腦卒中后抑郁相關心理社會因素及其治療進展

陳哲　王飛

摘要：目前我國腦卒中發(fā)病率逐年增高，其致死率、致殘率較高，嚴重威脅我國居民的生命健康。腦卒中發(fā)病較快，治療周期長，預后效果不佳，其中抑郁最為常見，稱之為腦卒中后抑郁，對患者的生活質量和健康造成嚴重的影響，甚至會導致患者死亡。本文綜述腦卒中后抑郁相關心理社會因素及治療進展，為腦卒中后抑郁患者的治療提供一定的理論依據(jù)。

關鍵詞：腦卒中；抑郁；心理社會因素；治療進展

中圖分類號：R473.74 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）22-0026-03

隨著我國老齡化進程的加快、生活方式的變化以及飲食結構的變化，腦卒中發(fā)生率與日俱增[1]。抑郁是腦卒中后的主要并發(fā)癥，患者主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣降低、失眠、情緒消極、對治療的悲觀等，延長了患者的康復時間，給家庭和社會帶來較重的經(jīng)濟負擔。目前，臨床對卒中后抑郁的發(fā)病機制尚不清楚，多數(shù)學者認為是由于生理、心理、社會因素共同作用的結果[2]。所以，臨床治療普遍采用心理治療、抗抑郁藥物等措施加以控制。以下結合相關文獻，就腦卒中后抑郁相關心理社會因素及其治療進展進行綜述。

1腦卒中后抑郁的發(fā)生時期

何茹等[3]報道中指出腦卒中后3個月抑郁發(fā)生率為41%～54%，其中重度抑郁9%，大部分患者為輕中度抑郁。卒中后12個月抑郁的發(fā)生率為42%～56%。腦卒中后抑郁可能發(fā)生于腦卒中后急性期或幾年內，一般認為3～6個月是危險期，1～2年內處于發(fā)病率相對較高的時期。

2腦卒中后抑郁的發(fā)病機制

目前，腦卒中后抑郁的發(fā)病機制尚不明確，主要有兩大觀點：①認為腦卒中后抑郁是神經(jīng)元損害的直接后果，其嚴重程度與病灶部位有密切的關系；②認為腦卒中后抑郁是腦卒中后突發(fā)事件的心理應激反應。

2.1生物學機制

研究認為，腦卒中后患者心理狀態(tài)處于持續(xù)性、高強度的應激狀態(tài)，會影響大腦皮質功能，并且會通過植物神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)遞質、內分泌系統(tǒng)等中介產生大量的不良情緒反應?；颊唛L期處于不良情緒狀態(tài)，可加重腦卒中后心理應激反應，使突觸間隙5-羥色胺水平降低，進而阻礙去甲腎上腺素神經(jīng)元通路，最終導致抑郁的發(fā)生。以上觀點張朝暉等[4]研究中得到證實。

2.2反應性機制

腦卒中后患者受家庭、社會、生理、心理等多種因素的影響，容易使是生理、心理平衡失調，從而發(fā)生反應性抑郁。

3腦卒中后抑郁的相關因素

3.1認知功能障礙

大量研究認為，腦卒中后抑郁與認知功能障礙有密切的關系，但是兩者之間的關系存在一定的爭議[5]。一種觀點認為是認知功能障礙引起腦卒中后抑郁的發(fā)生，而導致認知功能障礙是腦卒中損傷而不是抑郁。另一觀點認為腦卒中后抑郁引起認知功能障礙。

3.2社會功能缺陷

腦卒中典型的臨床表現(xiàn)為肢體偏癱，嚴重影響患者的生活和工作，并且會給患者帶來極大的心理負擔，導致患者害怕與外界環(huán)境接觸。所以，對于腦卒中患者，最大限度提高患者日常生活能力，改善患者肢體功能缺陷，使患者盡快回歸社會，是降低和預防腦卒中后抑郁的關鍵。

3.3性別和年齡

有研究顯示，腦卒中后3個月女性抑郁發(fā)生率高于男性，這可能與女性平均年齡大有關。有報道指出，女性發(fā)病年齡比男性偏高，是由于女性心理承受能力有限，女性嚴重抑郁占女性抑郁病人的60%[6]。

3.4文化程度

文化程度的高低與經(jīng)濟收入、職業(yè)是衡量社會經(jīng)濟地位的重要指標。Berg等[7]研究中指出，經(jīng)濟收入代表個人的社會經(jīng)濟地位，收入越高，家庭經(jīng)濟條件越好。由于卒中后需要長期的恢復治療，會增加家庭的經(jīng)濟負擔，若家庭經(jīng)濟條件差，會產生慢性應激反應，而慢性應激是抑郁發(fā)生的重要原因。楊雅寶[8]研究中提到文化程度的高低是導致經(jīng)濟條件存在差異，引起心理不平衡的一個重要因素。

3.5家庭、社會環(huán)境

生活環(huán)境會影響一個人的成長，形成不同的性格特點。李冬華等[9]研究中指出，良好的家庭教育，優(yōu)越的生活環(huán)境和社會的支持可有效預防卒中后抑郁的發(fā)生，且會減輕抑郁的程度。同時抑郁和腦卒中后獨自生活、離婚、與社會接觸少有直接的關系。

3.6病灶

目前，許多研究主要探討病灶的大腦半球位置、損傷容積、病灶數(shù)。但由于選擇樣本、腦卒中評定時間以及診斷標準等不同，造成研究結果特各不相同。王琳等[10]研究中選取100例腦卒中后抑郁患者顱腦MRI檢查資料為研究對象，結果表明左額葉皮質下環(huán)路、尾狀核、丘腦、內囊膝部的病變與腦卒中后抑郁的發(fā)生有密切關系。李踔等[11]研究認為靠近額極病變與腦卒中后抑郁程度有特異性關系。但是未能證實左側大腦半球損害比右側半球損害更容易患腦卒中后抑郁。孫秋英[12]不支持左側大腦損傷更容易患腦卒中后抑郁，認為前部比其他部位更容易患腦卒中后抑郁。

4腦卒中后抑郁治療方法

4.1藥物治療

4.1.1中藥 大量研究認為，腦卒中后抑郁的發(fā)生去甲腎上腺素、5-羥色胺神經(jīng)遞質低下有關。臨床采用三環(huán)抗抑郁藥多數(shù)患者難以耐受，導致患者不能堅持治療，出現(xiàn)中斷使用現(xiàn)象。李艷菊等[13]研究中采用百合地黃湯治療腦卒中后抑郁效果顯著，可有效改善抑郁障礙，降低神經(jīng)功能缺損評分，促進患者神經(jīng)功能的恢復，其而臨床不良反應較少，用藥安全。

4.1.2西藥 臨床西藥治療常用藥物有鹽酸米那普侖、黛安神等，該類藥物患者耐受性好，不良反應少，且起效快。通常治療2個療程后起作用，對傳統(tǒng)抗抑郁抵抗的抑郁病人有良好的治療作用。

4.2針刺干預

4.2.1電休克治療 電休克治療方法目前很少應用，尤其是軀體疾病嚴重或年齡較大的患者不考慮應用。對于有強烈自殺行為、深度遲鈍等重度抑郁患者，經(jīng)抗抑郁治療無效時可考慮電休克治療。endprint

4.2.2體針治療 王淯等[14]選取80例腦卒中后抑郁患者為研究對象，采用智三針、內關和公孫穴位針刺，同時配合百會、神庭、關元、足三里、太溪、三陰交、太沖等穴位按摩治療，顯效32例，有效40例，無效8例，總有效率為90%。

4.2.3電針治療 Hayee等[15]采用電針治療124例腦卒中后抑郁患者，取百會、神庭為主穴隔日交替，并取健側肢體內關、足三里、太沖為配穴，患側肢體選穴針刺，得氣候連接電針治療，給予斷續(xù)波。結果顯示，顯效67例，有效42例，無效15例，總有效率為87.90%。

4.2.4頭電針治療 Kotila 等[16]采用頭皮針配合督脈穴針刺治療腦卒中后抑郁癥，依據(jù)臨床癥狀和辨證分型選穴針刺，有效率為90%。

4.3心理治療

臨床治療腦卒中后抑郁常用的心理方法有認知行為、精神分析、人際關系等方面治療，具體治療方法如下：

4.3.1抑制自動思維 與患者主動溝通、交流，尋找患者感興趣的話題，了解患者的真實需要和心理狀態(tài)，通過交流轉移患者的局限性思維。同時與患者建立和諧的護患關系，取得患者的信任，抑制患者的自動思維。

4.3.2暗示療法 暗示療法即給予患者正面的暗示指導，安慰患者，解釋疾病相關知識，多向患者講解正面的病例，使患者正確面對現(xiàn)實，提高患者的心理應激能力。王培芝等[17]給予腦卒中后抑郁患者暗示療法，有利于臨床的治療，改善了患者的抑郁癥狀，提高了臨床的治療效果。

4.3.3音樂療法 音樂療法治療腦卒中后抑郁療效理想。但是該治療方法具有一定的局限性，適用于文化程度高，具有一定音樂素養(yǎng)的卒中后抑郁患者。例如失眠患者術前聽輕音樂，有利于改善睡眠質量，放松心情。

4.3.4文娛療法 在病情允許的前提下，鼓勵患者積極參加各種文娛活動，例如聯(lián)誼、打牌、下棋等，不僅可以豐富患者的精神生活，而且可以轉移患者的注意力。同時多鼓勵患者與外界接觸，與他人交談，使其保持良好的社會互動?？膳嘤柣颊叩呐d趣愛好，例如養(yǎng)花、養(yǎng)魚、下棋等，增加其生活樂趣，消除患者的孤獨、寂寞感。家屬的關心和愛護也是患者保持健康心理水平的必要條件。

4.3.5康復鍛煉 依據(jù)患者的病情，鼓勵患者進行適當?shù)目祻湾憻?，并給予患者適當?shù)目隙?，以提高患者的積極性?？祻湾憻挷粌H可提高患者機體抵抗力，而且有利于大腦皮層活動靈活性，利于抑郁心理的轉移，使患者的主動性康復成為主要的康復手段。

4.4其他療法

腦卒中后抑郁治療還有運動療法、電驚厥療法等。臨床治療腦卒中后抑郁應依據(jù)患者的病情和個體差異給予相應的治療方法，可多種治療方法聯(lián)合應用。

4.5預后

腦卒中后抑郁是一種多因素影響的心理應激反應，會增加病死率和復發(fā)率，重度腦卒中后抑郁會影響患者的神經(jīng)功能缺損功能恢復，降低患者日常生活能力和認知功能。

5結論

隨著近年對腦卒中后抑郁發(fā)病機制的不斷深入研究，表明抑郁與神經(jīng)遞質、受體、受體后信號轉導、神經(jīng)內分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等多方面因素相關。腦卒中后抑郁具有發(fā)病隱匿、病情復雜等特點，已經(jīng)成為心腦血管疾病重點研究內容。研究表明患者若具備良好的社會支持，出現(xiàn)不良情緒的可能較低。卒中后應激性生活事件對個體產生不同的影響，從而發(fā)生不同程度的抑郁。所以，治療腦卒中后抑郁有效控制心理社會因素，促進患者身心健康，對改善患者預后效果具有重要的意義。

目前，臨床治療腦卒中后抑郁建議采用綜合康復治療方法，以改善患者的不良情緒，提高患者的生活質量，逐漸矯正患者的不良情緒。例如心理治療，主動與患者溝通，對可能發(fā)生抑郁或抑郁加重的原因進行預防，避免卒中后抑郁的發(fā)生。此外，給予抗抑郁藥物治療，緩解患者的抑郁癥狀，促進患者神經(jīng)功能缺損的恢復。

綜上所述，腦卒中后出現(xiàn)抑郁的發(fā)生率較高，與社會支持、認知功能障礙、年齡、性別、家庭、生活環(huán)境等因素有關，臨床應予以重視。臨床通過心理治療、藥物治療等手段聯(lián)合治療，有利于改善患者抑郁癥狀，促進神經(jīng)功能康復，提高患者的生活質量。

參考文獻：

[1]石德志，王桂芳，陳喜恩.首次腦卒中后抑郁癥相關因素探討及治療[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（13）：66-67.

[2]龍潔，蔡焯基，劉永珍，等.卒中后抑郁狀態(tài)及其影響因素的相關研究[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2001，27（6）：430-432.

[3]何茹，付峻，田麗.腦卒中后抑郁[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2003，15（6）：392-393.

[4]張朝輝，趙建民，李靜，等.卒中后抑郁患者社會心理因素的研究[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2012，29（10）：774-776.

[5]周瑾，韓毅，王冰，等.腦卒中后抑郁的影響因素分析[J].醫(yī)學與哲學，2011，32（4）：65-66.

[6]高文娟，李晨虎，李婷.一線城市社區(qū)腦卒中后抑郁狀況及影響因素分析[J].中華全科醫(yī)學，2014，12（1）：106-108.

[7]A Berg，H Palomaki，M Lehtihalmes，et al.Poststroke depression：an 18-month follow-up[J].Stroke，2003，34（1）：138-143.

[8]楊雅瑩，晏勇.腦卒中后抑郁的研究新進展[J].重慶醫(yī)學，2004，33（9）：1404-1406.

[9]李冬華.腦卒中后抑郁癥的發(fā)生及相關因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2005，7（1）：31-33.

[10]王琳，吳云.重慶地區(qū)腦卒中患者的年齡、性別和社會經(jīng)濟狀態(tài)對腦卒中后抑郁的影響[J].重慶醫(yī)學，2005，34（2）：246-248.

[11]李踔，倪朝民，廖維靖.腦卒中后抑郁癥[J].國外醫(yī)學：物理醫(yī)學與康復學分冊，2004，24（4）：180-182.

[12]孫秋英，張廷香，柳韋華，等.腦卒中后抑郁病人的康復護理進展[J].護理研究，2005，19（14）：1230-1232.

[13]李艷菊，靳景云.腦卒中后抑郁病人康復護理的效果[J].現(xiàn)代康復，2014，5（1）：150.

[14]王淯，李松輝.腦卒中后抑郁病人的治療與康復[J].國醫(yī)論壇，2005，20（4）：23-24.

[15]Hayee MA，Akhtar N，Haque A，et al.Depression after stroke-analysis of 297 stroke patients[J].Bangladesh Medical Research Council Bulletin，2001，27（3）：96-102.

[16]Kotila M，Nurmm inen H，Waltimo O，et al.Depression after storke：results of the FLNNSTROKE study[J].Stroke，2015，29（2）：368-372.

[17]王培芝，王巍，王惠君，等.腦卒中后抑郁的治療與預防[J].中國臨床康復，2005，9（32）：209.

編輯/王海靜endprint