轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念在肝病臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究

朱躍科　孟慶華

摘要：轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是連接基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐的橋梁，其興起和發(fā)展也極大地推動(dòng)了肝病防治技術(shù)的發(fā)展。本文就如何將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念融合到肝病的臨床教學(xué)中、培養(yǎng)學(xué)生的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思維與人文精神以及如何利用我國(guó)大力發(fā)展轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的新形勢(shì)下推動(dòng)肝病學(xué)的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育等方面做些探討，希望為培養(yǎng)肝病學(xué)科創(chuàng)新型后備人才的教學(xué)改革提供一些有益的啟示。

關(guān)鍵詞：轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)；肝病學(xué)；臨床教學(xué)；教學(xué)改革

中圖分類號(hào)：G424 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）22-0001-03

Abstract：Transformation of medicine is to link the basic research and clinical practice of the bridge，its rise and development also greatly promoted the development of liver disease prevention and control technology.This article on how to transform the concept of medical science into the clinical teaching of liver disease，training students to transform the medical thinking and humanistic spirit and how to use our country to develop the transformation of medicine under the new situation to promote the transformation of liver medicine education and other aspects of the study，hope to provide some useful enlightenment for the teaching reform of cultivating innovative talents of liver disease.

Key words：Transformation medicine；Liver medicine；Clinical teaching；Teaching reform

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)（translational medicine）這一概念是近年隨著醫(yī)藥領(lǐng)域基礎(chǔ)研究的快速發(fā)展與臨床實(shí)踐的脫節(jié)日益突出的情況下提出的[1]，核心是破除基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐之間的障礙，使基礎(chǔ)研究成果能迅速應(yīng)用于臨床，而臨床實(shí)踐中亟待解決的問(wèn)題，能及時(shí)反饋給基礎(chǔ)研究者，引導(dǎo)其確立研究方向和目標(biāo)，最終使患者受益。我國(guó)是一肝病大國(guó)，近20年在病毒性肝炎防治領(lǐng)域取得重大進(jìn)展，這無(wú)疑與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究密不可分。但慢性肝病在今后相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍是我國(guó)面臨的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，需要大量的創(chuàng)新型后備人才來(lái)推動(dòng)肝病防治事業(yè)的持續(xù)發(fā)展。根據(jù)肝病學(xué)科發(fā)展與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的密切聯(lián)系，本文探討如何利用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念進(jìn)行臨床教學(xué)改革，更好地培養(yǎng)肝病學(xué)科創(chuàng)新型后備人才。

1 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)概念

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)又稱轉(zhuǎn)化研究（translational research），是指“從實(shí)驗(yàn)室到病床旁（bench to bedside）”和“從病床旁到實(shí)驗(yàn)室（bedside to bench）”的雙向轉(zhuǎn)化研究[2]，其內(nèi)涵包括：①將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究成果應(yīng)用于臨床疾病的診治和預(yù)防中；②對(duì)來(lái)自臨床實(shí)踐中的問(wèn)題和假設(shè)，設(shè)計(jì)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)加以檢測(cè)和驗(yàn)證研究。

進(jìn)入21世紀(jì)，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)研究中的重要性不斷彰顯，其內(nèi)涵也在不斷變化、豐富和發(fā)展。2003年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所（NIH）制訂了全新的醫(yī)學(xué)研究規(guī)劃，明確提出轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的核心是將醫(yī)學(xué)生物學(xué)基礎(chǔ)研究成果迅速有效地轉(zhuǎn)化為可在臨床實(shí)踐中應(yīng)用的理論、技術(shù)、方法和藥物[3]。至此，現(xiàn)代的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念正式確立，即雙向、開(kāi)放、循環(huán)的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)體系[2， 4]。它強(qiáng)調(diào)多學(xué)科、多領(lǐng)域的交叉融合，以疾病預(yù)防和診療為研究出發(fā)點(diǎn)，基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用緊密結(jié)合，以促進(jìn)研究成果快速、有效地應(yīng)用于臨床實(shí)踐為目標(biāo)，充分體現(xiàn)了“創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)”的醫(yī)學(xué)研究模式和“以患者中心”的人文服務(wù)理念。因此，用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)臨床教學(xué)改革和實(shí)踐，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新精神、實(shí)踐能力和人文情懷。

2 肝病學(xué)和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的聯(lián)系

肝病學(xué)是研究各種肝病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理、診療和預(yù)防等內(nèi)容的科學(xué)，是由消化內(nèi)科學(xué)發(fā)展出來(lái)的一門重要臨床學(xué)科分支。肝病學(xué)的發(fā)展離不開(kāi)基礎(chǔ)科學(xué)研究產(chǎn)生的新理論和新成果，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)就是要促使這些新理論和新成果及時(shí)應(yīng)用于臨床、推動(dòng)肝病診療和預(yù)防技術(shù)的進(jìn)步，同時(shí)，在肝病臨床實(shí)踐中遇到的問(wèn)題，也要及時(shí)反饋給基礎(chǔ)研究者，引導(dǎo)研究課題的設(shè)計(jì)和確立。如此雙向循環(huán)轉(zhuǎn)化，驅(qū)動(dòng)肝病學(xué)科不斷向前發(fā)展。事實(shí)已表明，肝病學(xué)的發(fā)展無(wú)不蘊(yùn)含著轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念。以乙肝疫苗技術(shù)發(fā)展為例[5]，自1981年Merk公司在世界上首次研制成功第一代乙肝疫苗-血源性乙肝疫苗，開(kāi)創(chuàng)了乙型肝炎防疫的新時(shí)代；隨著細(xì)胞與分子生物學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，乙肝疫苗的生產(chǎn)也迅速進(jìn)入到基因工程技術(shù)時(shí)代，不僅克服了前代乙肝疫苗生產(chǎn)工藝復(fù)雜、成本高、效價(jià)低及血源性感染病傳播的風(fēng)險(xiǎn)等缺點(diǎn)，而且具備原料易得、產(chǎn)量大、安全、高效等特點(diǎn)，適合大規(guī)模工業(yè)化生產(chǎn)，滿足了乙肝疫苗普及接種的需要，對(duì)顯著降低乙肝病毒的新發(fā)感染率做出了重大貢獻(xiàn)。乙肝疫苗的發(fā)展歷程充分體現(xiàn)了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是推動(dòng)乙型肝炎防治事業(yè)不斷進(jìn)步的主要力量。

近20年來(lái)，有關(guān)慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎抗病毒治療的研究進(jìn)展，也充分顯示了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)對(duì)病毒性肝炎治療進(jìn)展的巨大推動(dòng)作用。例如，基于對(duì)乙肝病毒基因結(jié)構(gòu)及生活史等基礎(chǔ)研究成果，開(kāi)發(fā)了一系列核苷（酸）類似物新藥并在臨床上廣泛應(yīng)用，為慢性乙型肝炎相關(guān)疾病的抗病毒治療開(kāi)創(chuàng)了新局面，極大地改善了乙肝病毒現(xiàn)癥感染者的長(zhǎng)期預(yù)后和生活質(zhì)量[6]。隨著針對(duì)乙肝病毒復(fù)制和生活史上多個(gè)不同靶點(diǎn)開(kāi)發(fā)的新型藥物及乙肝病毒與機(jī)體免疫相互作用機(jī)制的研究進(jìn)展，使人們對(duì)于徹底根治慢性乙肝的期待迎來(lái)曙光[7]。也正是隨著對(duì)丙肝病毒基因等分子結(jié)構(gòu)及生活史基礎(chǔ)研究與臨床研究的深入發(fā)展，目前開(kāi)發(fā)出了一系列小分子的DAAs，極大地提高了丙型肝炎的治愈率及患者對(duì)治療的耐受性，使治愈丙肝成為現(xiàn)實(shí)[8]。endprint

3 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念在肝病臨床教學(xué)中的應(yīng)用

3.1在肝病的臨床教學(xué)中幫助學(xué)生樹(shù)立起轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念

基于我國(guó)慢性肝病危害的嚴(yán)重性，肝病學(xué)作為一門臨床亞?？?，在我國(guó)的醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展中具有獨(dú)特的重要地位，其所研究的各種肝病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容以及診斷、防治技術(shù)的發(fā)展離不開(kāi)微生物學(xué)（病原學(xué)）、免疫學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、分子生物學(xué)、流行病學(xué)、生物信息工程學(xué)等各基礎(chǔ)學(xué)科以及內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等臨床學(xué)科的研究進(jìn)展。籍轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)肝病的臨床教學(xué)，首先就是臨床老師自身要加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論與研究修養(yǎng)，才能在肝病的臨床教學(xué)中幫助學(xué)生樹(shù)立起理論聯(lián)系實(shí)際、基礎(chǔ)結(jié)合臨床的思想。培養(yǎng)學(xué)生用理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐、解決臨床問(wèn)題的能力，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出可能的研究問(wèn)題、解決問(wèn)題等創(chuàng)新性的思維能力，為將其培養(yǎng)成臨床醫(yī)師的同時(shí)成為未來(lái)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)實(shí)踐者的創(chuàng)新型人才做好儲(chǔ)備。

3.2 用肝病學(xué)研究進(jìn)展實(shí)例向?qū)W生展示轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的重大意義

無(wú)論是在課堂教學(xué)還是在臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)中，老師均應(yīng)適當(dāng)增加一些肝病學(xué)領(lǐng)域的重要轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究?jī)?nèi)容和成果，培養(yǎng)和強(qiáng)化學(xué)生的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)意識(shí)。例如上文提到的有關(guān)乙肝疫苗研究進(jìn)展對(duì)防治乙肝的重大成效以及抗乙肝病毒、抗丙肝病毒藥物研發(fā)及治療的重大進(jìn)展等無(wú)一不是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的成功典范。近年有關(guān)肝癌診斷標(biāo)記物的研究與應(yīng)用進(jìn)展同樣也是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)成果的體現(xiàn)。血清甲種胎兒球蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）已被廣泛用于肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的篩查和診斷，但其陽(yáng)性敏感率不高，約30%～40% HCC患者呈低濃度或陰性，容易造成漏診或誤診[9]。因此，如何提高HCC的診斷率，就成為臨床上迫切需要解決的實(shí)際問(wèn)題。隨著基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)的發(fā)展和相關(guān)高通量檢測(cè)技術(shù)的出現(xiàn)與應(yīng)用，數(shù)百種與HCC相關(guān)的具有潛在診斷價(jià)值的標(biāo)記物被篩選出來(lái)，如巖藻糖苷酶（alpha-l-fucosidase，AFU）、磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3（glypican-3，GPC-3）等蛋白標(biāo)記物和AFP聯(lián)合檢測(cè)，可明顯提高診斷的敏感性和特異性，彌補(bǔ)AFP診斷HCC的不足[10]。為進(jìn)一步提高HCC早期診斷率和精準(zhǔn)分期，北京佑安醫(yī)院專家領(lǐng)銜的研究組通過(guò)高通量基因檢測(cè)與分析技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體外周血免疫細(xì)胞存在與肝癌不同臨床進(jìn)展階段整體對(duì)應(yīng)的DNA甲基化改變，據(jù)此成功繪制了肝癌特征性DNA甲基化圖譜以及肝癌多組學(xué)網(wǎng)絡(luò)信號(hào)關(guān)聯(lián)圖，使肝癌的早期及精準(zhǔn)分期診斷率幾乎達(dá)到100%（結(jié)果待發(fā)表），這一成果為極大提高肝癌的早期診斷率、預(yù)后判斷的準(zhǔn)確率及推動(dòng)肝癌精準(zhǔn)治療研究的發(fā)展均具有重大意義。我們發(fā)現(xiàn)，將這些創(chuàng)新性研究成果融入到肝病的臨床教學(xué)內(nèi)容中介紹給學(xué)生，極大地提高了學(xué)生的興趣和對(duì)肝病學(xué)未來(lái)良好發(fā)展前景的憧憬。

3.3結(jié)合肝病病例以PBL教學(xué)模式啟發(fā)學(xué)生的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思維

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的臨床教學(xué)法（problem based learning，PBL）是一種將理論知識(shí)寓于臨床病例的問(wèn)題中進(jìn)行的一種以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為主、老師講授為輔的教學(xué)模式[11]。這種教學(xué)模式鼓勵(lì)學(xué)生以問(wèn)題為導(dǎo)向自主學(xué)習(xí)，老師在臨床教學(xué)開(kāi)始之前，選擇、準(zhǔn)備一些典型的住院臨床病例，引導(dǎo)學(xué)生在對(duì)這些病例進(jìn)行病史采集、體格檢查及病歷資料整理的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)圍繞診斷和治療，提出一些需要解決的問(wèn)題。圍繞這些問(wèn)題，讓學(xué)生去查閱讀各種文獻(xiàn)資料，尋找、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的答案或解決問(wèn)題的研究方案以及相關(guān)最新進(jìn)展，然后先后通過(guò)分組、集中的形式交流討論，每節(jié)課末老師給予點(diǎn)評(píng)、總結(jié)。如對(duì)于乙肝病毒攜帶者，多年來(lái)的國(guó)內(nèi)外指南均不建議給予抗病毒治療，但近年來(lái)一些專家通過(guò)對(duì)病毒與患者免疫間相互作用的研究和調(diào)整抗病毒治療試驗(yàn)研究后認(rèn)為，認(rèn)為對(duì)乙肝病毒攜帶者可以進(jìn)行以干擾素為基礎(chǔ)的聯(lián)合抗病毒治療，能改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后，40%左右的乙肝病毒攜帶者實(shí)現(xiàn)表面抗原轉(zhuǎn)陰[12]，提示可以對(duì)乙肝病毒攜帶者進(jìn)行抗病毒治療。對(duì)于這種問(wèn)題的討論結(jié)果，不設(shè)定唯一或標(biāo)準(zhǔn)答案，重在調(diào)動(dòng)學(xué)生參與學(xué)習(xí)討論的積極性、啟發(fā)思維，力求在交流過(guò)程中相互碰撞出知識(shí)的火花，培養(yǎng)他們積極探索、綜合分析和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的創(chuàng)新能力。這種教學(xué)模式的實(shí)施過(guò)程，其實(shí)就是一個(gè)貫徹培養(yǎng)學(xué)生轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思維的過(guò)程。

3.4轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念與人文精神培養(yǎng)相結(jié)合

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)主要關(guān)注的是研究成果在臨床疾病的診斷、預(yù)防和治療的應(yīng)用效果，轉(zhuǎn)化的過(guò)程中離不開(kāi)患者或受試者的支持。無(wú)論是從實(shí)驗(yàn)室到病房，還是從病房到實(shí)驗(yàn)室，全程都需要患者的參與。因此，在培養(yǎng)未來(lái)的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)人才過(guò)程中，首先需要培養(yǎng)學(xué)生的人文精神，要將醫(yī)學(xué)倫理道德思想在教學(xué)過(guò)程中灌輸給學(xué)生，要將患者的安全、利益放在第一位，最大限度降低轉(zhuǎn)化研究過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)。例如，要通過(guò)言傳身教讓學(xué)生知道，對(duì)于慢性病毒性肝病患者，除疾病本身帶來(lái)的痛苦外，還承受不同程度周圍歧視、長(zhǎng)期診療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、工作生活能力下降等各方面的壓力，需要醫(yī)務(wù)人員設(shè)身處地地給予患者理解、關(guān)懷，在試驗(yàn)和診療接觸過(guò)程中盡量減少和避免患者的不適與痛苦，用精湛的技術(shù)和仁義的言行給予患者希望和溫暖，將最新的研究成果與防治知識(shí)以樸素易懂的語(yǔ)言傳授給患者、家屬及周圍群眾，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心、消除人們對(duì)這種傳染性肝病的歧視及對(duì)醫(yī)學(xué)最新轉(zhuǎn)化成果的接受度。

4 我國(guó)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展現(xiàn)狀與展望

我國(guó)的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)起步較晚，發(fā)展勢(shì)頭雖快，但與發(fā)達(dá)國(guó)家差距較大[13]，不同地區(qū)、不同醫(yī)學(xué)院所轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的研究與教育發(fā)展也不平衡。我國(guó)在部分水平較高的醫(yī)學(xué)院校、科研院所和綜合實(shí)力較強(qiáng)的大型醫(yī)院建立了一批轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究所或研究中心，成為實(shí)施轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的重要平臺(tái)，取得了一些重要成果，轉(zhuǎn)化應(yīng)用效益初現(xiàn)，同時(shí)也促進(jìn)了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育發(fā)展。但在部分發(fā)展水平相對(duì)落后的地區(qū)和醫(yī)學(xué)院所，仍受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育體制和模式的影響，存在基礎(chǔ)理論教學(xué)和臨床教學(xué)相脫節(jié)的現(xiàn)象，缺乏創(chuàng)新的教學(xué)體制、完善的教學(xué)條件和先進(jìn)的教學(xué)設(shè)施，教材內(nèi)容更新跟不上醫(yī)學(xué)發(fā)展步伐、缺少轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)內(nèi)容，教師也照本宣科，缺乏將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念融入到臨床教學(xué)過(guò)程中，難以培養(yǎng)出適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展形勢(shì)和滿足患者問(wèn)醫(yī)看病需求的創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才。endprint

可喜的是，近年隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)實(shí)力與科技水平的迅速發(fā)展，國(guó)家開(kāi)始重視轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，從頂層設(shè)計(jì)上對(duì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)給予了政策、項(xiàng)目和資金方面的大力支持，各地區(qū)也相應(yīng)地給予衛(wèi)生行業(yè)專項(xiàng)支持。鑒于我國(guó)慢性肝病對(duì)人民健康的重大危害，肝病學(xué)領(lǐng)域的轉(zhuǎn)化研究與教育也受到國(guó)家決策層的高度重視，獲得了一些重大專項(xiàng)項(xiàng)目、資金與設(shè)施的支持。我國(guó)肝病學(xué)領(lǐng)域的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育也迎來(lái)重大發(fā)展機(jī)遇。

總之，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是推動(dòng)醫(yī)學(xué)朝著創(chuàng)新方向快速發(fā)展的主要驅(qū)動(dòng)力，醫(yī)學(xué)教育體制和模式也應(yīng)做出相應(yīng)的變革，順應(yīng)這一發(fā)展趨勢(shì)。臨床教師作為轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的實(shí)踐者，首先應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)修養(yǎng)，大力傳播轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念，自覺(jué)將其融入到各階段的醫(yī)學(xué)教育中去，為肝病學(xué)及其他各臨床?？频膶W(xué)科發(fā)展培養(yǎng)具有寬厚的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、扎實(shí)的臨床實(shí)踐技能、較強(qiáng)的科研能力和具有人文關(guān)懷精神的創(chuàng)新型“四有”臨床醫(yī)學(xué)人才。

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編輯/成森endprint