跟骨骨折微創(chuàng)治療的臨床體會

李建昌　穆臣會

【摘要】 目的：探討跟骨骨折微創(chuàng)治療的臨床價(jià)值。方法：收集筆者所在醫(yī)院跟骨骨折的患者120例，分為研究組（接受撬撥復(fù)位聯(lián)合切開復(fù)位跟骨微型異形鈦板內(nèi)固定術(shù)）和對照組（接受傳統(tǒng)手術(shù)切開復(fù)位）。對比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、Maryland評分、術(shù)后皮瓣愈合不良及壞死率、術(shù)后感染率、手術(shù)療效和住院時(shí)間。結(jié)果：研究組術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后Maryland足部功能評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組手術(shù)后皮瓣愈合不良及壞死率、術(shù)后感染率及住院時(shí)間少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組手術(shù)療效明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：跟骨骨折發(fā)生后，接受撬撥復(fù)位聯(lián)合切開復(fù)位跟骨微型異形鈦板內(nèi)固定術(shù)療效優(yōu)于切開復(fù)位。

【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折； 微創(chuàng)治療； Maryland評分

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.26.006 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）26-0012-02

Clinical Experience of Minimally Invasive Treatment of Bone Fracture/LI Jian-chang，MU Chen-hui.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（26）：12-13

【Abstract】 Objective：To explore the clinical value of minimally invasive treatment of calcaneal fracture.Method：120 patients with calcaneal fractures were collected，and divided into the research group（the prying reset combined open reduction with bone micro profiled titanium plate fixation） and the control group（traditional surgery ORIF）.Two groups of surgical indicators，Maryland score，postoperative skin flap healing and necrosis rate，postoperative infection rate，surgical efficacy，and hospitalization time were compared.Result：Compared with the control group，the blood loss volume and function score of the postoperative Maryland foot was superior in the research group（P<0.05）.After the operation of the group，there were differences in skin flap healing and necrosis rate，postoperative infection rate and hospitalization time in two groups（P<0.05）.The result of the effect in the research group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：After the fracture of the bone fracture，the curative effect of the prying reset combined open reduction with bone micro profiled titanium plate fixation is better than that of open reduction.

【Key words】 Bone fracture； Minimally invasive treatment； Maryland score

First-authors address：Xinglin Hospital，the First Hospital Affiliated to Xiamen University，Xiamen 361022，China

隨著交通運(yùn)輸業(yè)，建筑業(yè)的發(fā)展，使得人群骨折的發(fā)生率逐步上升。跟骨骨折是臨床最常見的跗骨骨折，外部形態(tài)復(fù)雜，表面關(guān)節(jié)面多，解剖上由載距突、距骨滑車及跟骨結(jié)節(jié)組成。骨折后表現(xiàn)為疼痛、腫脹、瘀癍、畸形等，嚴(yán)重影響患者生活和工作。由于跟骨骨皮質(zhì)厚度不一，外側(cè)面及其菲薄主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，載距突部位骨質(zhì)堅(jiān)硬，這就造成骨折多為粉碎性或塌陷性，對手術(shù)造成一定困難，增加固定難度。手術(shù)治療的難點(diǎn)在于平衡軟組織與骨折復(fù)位，即恢復(fù)跟骨的外形和距下關(guān)節(jié)面的完整[1]。因此本文擬收集2014年2月-2016年3月筆者所在醫(yī)院跟骨骨折的患者，分析接受撬撥復(fù)位聯(lián)合切開復(fù)位跟骨微型異形鈦板內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)切開復(fù)位的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年2月-2016年3月筆者所在醫(yī)院跟骨骨折的患者120例，疾病符合《臨床診療指南-骨科分冊》診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分為研究組（接受撬撥復(fù)位聯(lián)合切開復(fù)位跟骨微型異形鈦板內(nèi)固定術(shù)治療）和對照組（接受傳統(tǒng)手術(shù)切開復(fù)位）。研究組平均年齡（46.35±8.71）歲，男34例，女26例。對照組平均年齡（47.18±9.52）歲，男35例，女25例，兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。endprint

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）明確受外傷病，如高處墜落傷。（2）足跟部腫痛明顯，伴有壓痛。（3）影像學(xué)提示跟骨骨折。（4）符合SandersⅡ型和SandersⅢ型骨折分型。（5）無肌腱、神經(jīng)損傷者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）重要臟器功能不全者。（2）發(fā)病時(shí)間超過2周者。（3）開放性或病理性跟骨骨折者。（4）下肢遠(yuǎn)端缺血性疾病、周圍神經(jīng)炎者。（5）伴同側(cè)其他跗骨骨折。

1.4 術(shù)前治療

抬高患肢，冰袋冷敷，石膏托固定制動，絕對臥床。完善相關(guān)檢查：影像學(xué)、心電圖、生化、傳染病檢查等。腫脹嚴(yán)重者給予甘露醇滴注，足踝靜脈泵治療，水泡者給予穿刺抽吸，皮膚腫脹消退，出現(xiàn)皮紋皺褶。

1.5 手術(shù)方法

1.5.1 研究組 （1）患者麻醉后，健側(cè)側(cè)臥為，常規(guī)消毒鋪巾。（2）跟骨結(jié)節(jié)處予4.0克氏針貫穿橫行做對抗?fàn)恳凹m正內(nèi)外翻用，透視下跟骨結(jié)節(jié)上給予1枚克氏針達(dá)骨折斷端。給予跖屈跟骨牽引并撬撥復(fù)位，先予糾正內(nèi)外翻畸形后，將克氏針敲入遠(yuǎn)端骨折斷斷，透視下見跟骨內(nèi)外翻畸形糾正，跟骨大體外形形態(tài)基本恢復(fù)，再腓骨下2 cm做橫切口，分離肌肉及肌腱，達(dá)跟骨，沿骨面剝離，顯露距下關(guān)節(jié)及跟骨距骨關(guān)節(jié)面骨折斷端，直視下手法及撬撥復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面完整性，必要時(shí)1.0細(xì)克氏針予維持及直視下植骨填塞，后置微型鎖定異形鈦板，螺釘固定，透視下滿意后，拔除臨時(shí)固定的克氏針，沖洗傷口，放置引流片，縫合關(guān)閉切口，彈力繃帶包扎止血。

1.5.2 對照組 跟骨外側(cè)L形切口，逐層切開至跟骨，掀起腓骨長短肌腱和皮瓣，用兩根克氏針固定于外髁、距骨擋住皮瓣。直視下復(fù)位各關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨寬度和高度，合適的鋼板內(nèi)固定。

1.6 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及Maryland足部功能評分。（2）兩組手術(shù)后皮瓣愈合不良及壞死率、術(shù)后感染率及住院時(shí)間。（3）兩組手術(shù)療效對比。

1.6.1 手術(shù)療效 治愈：足跟功能完全恢復(fù)，行走無不適感。好轉(zhuǎn)：跟骨距下關(guān)節(jié)活動輕度受限，行走疼痛。未愈：骨折未愈合。有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

1.6.2 Maryland 足部功能評分 觀察項(xiàng)目分為疼痛、功能，總分100分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及Maryland 足部功能評分

研究組術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后Maryland足部功能評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組手術(shù)后皮瓣愈合不良及壞死率、術(shù)后感染率及住院時(shí)間

研究組手術(shù)后皮瓣愈合不良及壞死率、術(shù)后感染率及住院時(shí)間分別為0、0、（8.61±1.25）d，對照組分別為5%、10%、（13.52±2.57）d，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組手術(shù)療效

兩組手術(shù)療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

跟骨是足部最大的跗骨，對維持人體的負(fù)重及行走功能起著重要作用。跟骨骨折多由高處跌落傷、足部著地造成，若不積極治療，致殘率高達(dá)30%。目前隨著手術(shù)方法地更新和臨床探索地增加，難點(diǎn)及分歧在于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，眾多學(xué)者指出手術(shù)中恢復(fù)跟骨體的高度、寬度，恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)、跟關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系成為衡量手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)[2]。

姑息療法軟組織創(chuàng)傷小，但常遺留有關(guān)節(jié)錯位、肌腱嵌頓、骨性突起等。本次研究中向?qū)φ战M采取傳統(tǒng)手術(shù)切開復(fù)位，雖然該手術(shù)可以獲得較好的固定強(qiáng)度，但是軟組織剝離廣泛，不利于術(shù)后血供的重建，而且術(shù)后發(fā)生皮緣壞死、感染的幾率大[3]。還有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)切開復(fù)位手術(shù)中面臨的問題是缺乏復(fù)位標(biāo)志，同時(shí)距下關(guān)節(jié)面顯露無法完全充分，跟骨距骨關(guān)節(jié)面不平整，手術(shù)牽引，容易造成術(shù)口愈合不良、皮緣壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等問題，住院手術(shù)費(fèi)用增加[4]。

如何保證牢靠的固定，同時(shí)給予患者術(shù)后早期活動，減少手術(shù)切口皮瓣壞死，避免跟骨內(nèi)固定外漏是治療的關(guān)鍵。本文對研究組采取撬撥復(fù)位聯(lián)合切開復(fù)位跟骨微型異形鈦板內(nèi)固定術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組手術(shù)后皮瓣愈合不良及壞死率、術(shù)后感染率及住院時(shí)間優(yōu)于對照組。還有學(xué)者指出撬撥復(fù)位聯(lián)合切開復(fù)位跟骨微型異形鈦板內(nèi)固定術(shù)患者在術(shù)后3個月在Maryland足部功能評分、B?hler角、Gissane 角和Peries角及跟骨寬度和高度上得到明顯改善?？梢钥闯鲈撌中g(shù)具有以下優(yōu)勢：（1）既獲得鋼板固定的強(qiáng)度，又避免了皮膚大切口[5]。（2）運(yùn)用經(jīng)皮撬撥，頂起已塌陷的關(guān)節(jié)面，骨折復(fù)位后維持良好的對位對線[6]。（3）手術(shù)切口小，關(guān)節(jié)面暴露好，對軟組織損傷少，減少了血腫形成及感染，極大地避免了皮瓣缺血壞死。（4）手術(shù)出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，便于患者早期下地行走，減少臥床期間并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)增加跟骨強(qiáng)度，可促進(jìn)骨折的愈合[7-11]。

因此，本文認(rèn)為跟骨骨折發(fā)生后，接受撬撥復(fù)位聯(lián)合切開復(fù)位跟骨微型異形鈦板內(nèi)固定術(shù)療效肯定，固定牢靠，術(shù)后皮瓣愈合不良及壞死率、術(shù)后感染率低，利于臨床推廣。

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（收稿日期：2017-05-11）endprint