險及術(shù)后傷口不愈合、感染等發(fā)生率都大大高于正常人[1]。這些患者在手術(shù)創(chuàng)傷時，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)促分解代謝激素，如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等分泌增多，使糖原分解和異生均增加，血糖升高，這將使得機(jī)體胰島素分泌障礙更為嚴(yán)重、對外源性胰島素的敏感性進(jìn)一步降低，加劇機(jī)體的高糖血癥、營養(yǎng)不良及代謝紊亂，導(dǎo)致免疫力下降，影響傷口深層愈合，還容易導(dǎo)致感染及皮膚切口的愈合不良等[2]。糖尿病的發(fā)病率近年來在我國迅速增長，防治任重道遠(yuǎn)[3]。

我國膀胱癌發(fā)病率為7.49/10萬，占中國惡性腫瘤發(fā)病構(gòu)成的2.5%，居中國泌尿系惡性腫瘤發(fā)病第1位，并呈現(xiàn)逐年增長趨勢[4]。目前大量的流行病學(xué)研究和分析認(rèn)為糖尿病可以增加膀胱癌發(fā)生的風(fēng)險[5-6]。部分膀胱癌合并糖尿病的患者需行全膀胱切除回腸代膀胱術(shù)，圍手術(shù)期及術(shù)后出現(xiàn)的尿路造口等情況令很多患者及其家屬感到困惑及不適。本研究擬對尿路造口合并糖尿病的患者圍手術(shù)期給予延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，觀察其治療效益，為臨床上尿路造口合并糖尿病的患者圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)的選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年8月-2016年8月本院收治的63例全膀胱切除+回腸代膀胱術(shù)合并糖尿病的患者納入本研究，有3例病例因變癥、聯(lián)系方式改變等原因中途退出本研究，實際有效例數(shù)60例，其中男39例，女21例，年齡30～75歲，平均（51.3±9.1）歲，體重（61.5±8.7）kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前膀胱鏡及病理已明確診斷，均行全膀胱切除+回腸代膀胱術(shù)；（2）術(shù)前未行放化療；（3）所有患者均符合1999年WHO的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時所有患者入選時測定空腹血糖（FPG）及餐后2 h血糖（2 h PG）、血酮體、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血壓（BP）、體重指數(shù)（BMI）、肝功能、腎功能、電解質(zhì)；（4）患者病前均無相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，也沒有掌握基本的造口護(hù)理方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神疾病史、語言障礙，意識不清及老年癡呆患者；（2）不愿參與者；（3）合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病者。將入組病例按隨機(jī)數(shù)字表法（由隨機(jī)軟件NDST提?。┓譃閷φ战M和試驗組，每組30例，手術(shù)均為限期手術(shù)。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究取得倫理委員會同意，入選患者均對量表的內(nèi)容能夠正確理解，并且知情同意，自愿參加并積極配合。

1.2 圍手術(shù)期血糖的治療處理 所有患者術(shù)前均請內(nèi)分泌科會診協(xié)助治療，術(shù)前3 d均停止糖尿病的藥物治療，圍手術(shù)期使用胰島素治療，所有患者按糖尿病的營養(yǎng)支持原則，根據(jù)體型（體重/理想體重）、活動情況（能否下床活動）等因素，通過皮下注射胰島素進(jìn)行血糖控制，所有能量補(bǔ)充均按4～5 g葡萄糖∶1 U胰島素對消，使圍手術(shù)期血糖控制在7～11 mmol/L。兩組患者在手術(shù)方式和其他處理上均相同。

1.3 護(hù)理方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理和指導(dǎo)，術(shù)前進(jìn)行全面的護(hù)理評估，做好心理護(hù)理、血糖控制、心肺腎等合并癥的護(hù)理及糖尿病的飲食管理，積極解答患者的疑問；術(shù)前3 d開始進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前10 h禁食，8 h禁飲，術(shù)前予清潔洗腸；術(shù)后密切監(jiān)測生命征、控制血糖，提供合理的營養(yǎng)支持，并按護(hù)理常規(guī)及時更換造口袋；出院前強(qiáng)化患者飲食、用藥及血糖自我管理，指導(dǎo)患者熟練掌握更換尿袋和造口護(hù)理的技巧，辨別造口健康與否的技巧。試驗組在傳統(tǒng)護(hù)理方式的基礎(chǔ)上增加以下護(hù)理干預(yù)，包括（1）術(shù)前護(hù)理干預(yù)措施：①術(shù)前3 d評估患者心理狀態(tài)，尿路造口意味著自我形象的改變，排尿方式的改變，給患者和家屬的心理和生活帶來很大的影響，應(yīng)向患者和家屬做耐心解釋，使其意識到造口的必要性，介紹造口的過程、方法及術(shù)后造口的護(hù)理知識，使患者積極與醫(yī)護(hù)人員配合。②術(shù)前2 d給患者及家屬播放造口護(hù)理視頻，內(nèi)容包括如何正確更換造口袋，造口并發(fā)癥及飲食、洗澡、人際交往、運動對造口袋的影響。③術(shù)前1 d發(fā)放健康教育手冊，主要內(nèi)容包括：造口概念、各種造口護(hù)理產(chǎn)品的選擇、造口治療師聯(lián)系方式、造口門診時間。通過圖片和文字向患者和家屬展示造口周圍皮膚保護(hù)措施的使用，造口周圍皮膚各種皮炎、損傷情形及處理方法，以使患者和家屬認(rèn)識和判斷造口及周圍皮膚的正常和異常情況，幫助他們盡快熟悉并掌握造口護(hù)理方法及并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。④根據(jù)患者病情和護(hù)理計劃需要制訂系統(tǒng)連續(xù)的健康教育臨床路徑表，為患者實施有計劃、有組織、有針對性、預(yù)見性的健康教育及操作技能指導(dǎo)。健康教育臨床路徑表使護(hù)士每天的教育內(nèi)容一目了然，選擇最佳的時機(jī)，對患者的病情和護(hù)理計劃心中有數(shù)，并在教育過程中不斷評估患者的造口護(hù)理技能。（2）術(shù)后護(hù)理干預(yù)措施：①術(shù)后3 d指導(dǎo)患者及家屬觀看佩戴造口袋的操作示范，幫助患者觀察和評估自己造口及周圍皮膚情況；②術(shù)后第5天進(jìn)行排尿護(hù)理干預(yù)的實際操作指導(dǎo)，并向患者及家屬講解示范造口的清潔護(hù)理、清洗腸黏液、觀看更換造口袋、造口底盤的全過程。在護(hù)士的指導(dǎo)下，讓家屬給患者更換造口袋、造口底盤，并對更換技能給予評估和糾正。最后，逐漸過渡到由患者自行更換造口袋，護(hù)士和家屬配合指導(dǎo)，以保證在出院前患者及家屬能掌握更換造口袋的基本方法。③出院當(dāng)天評估患者及家屬對造口的認(rèn)識、判斷能力及更換造口袋的技能，回答疑問，補(bǔ)充其不足之處。告知晨起空腹尿量較少時是更換集尿袋的最佳時間，定期門診隨訪，如有異常及時就診。在提倡優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的過程中需要加強(qiáng)對患者細(xì)心耐心的護(hù)理實踐及心理支持。（3）出院后護(hù)理干預(yù)措施：①出院后患者可以通過電話、QQ或微信等方式獲得?？谱o(hù)士的指導(dǎo)幫助；②定期舉辦工休座談會進(jìn)行護(hù)患互動，加強(qiáng)定期隨訪，在隨訪過程中詢問患者生活中遇到的問題并進(jìn)行解答。準(zhǔn)備一些開放性的問題詢問患者，幫助患者預(yù)防可能發(fā)生的或處理已經(jīng)發(fā)生的造口問題，為患者提供連續(xù)性的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保證其生活質(zhì)量。

1.4 調(diào)查工具及評價方法 （1）調(diào)查工具包括①自我護(hù)理能力實施量表（exercise of self-care agency，ESCA）調(diào)查尿路造口合并糖尿病患者的適應(yīng)與自我護(hù)理能力，該量表由自我護(hù)理技能（12個條目）、自我責(zé)任感（8個條目）、自我概念（9個條目）和健康知識水平（14個條目）4個子項目組成，共有43個有效條目，采用5分制評分，其中11個條目是反向評分，總分為172分，得分越高，表示自我護(hù)理能力越強(qiáng)[7-8]。②自制簡易的調(diào)查問卷，通過“是”與“否”的形式記錄患者出院時及出院后三個月造口專科門診隨訪時造口滲漏、造口周圍皮膚炎、造口處黏膜皮膚分離、腸造口黏膜出血等并發(fā)癥。（2）評價方法：患者于出院當(dāng)日、出院后3個月造口專科門診隨訪時填寫ESCA。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，先向患者做必要解釋，取得患者同意，并請他們根據(jù)近期各自的實際情況進(jìn)行填寫。對于不方便當(dāng)面填寫問卷患者，則可通過電話、微信等由患者表述，研究者代為填寫，完成問卷調(diào)查內(nèi)容，問卷完成后統(tǒng)一收回。由專科護(hù)士及造口師來完成自制尿路造口術(shù)后并發(fā)癥調(diào)查問卷的評估和填寫，保證其有效性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。endprint

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者均能夠良好耐受，并發(fā)癥經(jīng)積極治療和護(hù)理，均可痊愈。試驗組造口周圍皮膚炎及尿路感染情況均優(yōu)于對照組（P<0.05）；兩組造口滲漏及造口處黏膜皮膚分離情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后不同時期ESCA總分情況比較 術(shù)后兩組患者家屬經(jīng)過造口護(hù)理培訓(xùn)，出院時、出院后3個月時各分發(fā)回訪問卷60份，回訪內(nèi)容為對自我護(hù)理能力實施量表（ESCA），總發(fā)放問卷120份，回收120份，有效問卷120份，有效率100%，試驗組出院時ESCA總分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組出院3個月后的ESCA總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

2003年美國老年學(xué)會將延續(xù)性護(hù)理定義為：患者在不同的地點之間或者在同一地點不同水平的保健服務(wù)機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時，為保證患者所接受服務(wù)的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性而設(shè)計的一系列行動[9]。雖然患者在住院期間大部分的護(hù)理問題都得到解決，但很多患者在出院后仍出現(xiàn)各種不同程度的護(hù)理問題，因此出院后的患者仍然有護(hù)理的需求[10]。延續(xù)性護(hù)理是針對個體的衛(wèi)生服務(wù)和時間上的延續(xù)性護(hù)理，即信息的延續(xù)、管理的延續(xù)、關(guān)系的延續(xù)[11]。延續(xù)性護(hù)理能幫助患者掌握更全面的專業(yè)知識，協(xié)助患者自我管理疾病，改變了以往患者被動地接受健康教育的模式。延續(xù)性護(hù)理被廣泛認(rèn)為是高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)所必不可少的要素，對醫(yī)療服務(wù)提供者、患者及其家屬都至關(guān)重要，延續(xù)性護(hù)理能夠改善患者的健康結(jié)果，減少患者對急診的使用次數(shù)，降低其急性住院后的再入院率[12-13]。

延續(xù)性護(hù)理在現(xiàn)代護(hù)理中發(fā)揮著越來越重要的作用[14]。2015年3月，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的關(guān)于“進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)”的通知中要求“有條件的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)明確專（兼）職人員為出院患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，保證護(hù)理服務(wù)的延續(xù)性，滿足患者需求”。目前，延續(xù)性護(hù)理在慢阻肺、糖尿病、心功能不全等慢性病患者中的實踐已經(jīng)取得一定效果[15-17]。但在部分基層醫(yī)院，領(lǐng)導(dǎo)不重視和醫(yī)護(hù)人員延續(xù)性護(hù)理意識不強(qiáng)，基層醫(yī)院開展延續(xù)性護(hù)理存在許多不足[18]。

本研究通過住院期間發(fā)放造口護(hù)理手冊、播放造口護(hù)理視頻、舉辦工休座談會等有利于患者對造口護(hù)理的了解，利于患者及家屬共同參與造口護(hù)理的全過程，共同參與醫(yī)療安全。出院后患者通過電話、QQ或微信等方式獲得?？谱o(hù)士的指導(dǎo)幫助，讓患者出院后依然可以得到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，充分體現(xiàn)了護(hù)理服務(wù)的延續(xù)性。

本研究中的膀胱癌合并糖尿病的患者行全膀胱切除回腸代膀胱術(shù)，實行回腸代膀胱術(shù)后[19]，將在腹壁做永久性回腸膀胱造口，排尿方式發(fā)生了改變，術(shù)后排尿由會陰部的尿道口改變到了腹壁的尿路造口，在短時間內(nèi)不受控制，無法達(dá)到收放自如，術(shù)后使用粘貼在造口周圍皮膚上的造口袋收集尿液，改變了患者長久以往的生理習(xí)慣，這些生理上的改變對于患者及其家屬都是陌生的，常常造成患者及其家屬的困惑及不適。同時尿路造口相比腸造口有其特殊性，持續(xù)的尿液污染刺激損傷皮膚，使造口周圍皮膚紅腫潰爛、滲漏等，增加患者痛苦，同時也帶來更多的護(hù)理問題[20-21]。本研究結(jié)果顯示，對尿路造口合并糖尿病的患者圍手術(shù)期給予不同的護(hù)理干預(yù)，從術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和自我管理能力的評價等方面觀察，發(fā)現(xiàn)兩種不同護(hù)理方式造口滲漏和造口處黏膜皮膚分離及出院3個月后的自我管理能力評價比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但試驗組造口周圍皮膚炎和尿路感染、出院時自我管理能力評價均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這說明延續(xù)性護(hù)理方式可以明顯提高尿路造口合并糖尿病患者造口自我管理能力，減少相關(guān)并發(fā)癥，效果顯著，值得推廣。

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（收稿日期：2017-05-02） （本文編輯：康玥）endprint