后路前中柱重建治療胸腰椎骨折脫位的臨床療效

陳鑫營(yíng),陳子華,曾紅生,陳建威,劉 丹,鐘 鑫

·臨床論著·

后路前中柱重建治療胸腰椎骨折脫位的臨床療效

陳鑫營(yíng),陳子華,曾紅生,陳建威,劉 丹,鐘 鑫

目的探討后路前中柱重建治療胸腰椎骨折脫位的臨床療效。方法將37例胸腰椎骨折脫位患者按手術(shù)方式分為后路前中柱重建組(A組)和單純前路減壓內(nèi)固定組(B組)。觀(guān)察兩組切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間，評(píng)估兩組術(shù)后6個(gè)月的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)評(píng)分、Cobb角及傷椎高度改善情況，比較兩組的臨床療效。結(jié)果A組切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間均少于B組。患者均獲得6個(gè)月隨訪(fǎng)。術(shù)后6個(gè)月，兩組患者感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)評(píng)分均較術(shù)前改善(P<0.05)，A組兩項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于B組(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月，兩組患者Cobb角及傷椎高度較術(shù)前改善(P<0.05)，A組兩項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于B組(P<0.05)。結(jié)論后路前中柱重建內(nèi)固定治療胸腰椎骨折脫位患者的術(shù)后康復(fù)效果優(yōu)于前路減壓內(nèi)固定術(shù)，能實(shí)現(xiàn)脊髓減壓。

胸腰椎骨折脫位;前中柱重建;前路減壓；骨折固定術(shù)，內(nèi)

椎弓根螺釘技術(shù)大大提升了脊柱損傷后的穩(wěn)定，但在術(shù)后隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)，由于缺乏前中柱的有效支撐，術(shù)后往往發(fā)生復(fù)位后再丟失，甚至導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)和斷裂。前路手術(shù)能夠有效重建前中柱的穩(wěn)定性，但對(duì)嚴(yán)重脫位患者難以進(jìn)行有效復(fù)位并處理后部損傷，通常需要實(shí)施前后路聯(lián)合手術(shù)，但前后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量多，手術(shù)并發(fā)癥較多，手術(shù)技術(shù)要求高。為此骨科醫(yī)師一直在試圖用單一入路方法取得良好的重建和滿(mǎn)意固定。Cooper et al[1]報(bào)道了后路胸腰椎前中柱穩(wěn)定性重建術(shù)，但相關(guān)療效報(bào)道并不多。2013年1月～2016年1月，我科采用后路前中柱重建及前路減壓內(nèi)固定術(shù)治療37例胸腰椎骨折脫位患者，筆者對(duì)兩種手術(shù)方式的臨床療效及安全性進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2-3]制定胸腰椎骨折脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 有明確外傷史。② X線(xiàn)片顯示單椎體骨折脫位，正常序列改變，前緣高度丟失。③ 雙下肢伴或不伴有不完全性或完全性癱瘓。④ 早期常出現(xiàn)腹脹、腹痛、腸鳴音減弱。⑤ CT或MRI等影像學(xué)改變。

1.2病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合胸腰椎骨折脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 年齡20～60歲；③ 傷后至手術(shù)時(shí)間≤7 d；④ 愿意接受本臨床研究，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 妊娠期、哺乳期的患者；② 有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤的患者；③ 多節(jié)段骨折；④ 病理性或者陳舊性及骨質(zhì)疏松性骨折；⑤ 強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)的骨折。

1.3病例資料本組37例，男20例，女17例，年齡32～52歲。按手術(shù)方法分為后路前中柱重建組(A組)和單純前路減壓內(nèi)固定組(B組)。① A組：19例，男11例，女8例，年齡35～51(46.86±10.56)歲。T12骨折合并T11脫位4例，L1骨折合并T12脫位10例，L2骨折合并L1脫位3例，L3骨折合并L2脫位2例。脊髓功能ASIA分級(jí)：A級(jí)2例，B級(jí)12例，C級(jí)3例，D級(jí)2例。② B組：18例，男9例，女9例，年齡32～52(42.78±9.96)歲。T12骨折合并T11脫位3例，L1骨折合并T12脫位11例，L2骨折合并L1脫位3例，L3骨折合并L2脫位1例。脊髓功能ASIA分級(jí)：A級(jí)1例，B級(jí)11例，C級(jí)4例，D級(jí)2例。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.4治療方法采用氣管內(nèi)插管全身麻醉?；颊呷「┡P位，腹部盡可能的懸空。

1.4.1A組 在C臂機(jī)透視下進(jìn)行定位，以受傷的椎體作為中心，在背部正中行縱向切口，暴露受傷脊椎相鄰的棘突和椎板。根據(jù)椎弓根位置找到雙側(cè)皮膚進(jìn)針點(diǎn)，標(biāo)記好定位椎弓根入點(diǎn)，將受損嚴(yán)重的一側(cè)進(jìn)行減壓處理，在傷椎上下椎椎弓根進(jìn)行螺釘置入處理，對(duì)側(cè)進(jìn)行融合處理，融合側(cè)采用連接桿撐開(kāi)處理。探查受傷部位及脊髓受壓的情況，解除受壓，對(duì)減壓側(cè)椎板間隙切除，充分暴露脊髓和神經(jīng)根，對(duì)其進(jìn)行保護(hù)。將其側(cè)方的軟組織剝離至前方，切斷傷椎橫突，于側(cè)前方進(jìn)入，同時(shí)切除傷椎上下椎的軟骨板，完成減壓操作。測(cè)量上下椎體間的高度，選擇并植入合適長(zhǎng)度的鈦網(wǎng)或椎間融合器，在植骨后進(jìn)行桿安裝，進(jìn)行椎間壓縮固定。再次探查后逐步修復(fù)傷口，置引流管。引流液體<30 ml時(shí)拔除引流管，并佩戴支具3個(gè)月。術(shù)后定期復(fù)查了解恢復(fù)情況。

1.4.2B組 采用左側(cè)方切口入路，按照解剖結(jié)構(gòu)逐層分離，暴露傷椎上下椎位的左側(cè)結(jié)構(gòu)。以傷椎為中心，切除傷椎的大部分椎體結(jié)構(gòu)和突出骨塊，減壓后采用裝有自體椎骨的鈦網(wǎng)填充減壓區(qū)。位置確定后在傷椎上下椎體安放Z-plate固定。再次探查后逐步修復(fù)傷口，置引流管。引流液體<30 ml時(shí)拔除引流管，并佩戴支具3個(gè)月。術(shù)后定期復(fù)查了解恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

患者均獲得6個(gè)月隨訪(fǎng)。

2.1切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間見(jiàn)表1。 A組切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間均少于B組(P<0.05)。

表1 兩組切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間比較

與B組比較：*P<0.05

2.2感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)評(píng)分見(jiàn)表2。 術(shù)后6個(gè)月，兩組感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)評(píng)分均較術(shù)前改善(P<0.05)；A組兩項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于B組(P<0.05)。

表2 兩組感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較(分

與術(shù)前比較：*P<0.05；與B組比較：△P<0.05

2.3Cobb角及傷椎高度見(jiàn)表3。術(shù)后6個(gè)月，兩組Cobb角及傷椎高度均較術(shù)前改善(P<0.05)；A組兩項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于B組(P<0.05)。

表3 兩組Cobb角及傷椎高度比較

與術(shù)前比較：*P<0.05；與B組比較：△P<0.05

2.4典型病例見(jiàn)圖1。

圖1患者,男,42歲,L1椎體骨折合并T12椎體脫位，行后路前中柱重建手術(shù)
A.術(shù)前CT,顯示L1爆裂骨折,T12椎體向前脫位;B.術(shù)前CT三維重建及MRI,顯示L1椎體骨折合并T12椎體脫位后對(duì)椎管造成壓迫;C.術(shù)后正、側(cè)位X線(xiàn)片,顯示T12脫位已復(fù)位,L1椎間鈦網(wǎng)放置良好,脊柱生理曲度恢復(fù)正常,椎弓根釘固定滿(mǎn)意;D.術(shù)后6個(gè)月正、側(cè)位X線(xiàn)片,顯示T12椎體與L1椎體開(kāi)始融合,脊柱生理曲度正常,椎弓根釘固定滿(mǎn)意，椎弓根釘無(wú)松脫

3 討論

3.1胸腰椎骨折脫位的手術(shù)方式選擇早期手術(shù)減壓復(fù)位、穩(wěn)定的內(nèi)固定有助于脊柱生物力學(xué)和損傷脊髓的恢復(fù)，防止繼發(fā)損傷。目前手術(shù)治療主要有前路、后路及前后路聯(lián)合3種途徑。前路減壓內(nèi)固定可以比較徹底減壓，直接去除致壓物；但創(chuàng)傷大、切口長(zhǎng)、失血量大、技術(shù)要求高，且只能解決前中柱融合固定，對(duì)后柱不能穩(wěn)定固定，容易造成脊柱脫位復(fù)位困難，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)三柱的完全穩(wěn)定狀態(tài)[4-5]。后路手術(shù)操作方便、入路解剖比較簡(jiǎn)單、固定技術(shù)較成熟、創(chuàng)傷小、出血少，因此后路手術(shù)是比較常用的手術(shù)方式[6]。該入路能夠?qū)ψ倒苄?60°環(huán)脊髓徹底減壓，為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件，同時(shí)前后路可以兼具后路椎弓根螺釘?shù)墓潭ê颓爸兄Y(jié)構(gòu)的重建，能獲得良好的力學(xué)性能[7]。

3.2后路前中柱重建治療胸腰椎骨折脫位的優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：能夠在三維空間復(fù)位和穩(wěn)定固定；對(duì)脊柱的功能單位施加作用力可使纖維環(huán)、前縱韌帶、后縱韌帶等骨的連接裝置在原有的解剖形態(tài)上伸展以牽動(dòng)創(chuàng)傷后的骨塊復(fù)位[8]；實(shí)現(xiàn)修復(fù)后方損傷結(jié)構(gòu)及硬脊膜，解除脊髓壓迫，探查椎管，進(jìn)行前中柱充填重建，同時(shí)可矯正后凸的Cobb角，對(duì)椎體高度丟失比例也可獲得良好改善。整個(gè)手術(shù)過(guò)程在直視下進(jìn)行，能夠較好地防止椎體次全切及前中柱重建對(duì)神經(jīng)的損傷，對(duì)嚴(yán)重胸腰椎骨折脫位是一種較為理想的手術(shù)方式。本研究通過(guò)與單純前路減壓內(nèi)固定術(shù)治療療效比較結(jié)果顯示，行后路前中柱重建患者的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)評(píng)分及Cobb角、傷椎高度各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于單純前路減壓內(nèi)固定患者。缺點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷仍然較大，對(duì)手術(shù)操作者的技術(shù)要求高，因此需要一段時(shí)間的學(xué)習(xí)及團(tuán)隊(duì)配合才能取得較好的手術(shù)療效。

3.3后路前中柱重建手術(shù)要點(diǎn)控制出血是本術(shù)式的關(guān)鍵問(wèn)題，過(guò)長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間是導(dǎo)致出血量增多的重要因素，因此減少骨質(zhì)滲血、靜脈叢出血、尋求有效減壓技術(shù)以及縮短手術(shù)時(shí)間是控制出血量的主要策略。我們的體會(huì)是：應(yīng)當(dāng)盡量減少手術(shù)視野的暴露，采用雙極電凝處理神經(jīng)根上及硬脊膜上的靜脈叢，切除損傷相鄰椎間隙中的椎間盤(pán)組織，注意保護(hù)肋間及腰橫血管，行有限椎體切除，可滿(mǎn)足脊髓減壓及鈦網(wǎng)放置，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，應(yīng)用自體血回輸系統(tǒng)以有效控制出血。做好手術(shù)計(jì)劃、降低手術(shù)出血量、縮短手術(shù)時(shí)間是經(jīng)后路胸腰椎前中柱穩(wěn)定性重建的關(guān)鍵。

[1] Cooper C,Cole Z A,Holroyd C R,et al.Secular trends in the incidence of hip and other osteoporotic fractures[J].Osteoporos Int,2011,22(12):1277-1288.

[2] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎,等.主編.實(shí)用骨科學(xué)[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:723-740.

[3] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1233-1275.

[4] 馬立泰,劉 浩,龔 全,等.胸腰段骨折前路手術(shù)切口平面對(duì)術(shù)后脊柱側(cè)方成角的影響[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(10):868-871.

[5] Wu Z X,Gong F T,Liu L,et al.A comparative study on screw loosening in osteoporotic lumbar spine fusion between expandable and conventional pedicle screws[J].Arch Orthop Trauma Surg,2012,132(4):471-476.

[6] Alpantaki K,Bano A,Pasku D,et al.Thoracolumbar burst fractures:a systematic review of management[J].Orthopedics,2010,33(6):422-429.

[7] 邵本應(yīng).胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的早期治療[J].實(shí)用骨科雜志,2010,11(2):155-156.

[8] Chen M,Chen R,Xiong J,et al.Evaluation of different moxibustion doses for lumbar disc herniation:multicentre randomised controlled trial of heat-sensitive moxibustion therapy[J].Acupunct Med,2012,30(4):266-272.

Clinicaleffectofanteriorandmiddlecolumnsreconstructiononthoracolumbarfractureanddislocationviaposteriorapproach

CHENXin-ying,CHENZi-hua,ZENGHong-sheng,CHENJian-wei,LIUDan,ZHONGXin

(DeptofSpineSurgery,thePeople′sHospitalofHeyuan,Heyuan，Guangdong517000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of anterior and middle columns reconstruction on thoracolumbar fracture and dislocation via posterior approach.MethodsTotal 37 patients with thoracolumbar fracture and dislocation were divided into two groups: posterior approach and anterior and middle columns reconstruction group (group A) and pure anterior decompression internal fixation group (group B). The incison length,blood loss volume,operative time were observed; 6 months of feeling scores, motor scores, Cobb angle and the injury vertebral height were evaluated; the clinical efficacy of the two groups was compared.ResultsGroup A of incison length,blood loss volume,operative time were all less than group B(P<0.05). All the patients were followed up for 6 months. At 6 months after operation, the feeling, motor scores were improved,compared with the preoperative (P<0.05), and group A was superior to group B(P<0.05).At 6 months postoperation,the Cobb angle and injured vertebrae height in the two groups were better than those before operation (P<0.05),and group A was superior to group B(P<0.05).ConclusionsPosterior approach and anterior and middle columns reconstruction group for thoracolumbar fractures is superior to anterior decompression and internal fixation for spinal cord decompression.

thoracolumbar fracture and dislocation; anterior and middle columns reconstruction;anterior decompression;fracture fixation,internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.007

河源市人民醫(yī)院脊柱外科,廣東 河源 517000

陳鑫營(yíng),男,副主任醫(yī)師,主要從事脊柱外科研究,E-mail:hychenxy@163.com;

陳子華,男,主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事脊柱外科研究,E-mail:czh184@163.com

R 683.2；R 687.32

A

1008-0287(2017)05-0528-04

(接收日期：2017-06-14)