小橫切口下外環(huán)口修補術(shù)在小兒腹股溝斜疝中的應(yīng)用

文佳冰 張雁冰 盧 琪 唐湘蓮 張 甜 文海韜

小橫切口下外環(huán)口修補術(shù)在小兒腹股溝斜疝中的應(yīng)用

文佳冰 張雁冰 盧 琪 唐湘蓮 張 甜 文海韜

目的 比較外環(huán)口修補術(shù)（實驗組）、非外環(huán)口修補術(shù)（對照組）和其他不符合較大潛在復(fù)發(fā)風(fēng)險的腹股溝斜疝患兒（普通組）手術(shù)后復(fù)發(fā)率，探討外環(huán)口修補術(shù)對腹股溝斜疝術(shù)后復(fù)發(fā)率的影響。 方法 回顧性分析2014年1月至2015年6月本院收治的2 026例年齡小于4歲的腹股溝斜疝患兒臨床資料，其中經(jīng)評估具有較大復(fù)發(fā)風(fēng)險的患兒620例，對其中316例行小橫切口下疝囊高位結(jié)扎聯(lián)合外環(huán)口修補術(shù)（實驗組），304例行單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)（對照組），其余1 406例行疝囊高位結(jié)扎術(shù)（普通組）。比較三組患兒手術(shù)時間、術(shù)后發(fā)熱、血腫、傷口感染的發(fā)生情況及斜疝復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 三組在性別、年齡、術(shù)后發(fā)熱、血腫、傷口感染等并發(fā)癥上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)時間比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（F＝196.98，P＜0.001），經(jīng)兩兩比較發(fā)現(xiàn)對照組與普通組無差異（P＝0.062），而實驗組手術(shù)時間較對照組及普通組長（P＜0.05）。在術(shù)后復(fù)發(fā)率方面，實驗組、對照組和普通組分別為0.00%、5.00%和0.91%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異有意義（χ2＝42.18，P＜0.001），進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn)實驗組與普通組復(fù)發(fā)率無差異（χ2＝3.41，P＝0.065），而對照組復(fù)發(fā)率高于實驗組（χ2＝19.02，P＜0.001）與普通組（χ2＝30.44，P＜0.001）。 結(jié)論 外環(huán)口修補術(shù)能顯著降低部分腹股溝斜疝患兒的術(shù)后復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣。

疝，腹股溝；外環(huán)口修補；橫切口；復(fù)發(fā)率；兒童

腹股溝斜疝是小兒常見病、多發(fā)病之一，嚴(yán)重影響患兒身心健康，經(jīng)外環(huán)小橫切口下疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒腹股溝斜疝的主要方法，具有切口美觀，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但仍有近1%～2.5%的患兒出現(xiàn)復(fù)發(fā)。腹股溝外環(huán)口修補術(shù)簡單易行，能在普通的腹股溝小橫切口下完成，創(chuàng)傷小，但其能否降低手術(shù)后復(fù)發(fā)率，目前文獻(xiàn)報道不多。本研究將本院2014年1月至2015年6月入院的年齡4歲以下被評估為有較大潛在復(fù)發(fā)風(fēng)險的患兒分為外環(huán)口修補組（實驗組）和非外環(huán)口修補組（對照組），對其他不符合較大潛在復(fù)發(fā)風(fēng)險的患兒行疝囊高位結(jié)扎術(shù)（普通組），結(jié)合臨床隨訪情況探討外環(huán)口修補術(shù)對斜疝復(fù)發(fā)率的影響。

材料與方法

一、臨床資料

本院2014年1月至2015年6月共收治4歲以下?lián)衿诟构蓽闲别奘中g(shù)患兒2 026例，平均年齡（1.08±0.76）歲，其中男1 763例，女263例，單側(cè)1 675（左側(cè)670例，右側(cè)1 005例）例、雙側(cè)351例。符合較大潛在復(fù)發(fā)風(fēng)險診斷標(biāo)準(zhǔn)者620例，根據(jù)住院號單雙號將其分為兩組，對照組住院號為單號，共304例，僅進(jìn)行疝囊高位結(jié)扎術(shù)；實驗組住院號為雙號，共316例，行疝囊高位結(jié)扎聯(lián)合外環(huán)口修補術(shù)；不符合較大潛在復(fù)發(fā)風(fēng)險的1 406例為普通組，也僅行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。

二、較大復(fù)發(fā)風(fēng)險需符合下列標(biāo)準(zhǔn)

B超下內(nèi)環(huán)口大于10 mm；每月疝氣發(fā)作頻率大于5次；發(fā)病時間大于3個月或年齡在3個月以下即開始發(fā)病的患兒；發(fā)病時男童疝內(nèi)容物突入陰囊（睪丸疝）或女童腹股溝區(qū)隆起半徑大于5 cm；體檢食指自陰囊探入外環(huán)口可感知外環(huán)口較大或腹壁筋膜松弛。

三、手術(shù)方法

疝囊高位結(jié)扎術(shù)（以男性為例）：用手指在腹股溝區(qū)左右滑動觸摸感受精索的位置，取恥骨上緣下0.5 cm與精索交界處做1.5～2 cm長平行于腹橫紋的切口，切開皮膚，用血管鉗垂直向下鈍性撐開皮下組織暴露Scarpa筋膜（部分患兒可直接用血管鉗撐開Scarpa筋膜及下方脂肪墊即可暴露精索），用電刀縱行切開Scarpa筋膜，血管鉗撐開下方脂肪墊，或牽拉下方脂肪墊即可將精索組織暴露（髂腹下神經(jīng)在外環(huán)口上方穿出腹外斜肌腱膜，分布于恥骨上方皮膚，注意勿損傷此神經(jīng)）。精索自外向內(nèi)分別為精索外筋膜、提睪肌、精索內(nèi)筋膜，這三層統(tǒng)稱為精索被膜，最里層即為精索被膜包繞的疝囊、輸精管、睪丸血管以及神經(jīng)、淋巴組織。提起精索，在精索前壁依次縱行打開精索外筋膜、提睪肌及精索內(nèi)筋膜即可找到緊貼輸精管的疝囊（注意打開精索被膜的過程中一定遵循切開前壁、縱行切開、分層切開的原則，注意切勿損傷輸精管，可在電刀切開小口的基礎(chǔ)上用血管鉗鈍性撐開精索被膜組織）。找到疝囊后即可用常規(guī)方法橫斷疝囊，用一把血管鉗探查近端疝囊通往腹腔，確認(rèn)無誤后剝離疝囊周圍組織至高位，可見到腹膜外脂肪后縫扎或結(jié)扎疝囊。疝囊高位結(jié)扎聯(lián)合外環(huán)口修補術(shù)：實驗組患兒繼續(xù)行外環(huán)口修補術(shù)。腹股溝管外環(huán)又稱淺環(huán)，是腹外斜肌腱膜在恥骨結(jié)節(jié)上方形成的一個裂隙，內(nèi)側(cè)腳附著于恥骨聯(lián)合，外側(cè)腳附著于恥骨結(jié)節(jié)，精索外筋膜為腹外斜肌腱膜纖維的延續(xù)。小拉鉤向上牽開切口，沿精索外筋膜向上切開直至顯露白色的腱膜組織即為腹外斜肌腱膜，血管鉗夾住外環(huán)口腳間纖維，鈍性剝離顯露外環(huán)口內(nèi)外側(cè)腳，注意勿損傷髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)，血管鉗分別夾住外環(huán)口內(nèi)外側(cè)腳，將內(nèi)外側(cè)腳拉攏或折疊縫合數(shù)針，僅留下一指尖的空隙供精索通過。用手指自陰囊向上探查外環(huán)口修補無誤后即可關(guān)閉切口完成手術(shù)。

所有手術(shù)均由具有做此類手術(shù)3年以上經(jīng)驗的主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師完成。

四、隨訪

所有患兒均于術(shù)后1個月、6個月、1年時進(jìn)行電話隨訪，所有患兒均成功隨訪，隨訪率達(dá)100%。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，患兒年齡（歲）和手術(shù)時間（min）等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，三組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法。性別構(gòu)成、術(shù)后發(fā)熱、出血、傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生及復(fù)發(fā)率采用頻數(shù)分析，三組間比較采用R*C列表χ2檢驗，兩兩比較采用χ2分割法。以α＝0.05為檢驗水準(zhǔn)，P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患兒均未使用抗生素，除少數(shù)發(fā)熱及陰囊血腫患兒以外，其他患兒均于術(shù)后第1天出院。三組患兒在性別、年齡、術(shù)后發(fā)熱、血腫、傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具體見表1、表2。手術(shù)時間方面比較，三組間存在差異（F＝196.98，P＜0.001），經(jīng)兩兩比較發(fā)現(xiàn)對照組與普通組無差異（P＝0.062），而實驗組手術(shù)時間較對照組及普通組長（P＜0.05）。術(shù)后復(fù)發(fā)率方面，實驗組、對照組和普通組分別為0.00%、5.00%和0.91%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異有意義（χ2＝42.18，P＜0.001），進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn)實驗組與普通組復(fù)發(fā)率比較無差異（χ2＝3.41，P＝0.065），而對照組復(fù)發(fā)率高于實驗組（χ2＝19.02，P＜0.001）與普通組（χ2＝30.44，P＜0.001）。

表1 三組患兒基本資料比較Table 1 Comparison of basic profiles among three patient groups

表2 三組術(shù)后并發(fā)癥比較Table 2 Comparison of postoperative complications among three patient groups

討 論

單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)時間短，損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，是小兒腹股溝斜疝最常用的術(shù)式，但仍有部分患兒出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況。文獻(xiàn)報道總體復(fù)發(fā)率約1%～2.5%［1］，這可能與手術(shù)中疝囊結(jié)扎沒有結(jié)扎到足夠的高位、疝囊裂開、結(jié)扎線松脫、傷口感染甚至手術(shù)醫(yī)生未找到正確的疝囊等因素有關(guān)，也可能與患兒本身外環(huán)口較大，筋膜松弛，術(shù)后劇烈活動、哭鬧等自身因素有關(guān)［2，3］。本研究通過對部分潛在復(fù)發(fā)風(fēng)險較大的患兒增加外環(huán)口修補，從而明顯降低了這部分患兒的術(shù)后復(fù)發(fā)率，卻并沒有增加術(shù)后發(fā)熱、陰囊血腫、傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，這一點值得引起臨床醫(yī)生對外環(huán)口修補的重視。

筆者認(rèn)為，單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)后雖然總體復(fù)發(fā)率并不高，但對于一些特殊情況，如巨大疝、嵌頓疝等，僅行疝囊高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)后復(fù)發(fā)率仍然較高。本研究顯示普通組復(fù)發(fā)率為0.63%，被定義為具有較大復(fù)發(fā)風(fēng)險的患兒未行外環(huán)口修補者術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.15%，而經(jīng)過外環(huán)口修補的高風(fēng)險組無一例復(fù)發(fā)。因此，我們需要根據(jù)患兒的特定情況制定個性化手術(shù)方式。已有很多小兒外科醫(yī)生提出了對腹股溝斜疝制定個性化手術(shù)方式。如費虎等［4］通過對163例腹股溝斜疝患兒行內(nèi)環(huán)口修補術(shù)，從而將術(shù)后復(fù)發(fā)率從5.49%降到了0.63%。張合成等［5］應(yīng)用腹股溝管前壁折疊術(shù)治療巨大疝患兒，顯著降低了巨大疝患兒術(shù)后復(fù)發(fā)率。近年來腹腔鏡手術(shù)越來越多地用來治療小兒腹股溝斜疝甚至嵌頓性腹股溝斜疝，與下腹部腹橫紋小切口手術(shù)治療嵌頓性腹股溝斜疝比較，具有切口美觀，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可同時探查對側(cè)及術(shù)后并發(fā)癥少及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。谷奇等［6］利用單孔腹腔鏡內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝無一例復(fù)發(fā)。周崇高等［7］利用三孔腹腔鏡對1～3個月的嬰兒行內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率僅1.16%。然而筆者認(rèn)為，內(nèi)環(huán)口修補實際操作相對困難，需要較大的切口長度。而腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)則面臨手術(shù)費用高，器械消毒時間及準(zhǔn)備時間長，臨床不易普及，且對于部分巨大疝患兒，并無文獻(xiàn)數(shù)據(jù)說明其術(shù)后復(fù)發(fā)率較常規(guī)手術(shù)低［6－9］。

不可否認(rèn)的是在疝囊高位結(jié)扎手術(shù)過程中，每個醫(yī)生都不可避免地會遇到尋找疝囊困難、疝囊剝離困難、疝囊破裂等情況而導(dǎo)致手術(shù)不能達(dá)到滿意的效果，這個時候如果我們不采取措施就會留下復(fù)發(fā)的隱患。小兒腹膜組織較游離.易哭鬧、咳嗽、便秘，結(jié)扎的疝囊也會在腹壓的作用下順著菲薄的肌層與垂直的腹股溝管突出。特別是內(nèi)環(huán)口較大或腹壁腱膜松弛的患兒，如果僅行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，隨著患兒術(shù)后活動、哭吵，腹膜很有可能順著薄弱的腹股溝管下行而再次形成疝囊導(dǎo)致斜疝復(fù)發(fā)［2］。與內(nèi)環(huán)口修補一樣，雖然外環(huán)口修補也會遇到同樣的困難，但是其能讓外科醫(yī)生在遇到上述情況時給患兒增加一重保障，而外環(huán)口修補更加簡單易行，需要的切口更小，對組織的損傷也更小。對于一個熟悉此手術(shù)的醫(yī)生來說，外環(huán)口修補能在小橫切口下進(jìn)行，最短僅需1 cm左右，但是對于初學(xué)此手術(shù)的醫(yī)生來說，我們?nèi)越ㄗh先經(jīng)斜切口手術(shù)，這樣更有利于暴露組織結(jié)構(gòu)，使手術(shù)能夠順利進(jìn)行。

疝囊高位結(jié)扎聯(lián)合外環(huán)口修補是一項值得推廣的技術(shù)，特別是在遇到手術(shù)出現(xiàn)異常情況，以及部分巨大疝、腹壁筋膜松弛，可能有較大復(fù)發(fā)風(fēng)險的患兒時，能給患兒多一份保障，減少復(fù)發(fā)。外環(huán)口修補同樣能在小橫切口下完成，但對于部分初學(xué)者來說，建議先經(jīng)斜切口完成手術(shù)。

1 張金哲，潘少川，黃澄如.實用小兒外科學(xué)［M］，杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2003：512—519.Zhang JZ，Pan SC.Huang CR.Practical Pediatric Surgery［M］，Hangzhou：Zhejiang Science＆Technology Press，2003：512—519.

2 張金哲.張金哲小兒外科學(xué)［M］，北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1023—1029.Zhang JZ.Zhang Jinzhe Pediatric Surgery［M］，Beijing：People’s Health Publishing House，2013：1023—1029.

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App lication of external ring repair under small transverse incision for pediatric inguinal hernia.

Wen Jiabing，Zhang Yanbing，Lu Qi，Tang Xianglian，Zhang Tian，Wen Haitao.Department of General SurgeryⅡ，Hunan Children’s Hospital，Changsha 410007，China.Email：irockt＠163.com

Objective To explore the effects of external ring repair on recurrent rate of inguinal hernia.M ethods From January 2014 to June 2015，retrospective analysiswas performed for 2026 patients aged under 4 years with oblique hernia.Among 620 children with a higher risk of recurrence，high-ligation of hernia sac plus outer ringmouth repair under small transverse incision（experimental group，n＝316），simple high-ligation of hernia sac（control group，n＝304）and high-ligation ofhernia sac（normalgroup，n＝1406）were performed.The inter-group differences were statistically analyzed.Results No differences existed in gender，age，postoperative fever，hematoma and wound infection complications among three groups.The operative duration of experimental group was longer than those of control and normal groups.The recurrent rates of experimental，control and normal groups were 0.00%，5.00%and 0.91%respectively.No difference existed between experimental and normal groups.And control group was higher than experimental and normal groups.Conclusion Outer ring repair can significantly reduce the recurrent rate of pediatric inguinal hernia.It isworthy of clinical popularization.

Hernia，Inguinal；Outer Ring Repair；Transverse Incision；Recurrence rate；Child

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.014

湖南省兒童醫(yī)院普外二科（湖南省長沙市，410007），Email：irockt＠163.com

2016—12—12）

本文引用格式：文佳冰，張雁冰，盧琪，等.小橫切口下外環(huán)口修補在小兒腹股溝斜疝中的應(yīng)用［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（5）：478—481.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.014.

Citing this article as：Wen JB，Zhang YB，Lu Q，et al.Application of external ring repair under small transverse incision for pediatric inguinal hernia［J］.J Clin Ped Sur，2017，16（5）：478—481.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.014.