剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的臨床治療分析

丁坤瓊+楊紅兵+熊莎莎

【摘要】 目的：分析剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的臨床治療效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院42例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者，分為兩組。常規(guī)組進(jìn)行藥物治療，觀察組采用肌內(nèi)注射和宮腔內(nèi)注射聯(lián)合超聲進(jìn)行清宮治療。結(jié)果：觀察組患者平均住院時間、瘢痕位置包塊消失時間明顯短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。常規(guī)組治療總有效率為71.43%，治療組治療總有效率為90.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：肌內(nèi)注射和宮腔內(nèi)注射聯(lián)合超聲實(shí)行清宮治療，能有效縮短剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生子宮瘢痕處妊娠患者的住院時間，降低患者出現(xiàn)感染的情況，縮短包塊消失時間，安全性較高，有利于患者早日康復(fù)，可滿足臨床患者需求。

【關(guān)鍵詞】 術(shù)后； 剖宮產(chǎn)； 瘢痕處妊娠

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.25.003 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）25-0005-03

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical effect of uterine scar pregnancy after cesarean section.Method：42 patients with uterine scar pregnancy after cesarean section in our hospital were selected and divided into two groups.The routine group：drug treatment for patients.The observation group：the treatment of patients with intramuscular injection and intrauterine injection combined with ultrasound.Result：The average hospitalization time and the disappearance time of the scar location in the observation group were significantly shorter than those of the routine group（P<0.05）.The effective rate in the routine group was 71.43%，in the treatment group was 84.51%，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Intramuscular injection and intrauterine injection combined with ultrasound to implement the treatment，can effectively shorten the hospitalization time of scar pregnancy patients，reduce the patients with infection and scar location disappearance time，high safety，is conducive to the early rehabilitation of patients，to meet the needs of clinical patients.

【Key words】 Postoperative； Cesarean section； Scar pregnancy

First-authors address：Chongqing Three Gorges Central Hospital， Chongqing 404000，China

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠就是孕卵和滋養(yǎng)葉細(xì)胞在產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)之后，在子宮的瘢痕位置進(jìn)行種植，從而進(jìn)行生長發(fā)育的一種較為特殊的異位妊娠[1]。在臨床中發(fā)病率較少，占異位妊娠的5.9%左右[2]。近幾年，選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦逐漸增多，進(jìn)而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的發(fā)生情況也有所增高，及時掌握患者的臨床癥狀和表現(xiàn)，有針對性地實(shí)施正確治療方法，從而確?；颊叩纳踩玔3]。因此，選取筆者所在醫(yī)院2015年11月-2016年12月剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者42例，應(yīng)用不同的方法對患者進(jìn)行治療，觀察臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2015年11月-2016年12月剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者42例，分為常規(guī)組和觀察組。常規(guī)組21例，年齡25～39歲，平均（24.5±2.5）歲，平均孕次1.8次。觀察組21例，年齡23～43歲，平均（26.8.9±2.7）歲，平均孕次1.7次。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）確診患者為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠；（2）至少有2次以上的剖宮產(chǎn)經(jīng)歷；（3）患者無認(rèn)知異?；蛘呔裣到y(tǒng)疾??；（4）患者自愿簽訂知情同意書。

1.3 方法

常規(guī)組對患者進(jìn)行藥物治療。選用甲氨蝶呤（MTX）在產(chǎn)婦體表面進(jìn)行肌內(nèi)注射，45 mg/m2，1次/d。

觀察組對患者進(jìn)行清宮治療。在肌內(nèi)注射和宮腔內(nèi)注射同時聯(lián)合超聲的引導(dǎo)下，對患者進(jìn)行清宮治療，先予以MTX肌內(nèi)注射：45 mg/m2，1次/d。在產(chǎn)婦膀胱結(jié)石位消毒后，把宮頸部位暴露出來，在宮頸管中放置直徑為1.8 mm的軟性塑料導(dǎo)管，同時把25 mg MTX用5 ml的生理鹽水稀釋后注入，當(dāng)基層到達(dá)3.8 mm，血人絨毛膜促性腺激素低于4800 IU/L時，運(yùn)用超聲診斷儀器對患者進(jìn)行清宮治療。endprint

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者瘢痕位置包塊消失時間及患者平均住院時間。治療效果標(biāo)準(zhǔn)：顯效，患者的血人絨毛膜促性腺激素指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，包塊全部消失；有效，患者的血人絨毛膜促性腺激素指標(biāo)有所下降，包塊明顯縮??；無效，患者的血人絨毛膜促性腺激素指標(biāo)無變化或升高，包塊無變化。總有效率=顯效率+有效率[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況對比

觀察組患者平均住院時間、瘢痕位置包塊消失時間明顯短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床治療效果對比

常規(guī)組治療總有效率為71.43%，治療組為90.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組出現(xiàn)不良情況對比

常規(guī)組2例患者出現(xiàn)反復(fù)性陰道出血的情況，2例出現(xiàn)大出血的情況，對患者及時更改治療方法，選用病灶部位切除手術(shù)、子宮修復(fù)手術(shù)之后，患者的不良癥狀好轉(zhuǎn)，康復(fù)出院。

治療組3例患者出現(xiàn)陰道大出血的情況，立刻進(jìn)行了開腹手術(shù)治療，有2例患者出血情況較輕，選用子宮修復(fù)手術(shù)，有1例患者出現(xiàn)陰道大量出血，產(chǎn)生失血性休克，從而采用了子宮動脈栓塞術(shù)。住院8 d后出院，患者無出血感染的情況。

3 討論

近幾年，我國實(shí)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦逐漸增多，從而給新生兒也帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)，不僅手術(shù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，更會在術(shù)后產(chǎn)生很多的不良情況，同時在臨床中，也增加了子宮瘢痕處妊娠的發(fā)病率[5]。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠非常危險(xiǎn)，若不能及時進(jìn)行診斷和治療，會引發(fā)產(chǎn)婦出現(xiàn)陰道大量出血、子宮破裂等情況，導(dǎo)致產(chǎn)婦不得不進(jìn)行子宮切除手術(shù)，給產(chǎn)婦的生理和心理造成巨大的傷害，瘢痕處妊娠的發(fā)病機(jī)制尚不明確，只知道瘢痕處與局部解剖結(jié)構(gòu)、生化因子的變化有所關(guān)聯(lián)。瘢痕處妊娠多發(fā)生在流產(chǎn)次數(shù)過多的孕婦，這種情況多和子宮內(nèi)膜蛻膜基底層受到損傷有一定的關(guān)聯(lián)，而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜蛻膜基底層受到損傷的因素有多次清宮、剖宮產(chǎn)術(shù)及子宮肌瘤剔除術(shù)等，受到損傷的部位會有非常微小的裂縫或者楔形缺陷，受精卵會利用竇道置入到瘢痕處肌層從而導(dǎo)致瘢痕處妊娠[6]。

瘢痕處妊娠盡早發(fā)現(xiàn)，及時進(jìn)行治療，能有效降低誤診率，從而盡可能對產(chǎn)婦的子宮進(jìn)行保留，并且降低術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)大出血的情況[7]。瘢痕處妊娠的患者初期比較隱秘，缺少特異性，不易發(fā)現(xiàn)，給臨床醫(yī)師增加診斷難度。在臨床中，無創(chuàng)性的檢查還需要依賴影像學(xué)技術(shù)，其中超聲診斷應(yīng)用較為廣泛，但是用超聲診斷對瘢痕處妊娠患者進(jìn)行檢查，還是存在很多弊端，隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，臨床醫(yī)師對瘢痕處妊娠發(fā)病機(jī)制也在不斷地深入了解，當(dāng)前，對瘢痕處妊娠進(jìn)行檢查多采用陰道彩色多普勒超聲，此方法有著對患者影響小，對胚囊顯示較為清晰，對其大小、距漿膜層距和范圍均能清晰顯示出來[8]。可以為臨床醫(yī)師提供可靠的臨床依據(jù)。陰道超聲技術(shù)能對治療情況動態(tài)跟蹤，從而緩解患者的痛苦及損傷。對臨床中出現(xiàn)的陰道大量出血的患者，就要選擇子宮動脈栓塞術(shù)，此手術(shù)方法可以快速中斷子宮的供血來源，更可進(jìn)行有效的止血。降低刮宮術(shù)中出現(xiàn)大出血的情況，能提高對瘢痕處妊娠患者臨床診斷有效率。選擇性子宮動脈栓塞術(shù)的優(yōu)點(diǎn)就是術(shù)后子宮會出現(xiàn)局部缺血、血氧的情況，導(dǎo)致胚胎和細(xì)胞無法受到正常的血液滋補(bǔ)而出現(xiàn)壞死和萎縮的情況，從而降低患者大出血，同時也減少了手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)。但是選擇性子宮動脈栓塞術(shù)方法要求臨床醫(yī)師的專業(yè)性和技術(shù)性都非常高。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，對瘢痕處妊娠患者進(jìn)行診斷應(yīng)多關(guān)注患者的病史、臨床癥狀和表現(xiàn)，提高對疾病的敏感性，根據(jù)患者的情況選擇正確的檢查方法，從而達(dá)到降低對瘢痕處妊娠疾病漏診和誤診的情況[9]。

對患者進(jìn)行藥物治療，主要是通過控制滋養(yǎng)細(xì)胞的繁衍分裂最終導(dǎo)致胚胎停止發(fā)育，從而終止妊娠，肌內(nèi)注射是一種保守治療藥物，屬于葉酸抗結(jié)劑，不僅不會對正常的細(xì)胞組織有所傷害，還能壓制二氫葉酸的形成，抑制DNA、RNA和蛋白質(zhì)的形成，雖然藥物治療的周期較長，但是治療效果值得肯定。對患者進(jìn)行清宮術(shù)需要在超聲儀器的引導(dǎo)下，這樣有助于提高手術(shù)過程的安全，預(yù)防出現(xiàn)子宮穿孔等嚴(yán)重癥狀，改善患者的臨床癥狀，降低產(chǎn)生大出血的情況，盡力保留產(chǎn)婦的生育功能。同時對產(chǎn)婦進(jìn)行相關(guān)疾病的宣傳，加強(qiáng)產(chǎn)婦對剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)瘢痕處妊娠方面的掌握情況，樹立正確生育觀點(diǎn)，從而也為臨床降低瘢痕處妊娠有著重要作用[10]。

本文研究表明，觀察組患者平均住院時間、瘢痕位置包塊消失時間明顯短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。常規(guī)組治療總有效率為71.43%，治療組為90.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。常規(guī)組2例患者出現(xiàn)反復(fù)性陰道出血的情況，2例出現(xiàn)大出血的情況，對患者及時更改治療方法，選用病灶部位切除手術(shù)、子宮修復(fù)手術(shù)之后，患者的不良癥狀好轉(zhuǎn)，康復(fù)出院。治療組3例患者出現(xiàn)陰道大出血的情況，立刻進(jìn)行了開腹手術(shù)治療，有2例患者出血情況較輕，選用子宮修復(fù)手術(shù)，有1例患者出現(xiàn)陰道大量出血，產(chǎn)生失血性休克，從而采用了子宮動脈栓塞術(shù)。住院8 d后出院，患者無出血感染的情況。說明對子宮瘢痕處妊娠患者采用不同的方法均有一定的治療效果，但是治療有效率、患者的住院時間、瘢痕位置的包塊消失時間方面，觀察組有略有優(yōu)勢。

綜上所述，對剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生子宮瘢痕處妊娠患者進(jìn)行肌內(nèi)注射和宮腔內(nèi)注射聯(lián)合超聲實(shí)行清宮治療，能有效縮短患者住院時間，降低患者出現(xiàn)感染的情況和包塊消失時間，安全性較高，有利于患者早日康復(fù)，是一種有效的治療方法，可滿足臨床患者需求，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]張耀，郭道寧，李燕華，等.陰道彩超對剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的監(jiān)測價值[J].西部醫(yī)學(xué)，2015，27（3）：443-445.

[2]李娟，干曉琴，林海，等.宮腔鏡下清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠前不同預(yù)處理方式的療效分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2016，32（9）：705-708.

[3]李芳，王翠.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處妊娠臨床分析[J].河北醫(yī)藥，2016，38（16）：2498-2500.

[4]盧樹輝，單莉莉，肖水秀，等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠142例臨床分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（7）：594-596，605.

[5]陳睿.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠117例臨床分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2015，24（11）：14-16.

[6]魏莉從，張鳳格，米鑫，等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠56例臨床診治分析[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2016，24（11）：780-781.

[7]鄭棘，薛勤，楊飛飛，等.經(jīng)陰道超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠診治中的價值[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（17）：128-130.

[8]姚觀昀.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的臨床治療探討[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2016，20（22）：3175-3176.

[9]熊潔，陳錦云.子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32（9）：1332-1335.

[10]張辰晨，劉玲.瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的可行性、條件及其影響因素[J].武警醫(yī)學(xué)，2016，27（7）：746-750.

（收稿日期：2017-05-27）endprint