腎母細(xì)胞瘤伴靜脈瘤栓的治療探討

何煒婧 柳龔堡 董巋然

·兒童胚胎性腫瘤專題·論著·

腎母細(xì)胞瘤伴靜脈瘤栓的治療探討

何煒婧 柳龔堡 董巋然

目的 總結(jié)本院近6年來診治的腎母細(xì)胞瘤伴靜脈瘤栓病例資料，探討此類患兒的治療原則。 方法 回顧性分析2010年至2016年在本院診斷并接受系統(tǒng)治療的腎母細(xì)胞瘤伴靜脈瘤栓患兒臨床資料，共12例。其中男性4例，女性8例（男女比例為1∶2）。平均首診年齡3.94歲（最小1.5歲，最大7歲）。左側(cè)5例，右側(cè)7例。臨床分期Ⅰ期5例，Ⅱ期4例，Ⅳ期3例（其中2例為肺轉(zhuǎn)移，1例為肝臟和肺轉(zhuǎn)移）。靜脈瘤栓分型：Ⅰ型（下腔靜脈的瘤栓在腎靜脈水平以上，但距離小于2 cm）5例；Ⅱ型（瘤栓在腎靜脈水平以上，距離超過2 cm，未超過肝門）2例；Ⅲ型（瘤栓超過肝門水平，但在橫膈以下）2例；Ⅳ型（瘤栓超過橫隔水平）3例。 結(jié)果 12例患兒中，5例Ⅰ型瘤栓及1例Ⅱ型瘤栓患兒在明確診斷后即行腫瘤及瘤栓切除術(shù)，其余6例均在手術(shù)前接受化療，腫瘤及瘤栓縮小后再行腫瘤及瘤栓切除術(shù)。5例瘤栓有殘留。12例手術(shù)后均恢復(fù)良好，術(shù)后病理檢查結(jié)果為腎母細(xì)胞瘤。經(jīng)過術(shù)前化療的病例中，瘤栓中均未見腫瘤細(xì)胞，僅為纖維組織及泡沫細(xì)胞。Ⅰ型瘤栓與靜脈壁無粘連，Ⅱ至Ⅳ型瘤栓均下腔靜脈壁有不同程度的粘連或浸潤。全部患兒均完成方案中所有化療程序及放療。均于門診定期隨訪0.5～6年，未見腫瘤復(fù)發(fā)。其中5例瘤栓殘留病例在隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)下腔靜脈瘤栓有明顯變化。 結(jié)論 ①新輔助化療對于此類患兒十分有必要；②根治手術(shù)中，不必過分追求瘤栓的完整切除，可以允許少量的瘤栓殘留；③術(shù)后持續(xù)的規(guī)范化化療和放療是良好預(yù)后的保證。

腎母細(xì)胞瘤；瘤栓；治療；兒童

腎母細(xì)胞瘤是小兒常見的惡性實體腫瘤之一。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)及化療方案的完善，腎母細(xì)胞瘤的治愈率達(dá)到了85%以上［1］。其中有一組特殊的病例，是伴有靜脈瘤栓的腎母細(xì)胞瘤，由于檢查技術(shù)的不斷提高，受到了越來越多臨床醫(yī)生的關(guān)注。本文回顧性分析了本院2010年至2016年診治的腎母細(xì)胞瘤伴靜脈瘤栓病例，并探討此類患兒的治療原則。

材料與方法

一、臨床資料（表1）

2010年至2016年在本院診斷并接受系統(tǒng)治療的腎母細(xì)胞瘤伴靜脈瘤栓患兒共12例。其中男性4例，女性8例（男女比例為1∶2）。平均首診年齡3.94歲（最小1.5歲，最大7歲）。

12例患兒均通過增強(qiáng)CT、腹部及心臟彩超等檢查明確腎臟腫瘤伴有靜脈瘤栓。通過手術(shù)病理檢查明確診斷為腎母細(xì)胞瘤。其中左側(cè)5例，右側(cè)7例。臨床分期：Ⅱ期5例，Ⅲ期4例，Ⅳ期3例（其中2例為肺轉(zhuǎn)移，1例為肝臟和肺轉(zhuǎn)移）。

Nesbitt JC等［2］曾在Neves和Zincke的基礎(chǔ)上對腎惡性腫瘤的靜脈瘤栓進(jìn)行過分型。Ⅰ型：下腔靜脈的瘤栓在腎靜脈水平以上，但距離小于2 cm；Ⅱ型：瘤栓在腎靜脈水平以上，距離超過2 cm，未超過肝門；Ⅲ型：瘤栓超過肝門水平，但在橫膈以下；Ⅳ型：瘤栓超過橫隔水平。按照這個分型方法，本組Ⅰ型5例，Ⅱ型2例，Ⅲ型2例，Ⅳ型3例。圖1所示為1例7歲男童Ⅳ型瘤栓病例初診時的增強(qiáng)CT片。

圖1 一例7歲男童Ⅳ型瘤栓右側(cè)腎母細(xì)胞瘤初診時的增強(qiáng)CT片，可見腫瘤巨大，瘤栓自下腔靜脈向上延伸至右心房內(nèi)，箭頭所示為瘤栓。Fig.1 Contrast-enhanced CT scan for a 7-year-old boy of right Wilm’s tumor with intra-cardial thrombus.The arrow indicated tumor thrombus.

表1 12例患兒臨床資料Table 1 Clinical profiles of 12 patients

二、治療方法

1.Ⅰ型瘤栓：均在確診后即行腎腫瘤切除＋靜脈瘤栓取出術(shù)，術(shù)中見瘤栓自腎靜脈延伸至下腔靜脈內(nèi)，下腔靜脈內(nèi)瘤栓與靜脈壁無粘連，無侵犯。腫瘤及瘤栓均完整取出，術(shù)后按DD-4A方案（吡柔比星，放線菌素D，長春新堿）化療并接受放療。

2.Ⅱ型瘤栓：2例Ⅱ型瘤栓病例中，1例由于腫瘤巨大，在活檢明確病理診斷后給予4個療程的DD-4A方案化療，腫瘤縮小后行腎腫瘤切除＋下腔靜脈切開取栓術(shù)，術(shù)中見瘤栓與下腔靜脈壁粘連，并有部分侵犯，切除部分靜脈壁后，腫瘤和瘤栓均完整取出，術(shù)后繼續(xù)完成DD-4A方案化療及放療。1例明確診斷后即行腎腫瘤切除及下腔靜脈切開取栓術(shù)，術(shù)中見瘤栓與靜脈壁粘連緊密，瘤栓有少量殘留。術(shù)后按DD-4A方案化療并接受放療。

3.Ⅲ型瘤栓：2例Ⅲ型瘤栓患兒均在明確診斷后接受2個療程IEV方案（異環(huán)磷酰胺，依托泊苷，長春新堿）化療，腫瘤及瘤栓均有縮小，行腎腫瘤切除＋下腔靜脈切開取栓術(shù)，術(shù)中見瘤栓進(jìn)入下腔靜脈，至肝門水平，與靜脈壁有粘連，瘤栓少量殘留。術(shù)后按DD-4A方案化療并接受放療。

4.Ⅳ型瘤栓：3例Ⅳ型瘤栓病例中，1例接受2個療程IEV方案化療后腫瘤及瘤栓均縮小明顯，行腎腫瘤切除＋下腔靜脈切開取栓術(shù)，瘤栓有部分殘留；1例接受2個療程IEV方案化療后行腎腫瘤切除＋下腔靜脈切開取栓＋體外循環(huán)下右心房切開取栓手術(shù)，瘤栓完整取出；另1例在7個療程的DD-4A方案后接受腎腫瘤切除＋下腔靜脈切開取栓＋體外循環(huán)下右心房切開取栓手術(shù)，下腔靜脈內(nèi)有少量瘤栓殘留。3例患兒術(shù)后均按DD-4A方案繼續(xù)化療并接受放療。

結(jié) 果

12例患兒手術(shù)后均恢復(fù)良好，術(shù)后病理檢查結(jié)果均為腎母細(xì)胞瘤。未經(jīng)過術(shù)前化療的病例中，瘤栓主要由腫瘤細(xì)胞組成。經(jīng)過術(shù)前化療的病例中，瘤栓中均未見腫瘤細(xì)胞，僅為纖維組織及泡沫細(xì)胞。Ⅰ型瘤栓與靜脈壁無粘連，Ⅱ至Ⅳ型瘤栓均下腔靜脈壁有不同程度的粘連或浸潤。全部患兒均完成方案中所有化療程序及放療。均于本院門診定期隨訪0.5～6年，未見腫瘤復(fù)發(fā)。其中5例瘤栓殘留病例在隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)下腔靜脈瘤栓有明顯變化。圖2為一例7歲男性Ⅳ型瘤栓病例治療及隨訪過程中瘤栓的情況。

圖2 一例7歲男性Ⅳ型瘤栓病例治療及隨訪過程中瘤栓情況（a.初診時腫瘤巨大；b.經(jīng)過化療后，腫瘤和瘤栓均明顯縮??；c.手術(shù)后2個月復(fù)查，箭頭所指處可見下腔靜脈內(nèi)瘤栓殘留；d.手術(shù)后2年復(fù)查，箭頭所指處可見下腔靜脈內(nèi)殘留瘤栓無明顯變化。）Fig.2 CT scan of a7-year-old boy with type IV tumor thrombus（a.initial CT pre-therapy；b.pre-operation；c.2months post-operation；d.2 years post-operation.）

討 論

腎母細(xì)胞瘤是小兒常見的惡性實體腫瘤之一，也是最常見的引起靜脈瘤栓的腫瘤。有報道稱，腎母細(xì)胞瘤患兒中，約有4%～10%的患兒伴有靜脈瘤栓［3，4］。而在伴有靜脈瘤栓的兒童惡性腫瘤中，約有98%的病例是腎母細(xì)胞瘤［5，6］。隨著手術(shù)技術(shù)的提高、治療方案的完善，目前腎母細(xì)胞瘤在小兒惡性實體腫瘤中預(yù)后較好，治愈率達(dá)到85%以上［1］。有學(xué)者報道，即使是伴有瘤栓的腎母細(xì)胞瘤患兒，治愈率仍然可以達(dá)到85%以上［7］。

然而，對于靜脈瘤栓的手術(shù)治療，目前國際上有許多不同的看法。大部分學(xué)者認(rèn)為，伴有靜脈瘤栓的腎母細(xì)胞瘤病例，應(yīng)盡可能完整切除靜脈內(nèi)的瘤栓，以提高治愈率及減少瘤栓脫落的風(fēng)險［8，9］。本院于2012年以前收治的此類患兒，也選擇了完整切除瘤栓的治療原則［10］。還有學(xué)者提出，對于侵犯靜脈壁的瘤栓，可以采用下腔靜脈部分切除術(shù)，以達(dá)到完整切除瘤栓的目的［11］。然而，靜脈切開取栓手術(shù)風(fēng)險很大，過分追求完整切除，給患兒帶來的創(chuàng)傷和出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性會大大增加。那么，腎母細(xì)胞瘤瘤栓是否真的有必要完整取出呢？我們在近6年治療12例腎母細(xì)胞瘤伴有靜脈瘤栓病例的過程中，有以下經(jīng)驗體會：

首先，除了Ⅰ型瘤栓可以直接手術(shù)以外，Ⅱ至Ⅳ型瘤栓的腎母細(xì)胞瘤患兒應(yīng)在手術(shù)前進(jìn)行新輔助化療。本組中，1例Ⅱ型瘤栓、2例Ⅲ型瘤栓、3例Ⅳ型瘤栓患兒均接受了2～7個療程的化療，有5例患兒瘤栓有不同程度縮小，其中1例Ⅳ型瘤栓患兒更因此避免了體外循環(huán)下右心房切開取栓手術(shù)?？梢姡g(shù)前新輔助化療對于伴有瘤栓的腎母細(xì)胞瘤患兒是十分必要的，這與國內(nèi)外多個學(xué)者的觀點相符［4，12－14］。

其次，術(shù)后病理檢查結(jié)果提示，經(jīng)過化療后，靜脈內(nèi)的瘤栓已無活性腫瘤細(xì)胞存在，僅為纖維組織、泡沫細(xì)胞等，且術(shù)中可見瘤栓與血管壁粘連緊密。本組有5例瘤栓未完整清除，有少量殘留。但是經(jīng)過完整的化療和放療后，隨訪最長6年，最短0.5年，均未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，靜脈內(nèi)殘留的部分瘤栓亦無明顯變化（圖2）。而根據(jù)Yusuf等［15］的報道，9例腎母細(xì)胞瘤伴心臟內(nèi)瘤栓的患兒中，6例接受了體外循環(huán)下心房切開取栓術(shù)，其中1例于術(shù)后死于Budd-Chiari綜合征。McMahon S［13］在他的文章中也提到了腎母細(xì)胞瘤伴靜脈瘤栓患兒的根治手術(shù)是一個風(fēng)險很大的手術(shù)，需要施術(shù)者具備相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗和手術(shù)技術(shù)，仍有可能出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。本院近幾年診治的這12例患兒盡管部分患兒有少量瘤栓殘留，但這些患兒的預(yù)后均較好?？梢婌o脈壁少量的瘤栓殘留不僅大大降低了手術(shù)的風(fēng)險，也減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患兒的痛苦。殘留的瘤栓組織由于沒有活性腫瘤細(xì)胞的存在，腫瘤復(fù)發(fā)的可能性也很低。因此，我們認(rèn)為，對于腎母細(xì)胞瘤伴有靜脈瘤栓的病例，不必過分追求瘤栓的完全清除。當(dāng)然，由于病例數(shù)有限，隨訪時間也有長有短，仍需要時間來進(jìn)一步驗證。另外，本組12例患兒全部按時完成腎母細(xì)胞瘤規(guī)范化治療方案中的化療和放療，這也是良好預(yù)后的保證。

總之，通過本院近6年來對12例腎母細(xì)胞瘤伴靜脈瘤栓病例的治療經(jīng)驗，我們認(rèn)為：①新輔助化療對于此類患兒十分有必要；②根治手術(shù)中，不必過分追求瘤栓的完整切除，可以允許少量的瘤栓殘留；③術(shù)后持續(xù)的規(guī)范化化療和放療是獲得良好預(yù)后的保證。

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Treatment experiences of Wilm's tumor with vena cava thrombus

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HeWeijing，Liu Gongbao，Dong Kuiran.Department of Surgery，Affiliated Children’s Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai201102，China.Corresponding author：Dong Kuiran，Email：Kuirand＠hotmail.com

Objective To explore the treatmentand prognosis ofWilm’s tumorswith vena cava thrombus.M ethods The clinical datawere reviewed and analyzed for 12 patients ofWilm’s tumorswith vena cava thrombus and

systemic therapy from 2010 to 2016.Results There are 4 boys and 8 girlswith an average diagnostic age of3.94（1.5－7）years.The involved sidewas left（n＝5）and right（n＝7）.And the stageswereⅡ（n＝5），Ⅲ（n＝4）andⅣ（n＝3）.The thrombus level wasⅠ（n＝5），Ⅱ（n＝2），Ⅲ（n＝2）andⅣ（n＝3）.Five level Iand 1 level IIpatients underwent immediate surgery for total thrombus resection.Another 6 patients received preoperative neoadjuvant chemotherapy and 5 of them had residual thrombus.All patients recovered well postoperatively and pathology confirmed Wilm’s tumor.Tumor cellswere absent in thrombus of patients on neoad juvant chemotherapy.All patients completed complete chemo radio therapy.There was no recurrence during a follow-up period of0.5～6 years.The residual thrombus of 5 patients showed no obvious change.Conclusion Neoad juvant chemotherapy is required for patients with vena cava thrombus.Minimal residual of thrombus is accpetable.Systemic chemotherapy and radiotherapy after surgery is essential for achieving an excellent prognosis forWilm’s tumor with vena cava thrombus.

Wilms Tumor；Thrombus；Therapy；Child

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.003

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院外科（上海市，201102）

董巋然，Email：Kuirand＠hotmail.com

2017—05—15）

本文引用格式：何煒婧，柳龔堡，董巋然.腎母細(xì)胞瘤伴靜脈瘤栓的治療經(jīng)驗［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（5）：426—429.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.003.

Citing this article as：He WJ，Liu GB，Dong KR.Treatment experiences of Wilm’s tumor with vena cava thrombus［J］.JClin Ped Sur，2017，16（5）：426—429.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.003.