髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折

趙鳳龍,李東亮,張利輝,張世虎,張曉光,楊鳳明

·臨床論著·

髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折

趙鳳龍,李東亮,張利輝,張世虎,張曉光,楊鳳明

目的分析髓內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。方法采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘(InterTan)及亞洲型股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA-Ⅱ)4種髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療95例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。比較4種方法的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)、骨折愈合時(shí)間及末次隨訪Harris評(píng)分。結(jié)果95例均獲得隨訪,時(shí)間7～20個(gè)月。骨折愈合時(shí)間6～9個(gè)月。 PFNA組1例術(shù)后5個(gè)月發(fā)生外傷后股骨頸骨折;PFNA-Ⅱ組1例術(shù)后3個(gè)月發(fā)生螺旋刀片切出;PFN組2例術(shù)后1周時(shí)發(fā)生深靜脈血栓。手術(shù)時(shí)間:PFN組長(zhǎng)于其他3組,與PFNA組、PFNA-Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與InterTan組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);InterTan組與PFNA組、PFNA-Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);PFNA組與PFNA-Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中出血量:PFN組多于其他3組,與PFNA組、PFNA-Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與InterTan組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);InterTan組與PFNA組、PFNA-Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);PFNA組與PFNA-Ⅱ組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C臂機(jī)透視次數(shù):PFN組多于其他3組,與PFNA組、PFNA-Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與InterTan組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);InterTan組與PFNA組、PFNA-Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);PFNA組與PFNA-Ⅱ組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4組骨折愈合時(shí)間和末次隨訪Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論股骨轉(zhuǎn)子間骨折選擇合適的髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療都可以獲得良好療效,而PFNA-Ⅱ和PFNA損傷更小。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折;股骨近端抗旋髓內(nèi)釘; 股骨近端髓內(nèi)釘

2005年10月～2015年10月,筆者采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘(InterTan)及亞洲型股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA-Ⅱ)4種髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療95例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,療效滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組95例,男43例,女52例,年齡61～93歲。均為閉合骨折。致傷原因:摔傷78例,車禍傷17例。合并癥:肋骨骨折3例,高血壓67例,糖尿病38例,肺心病22例,腦梗死4例,結(jié)腸癌左側(cè)結(jié)腸造瘺術(shù)1例;其中合并兩種以上疾病者69例?；颊呔胁煌潭鹊墓琴|(zhì)疏松?；颊甙粗委煼椒ǚ譃?組:① PFNA組:32例,男14例,女18例,年齡68～84歲;Evans分型:Ⅰ型7例,Ⅱ型9例,Ⅲ型8例,Ⅳ型8例。② PFN組:30例,男12例,女18例,年齡61～79歲;Evans分型:Ⅰ型7例,Ⅱ型11例,Ⅲ型7例,Ⅳ型5例。③ PFNA-Ⅱ組:19例,男8例,女11例,年齡69～93歲;Evans分型:Ⅰ型3例,Ⅱ型8例,Ⅲ型6例,Ⅳ型2例。④ InterTan組:14例,男9例,女5例,年齡62～74歲;Evans分型:Ⅰ型2例,Ⅱ型4例,Ⅲ型6例,Ⅳ型2例。4組患者年齡、性別、骨折類型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。傷后至手術(shù)時(shí)間4～8 d。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后均采取下肢持續(xù)皮牽引,完善下肢靜脈血管超聲及心臟彩超檢查,評(píng)估心臟及下肢血管情況,高度重視下肢血栓形成可能。術(shù)前糾正貧血及低蛋白血癥,控制血糖和血壓。每晚1次皮下注射低分子肝素4 000 IU,抗凝至術(shù)前12 h。術(shù)前下肢靜脈彩超發(fā)現(xiàn)小腿靜脈叢血栓13例,其中2例監(jiān)測(cè)D-DT連續(xù)增高,下肢靜脈造影發(fā)現(xiàn)有股淺靜脈和腘靜脈血栓,給予安放臨時(shí)下肢靜脈濾網(wǎng)后行手術(shù)治療;下肢深靜脈血栓6例,5例術(shù)前給予安放臨時(shí)下肢靜脈濾網(wǎng),1例年齡較大患者安放永久濾器。

1.3手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉,牽引床上閉合復(fù)位滿意后髓內(nèi)釘固定。

1.3.1PFNA組及PFNA-Ⅱ組 于股骨大轉(zhuǎn)子上方做縱向切口3～5 cm,以大轉(zhuǎn)子頂前中1/3處偏外為進(jìn)針點(diǎn);插入導(dǎo)針,C臂機(jī)透視位置良好;空心鉆于股骨近端髓腔擴(kuò)髓;插入合適PFNA或PFNA-Ⅱ主釘,在瞄準(zhǔn)器導(dǎo)向下向股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針,觀察并調(diào)整導(dǎo)針位置滿意。測(cè)螺旋刀片長(zhǎng)度,打入1枚螺旋刀片,遠(yuǎn)端鎖定1枚螺釘,透視位置良好后,擰入近端尾帽。典型病例見(jiàn)圖1、2。

1.3.2PFN組 前期操作與前兩組基本相同。透視下調(diào)整主釘深度,在瞄準(zhǔn)器導(dǎo)向下向股骨頸內(nèi)鉆2枚導(dǎo)針;位置滿意后測(cè)量長(zhǎng)度,分別向股骨頸內(nèi)旋入2枚長(zhǎng)螺釘,在股骨干處旋入2枚鎖釘。典型病例見(jiàn)圖3。

1.3.3InterTan組 前期操作與前3組基本相同。通過(guò)側(cè)方組件打入拉力主釘導(dǎo)針,C臂機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針處于股骨頸中央及深至股骨頭軟骨下 5～10 mm,植入合適長(zhǎng)度的聯(lián)合加壓螺釘,遠(yuǎn)端擰入1枚鎖釘。典型病例見(jiàn)圖4。

1.4術(shù)后處理4組術(shù)后處理相同。早期主動(dòng)屈踝和股四頭肌收縮、被動(dòng)適度屈髖屈膝鍛煉。術(shù)后常規(guī)每晚1次皮下注射低分子肝素4 000 IU抗凝治療,治療時(shí)間10～14 d。同時(shí)結(jié)合物理方法(下肢血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)器或彈力襪)預(yù)防下肢靜脈血栓形成。常規(guī)應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物。術(shù)后第2天床邊坐起活動(dòng),3～4 d護(hù)理人員保護(hù)下下床非負(fù)重活動(dòng),骨折Evans分型Ⅰ、Ⅱ型患者術(shù)后1周部分負(fù)重(負(fù)重10～15 kg), Evans分型Ⅲ、Ⅳ型患者術(shù)后3～4周攝X線片復(fù)查有骨痂后部分負(fù)重。部分負(fù)重期間雙拐保護(hù)。X線片顯示出現(xiàn)連續(xù)骨痂、負(fù)重時(shí)髖部無(wú)疼痛可棄拐,時(shí)間一般為術(shù)后3～6個(gè)月。

2 結(jié)果

95例均獲得隨訪,時(shí)間7～20個(gè)月。骨折愈合時(shí)間6～9個(gè)月。PFNA組1例術(shù)后5個(gè)月發(fā)生外傷后股骨頸骨折,螺旋刀片切除,因經(jīng)濟(jì)原因未進(jìn)一步治療。PFNA-Ⅱ組1例術(shù)后3個(gè)月發(fā)生螺旋刀片切出,內(nèi)固定物取出后行骨水泥型半髖置換術(shù)。PFN組2例術(shù)后1周時(shí)發(fā)生深靜脈血栓,低分子肝素鈉抗凝治療2周,出院后口服華法林鈉治療,病情穩(wěn)定。手術(shù)時(shí)間:PFN組長(zhǎng)于其他3組,與PFNA組、PFNA-Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與InterTan組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);InterTan組與PFNA組、PFNA-Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);PFNA組與PFNA-Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中出血量:PFN組多于其他3組,與PFNA組、PFNA-Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與InterTan組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);InterTan組與PFNA組、PFNA-Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);PFNA組與PFNA-Ⅱ組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C臂機(jī)透視次數(shù):PFN組多于其他3組,與PFNA組、PFNA-Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與InterTan組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);InterTan組與PFNA組、PFNA-Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);PFNA組與PFNA-Ⅱ組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。骨折愈合時(shí)間和末次隨訪Harris評(píng)分4組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

3 討論

3.1內(nèi)固定材料特點(diǎn)PFNA是在繼承PFN優(yōu)點(diǎn)基礎(chǔ)上,主釘6°外偏角,僅需打入1枚螺旋刀片,操作簡(jiǎn)單易行。PFNA-Ⅱ則按亞洲人解剖設(shè)計(jì),更適合亞洲老年骨質(zhì)疏松癥患者。本組研究結(jié)果顯示,PFNA和PFNA-Ⅱ在手術(shù)時(shí)間、出血量及透視次數(shù)上較PFN明顯減少,對(duì)患者的創(chuàng)傷和手術(shù)醫(yī)師的損害大大減少。

InterTan是專門針對(duì)股骨近端骨折設(shè)計(jì)的新一代髓內(nèi)釘。林潮炫 等[1]研究認(rèn)為,使用InterTan 固定手術(shù)時(shí)間比PFNA長(zhǎng)。本研究中InterTan組較PFNA-Ⅱ組與PFNA組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多及透視次數(shù)多。InterTan組與PFN組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及透視次數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1患者,男,80歲,右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans分型Ⅲ型A.術(shù)前X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折,小轉(zhuǎn)子骨折移位;B.PFNA固定術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位滿意,螺旋刀片居中,尖頂距滿意圖2患者,女,70歲,左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans分型Ⅳ型A.術(shù)前X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折,大小轉(zhuǎn)子骨折移位;B.PFNA-Ⅱ固定術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位滿意,螺旋刀片稍偏下,尖頂距滿意圖3患者,女,64歲,左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans分型Ⅱ型A.術(shù)前X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折,大小轉(zhuǎn)子完整;B.PFN固定術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位滿意,股骨頸內(nèi)2枚螺釘位置滿意圖4患者,女,63歲,右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans分型Ⅳ型A.術(shù)前X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折,大小轉(zhuǎn)子骨折明顯移位;B.InterTan固定術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位滿意,聯(lián)合加壓螺釘稍短,但不影響骨折愈合

表1 4組治療和隨訪情況比較

與PFNA組比較:*P<0.05;與PFNA-Ⅱ組比較:△P<0.05

3.2手術(shù)選擇本研究中:① PFNA-Ⅱ組和PFNA組是向股骨頸打入螺旋刀片,而PFN組是先用電鉆,后擰入螺釘。前者丟失的骨質(zhì)較少,更適合骨質(zhì)疏松的患者,尤其是老年患者。② InterTan近端梯形的橫斷面為關(guān)節(jié)假體柄設(shè)計(jì),對(duì)于不穩(wěn)定骨折更適合選用。如果骨質(zhì)較好,骨折端需要加壓,InterTan對(duì)骨折端加壓效果明顯。③ 本研究治療效果顯示，髓內(nèi)固定都能為骨折端提供良好的固定,但如果考慮減少醫(yī)患的放射損傷及節(jié)省手術(shù)時(shí)間、減少出血量,應(yīng)該選擇PFNA-Ⅱ和PFNA系統(tǒng)更為合適。PFNA-Ⅱ組和PFNA組較PFN組、InterTan組均省手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血量和術(shù)中透視次數(shù)。李雪峰 等[2]對(duì)4種內(nèi)固定方法治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折結(jié)果進(jìn)行比較,也提示首選PFNA。④ PFNA-Ⅱ和PFNA為股骨頸內(nèi)單釘植入,操作步驟簡(jiǎn)單,節(jié)省手術(shù)時(shí)間；而InterTan和PFN為雙釘植入。所以在同等的療效下選擇髓內(nèi)固定,我們更傾向選擇PFNA-Ⅱ或PFNA。⑤ InterTan與PFN比較雖然無(wú)明顯差異,但I(xiàn)nterTan設(shè)計(jì)理念和臨床效果已經(jīng)取代PFN的固定方式。

3.3注意事項(xiàng)① 術(shù)者應(yīng)熟練掌握髓內(nèi)固定系統(tǒng)的操作,才能減少對(duì)醫(yī)患的放射損傷。② 術(shù)者避免站在發(fā)射器一側(cè),減少術(shù)者身體直接暴露在射線照射中;其他人員站在離X線透視機(jī)發(fā)射器1 m遠(yuǎn)處或在透視鉛板后,同時(shí)所有操作人員要穿好防護(hù)服;透視中盡可能地減少控制面板上電流量的增加。③ 股骨頭內(nèi)螺釘?shù)牧己梦恢酶鶕?jù)尖頂距判定,距離應(yīng)<25 mm[3],所以術(shù)中控制1枚螺釘?shù)募忭斁噍^2枚螺釘容易。④ 圍手術(shù)期積極藥物和物理手段預(yù)防下肢血栓可減少靜脈血栓的發(fā)生率。⑤ 隨訪期間要指導(dǎo)患者進(jìn)行功能練習(xí),防止意外傷害及過(guò)早負(fù)重。PFNA組1例因意外出現(xiàn)股骨頸骨折,PFNA-Ⅱ組1例因術(shù)后過(guò)早負(fù)重出現(xiàn)螺旋刀片切出。⑥ 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者大多數(shù)合并有不同程度的內(nèi)科疾病,圍手術(shù)期病死率較高。術(shù)前評(píng)估至關(guān)重要,應(yīng)行全面的內(nèi)科檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,同時(shí)要準(zhǔn)確掌握既往病史及傷前的活動(dòng)狀態(tài)。

綜上所述,對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折選擇合適的髓內(nèi)固定系統(tǒng)都可以使患者得到很好的預(yù)后。熟練的術(shù)中操作、良好的圍手術(shù)評(píng)估及規(guī)范的術(shù)后指導(dǎo)是保證術(shù)后效果的必要條件。

[1] 林潮炫,牛 維,孫志濤,等.兩種不同髓內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子骨折的療效比較[J].臨床骨科雜志,2015,18(4):452-454.

[2] 李雪峰,姜為民,王 璐,等.4種內(nèi)固定方式治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效對(duì)比[J].臨床骨科雜志,2009,12(3):302-304.

[3] 洛克伍德·格林.成人骨折[M]//裴國(guó)獻(xiàn),譯.6版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:1493-1494.

Intramedullaryfixationsysteminthetreatmentofelderlyfemoralintertrochantericfractures

ZHAOFeng-long,LIDong-liang,ZHANGLi-hui,ZHANGShi-hu,ZHANGXiao-guang,YANGFeng-ming

(SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity;DeptofOrthopaedics,YanqingDistrictHospitalofBeijing,Beijing102100,China)

ObjectiveTo analyze the effect of intramedullary fixation system on femoral intertrochanteric fracture in the elderly.MethodsProximal femoral nail anti-rotation (PFNA), proximal femoral nail (PFN), pressure inter-locking intramedullary nail (InterTan) and Asian PFNA(PFNA-Ⅱ) four intramedullary fixation system were used to treat 95 elderly patients with femoral fractures. The operation time, intraoperative blood volume, number of fluoroscopy, fracture healing time and the final follow-up of Harris scores were compared among four methods.ResultsAll 95 cases were followed up for 7～20 months. Fracture healing time was 6～9 months. The femoral neck fracture occurred in 1 case of PFNA group at 5 months after the operation.1 case of postoperative 3 months spiral blade cut out in PFNA-Ⅱ group; deep venous thrombosis occurred in 2 cases of the PFN group at 1 week after operation.Operation time: PFN group was longer than other three groups, compared with PFNA group and PFNA-Ⅱ group, the difference was statistically significant (P<0.05), there was no statistically significant difference compared with InterTan group (P>0.05); InterTan group was compared with PFNA group and PFNA-Ⅱ group,the differences were statistically significant (P<0.05). PFNA group was compared with PFNA -Ⅱ group, the difference was statistically significant (P<0.05).Intraoperative blood loss: PFN group was more than the other three groups, compared with PFNA group and PFNA-Ⅱ group,the differences were statistically significant (P<0.05), there was no statistically significant difference compared with InterTan group (P>0.05); InterTan group was compared with PFNA group and PFNA-Ⅱ group,the differences were statistically significant (P<0.05),PFNA group had no statistically significant difference compared with PFNA-Ⅱ group (P>0.05). Machine C-arm fluoroscopy times: PFN group was more than the other three groups, compared with PFNA group and PFNA-Ⅱ group, the differences were statistically significant (P<0.05), there was no statistically significant difference compared with InterTan group (P>0.05); InterTan group was compared with PFNA group and PFNA-Ⅱ group, the differences were statistically significant (P<0.05);PFNA group had no statistically significant difference compared with PFNA-Ⅱ group (P> 0.05).There were not statistically significant difference among the four groups of fracture healing time and the last follow-up of Harris scores (P>0.05).ConclusionsFemoral intertrochanteric fractures should be treated with proper methods as intramedullary fixation system which can obtain good curative effect, and PFNA-Ⅱ and PFNA are less trauma.

femoral intertrochanteric fractures;proximal femoral nail anti-rotation；proximal femoral intramedullary nail

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.032

R 683.42;R 687.33

A

1008-0287(2017)05-0597-04

首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院,北京市延慶區(qū)醫(yī)院骨科,北京 102100

趙鳳龍,男,碩士,副主任醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷及關(guān)節(jié)外科研究,E-mail:long-zhaofeng49@163.com

(接收日期:2017-07-22)