老年患者冠狀動脈介入術(shù)后再次血運(yùn)重建相關(guān)因素分析

何曉全 張婧薇 范琰 陳夏歡 黃波 王禹川 劉梅林

· 臨床研究 ·

老年患者冠狀動脈介入術(shù)后再次血運(yùn)重建相關(guān)因素分析

何曉全 張婧薇 范琰 陳夏歡 黃波 王禹川 劉梅林

目的 探討老年患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后再次血運(yùn)重建相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 入選2004年1月至2015年12月北京大學(xué)第一醫(yī)院行PCI治療、年齡≥60歲的患者315例，年齡60～96（72.89±7.80）歲，中位隨訪時(shí)間為62個(gè)月。根據(jù)部位不同將所有再次血運(yùn)重建患者分為靶病變再次血運(yùn)重建（target lesion repeat revascularization，TLR）組和非靶病變血運(yùn)重（non-target lesion revascularization，non-TLR）組，分別與未發(fā)生再次血運(yùn)重建組比較并進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果 所有入選患者中共104例（33.0%）發(fā)生再次冠狀動脈血運(yùn)重建，其中TLR組和non-TLR組分別為32例（10.2%）和72例（22.9%）。多因素回歸分析顯示，糖尿?。∣R 4.560，95% CI 1.935～10.745，P=0.001）和平均置入支架總數(shù)（OR 1.549，95% CI 1.049～2.288，P=0.028）與TLR 相關(guān)，年齡（OR 0.941，95% CI 0.904～0.979，P=0.003）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降幅（OR 2.512，95% CI 1.562～3.987，p＜0.001）、分叉病變比例（OR 2.238，95% CI 1.197～4.173，P=0.014）和殘余病變SYNTAX積分（rSS）（OR 1.068，95% CI 1.019～1.109，P=0.004）是non-TLR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 糖尿病和支架置入數(shù)是老年患者PCI術(shù)后TLR的相關(guān)危險(xiǎn)因素，平均年齡小，LDL-C降幅小、分叉病變和rSS偏高與老年患者PCI術(shù)后non-TLR相關(guān)。

老年；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；再次血運(yùn)重建；危險(xiǎn)因素

隨著技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）已經(jīng)成為冠狀動脈血運(yùn)重建的重要方式。但PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建發(fā)生率仍較高，特別是復(fù)雜病變的患者，與冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）比較明顯增加［1-3］。PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建根據(jù)部位不同分為靶病變再次血運(yùn)重建（target lesion repeat revascularization，TLR）和非靶病變再次血運(yùn)重建（non target lesion revascularization，non-TLR）。本研究擬通過回顧性研究探討PCI術(shù)后不同部位再次血運(yùn)重建的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象

入選2004年1月至2015年12月北京大學(xué)第一醫(yī)院因冠心病入院并行PCI術(shù)，規(guī)律冠心病二級預(yù)防，臨床及隨訪資料完整的患者共315例，回顧性資料隨訪至2016年12月截止。PCI治療適應(yīng)證為冠狀動脈造影顯示左主干病變管腔直徑狹窄≥50% 、前降支近段直徑狹窄≥70% ，二支或三支冠狀動脈病變直徑狹窄≥70%伴左心室功能受損 ，并且表現(xiàn)為對藥物治療反應(yīng)欠佳或無創(chuàng)檢查危險(xiǎn)分層為中高危的穩(wěn)定性冠心病 ；全球急性冠狀動脈事件注冊（global registry of acute coronary events， GRACE）預(yù)后評分或TIMI血流分級為中高危以上的非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（non-ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）和無PCI禁忌證ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction， STEMI）［4］。排除標(biāo)準(zhǔn) ：（1）既往 PCI或CABG治療 ；（2）嚴(yán)重肝腎功能不全及多臟器功能衰竭 ；（3）存在對比劑過敏等禁忌 ；（4）因惡性腫瘤、肺部感染等非心源性病因死亡和失訪。

1.2 資料收集

通過查閱住院病歷獲得患者的基本資料，包括年齡、性別、身高、體重、吸煙史、高血壓病史、2型糖尿病史、高脂血癥史、腦血管病病史、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）、慢 性 阻 塞 性 肺 ?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、高尿酸血癥等合并疾病史。記錄血清肌酸酐、尿酸、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride， TG）、高密度脂蛋白膽固 醇（high-density lipoprotein cholesterol， HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、空腹血糖等指標(biāo)。按照簡化MDRD中國人公式［5］估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular fi ltration rate，eGFR）。根據(jù)心臟超聲獲得左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），根據(jù)動態(tài)心電圖計(jì)算平均心率。

1.3 隨訪及部分定義

通過查詢?nèi)脒x患者再住院資料或門診、電話隨訪記錄再次血運(yùn)重建結(jié)果及復(fù)查血脂情況。隨訪患者中行冠狀動脈造影及再次血運(yùn)重建適應(yīng)證同前述PCI適應(yīng)證。PCI術(shù)后復(fù)查無創(chuàng)檢查危險(xiǎn)分層為低危或冠狀動脈CT檢查顯示左主干狹窄＜50% ，非左主干病變狹窄＜70%且無運(yùn)動誘發(fā)缺血癥狀的患者未行冠狀動脈造影復(fù)查。根據(jù)再次血運(yùn)重建部位不同定義如下：TLR，支架內(nèi)及兩端5 mm范圍內(nèi)（邊緣效應(yīng)）［6］因支架內(nèi)再狹窄或者支架內(nèi)血栓導(dǎo)致的再次血運(yùn)重建；non-TLR，PCI術(shù)后自身冠狀動脈的非靶病變部位發(fā)生血運(yùn)重建，包括靶血管的非支架治療部位和非靶血管。對于首次PCI未治療完全而需分期治療患者，本研究中作為一次PCI治療，不歸于non-TLR。血脂變化水平：隨訪復(fù)查血脂（包括TC、TG、HDL-C、LDL-C等）結(jié)果與PCI治療住院首次測得空腹血脂的差值。其中再次血運(yùn)重建患者的復(fù)查血脂結(jié)果為因再次血運(yùn)重建入院測得首次空腹血脂，非再次血運(yùn)重建患者復(fù)查血脂結(jié)果為末次住院第二日空腹或末次門診復(fù)查空腹測得血脂。隨訪時(shí)間截至2016年12月30日。

1.4 冠狀動脈造影評分方法

查閱患者PCI影像資料，進(jìn)行基線SYNTAX 積分［7］（baseline SYNTAX score，bSS）和 PCI術(shù)后殘余病 變 SYNTAX 積 分（residual SYNTAX score，rSS）計(jì)算。SYNTAX 積分對直徑≥1.5 mm，狹窄程度≥50% 的冠狀動脈病變進(jìn)行評分，依據(jù)網(wǎng)站（ www.SYNTAXscore. com） 上提供的計(jì)算器進(jìn)行計(jì)算。bSS指PCI治療前冠狀動脈病變SYNTAX積分，rSS指PCI治療后冠狀動脈殘余病變SYNTAX積分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)M（Q1～Q3）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon）。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和頻率表示，采用χ2檢驗(yàn)；二分類Logistic回歸分析相關(guān)危險(xiǎn)因素。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

本研究共入選患者315例，其中男270例，女45例，年齡60～96（72.89±7.80）歲，隨訪截至2016年12月30日，中位隨訪時(shí)間為62個(gè)月。所有入選患者中共104例（33.0%）發(fā)生再次冠狀動脈血運(yùn)重建，其中TLR組和non-TLR組分別為32例（10.2%）和72例（22.9%）。

2.2 TLR組、non-TLR組分別與未再次血運(yùn)重建組比較

TLR組、non-TLR組分別與未再次血運(yùn)重建組比較，在性別、心房顫動、腦血管病史、高尿酸血癥、OSAHS、COPD等合并疾病，BMI、初始血脂指標(biāo)（TG，TC，HDL）、LVEF、平均心率等，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TLR組的2型糖尿病患者比例（75.0%比37.4%，p＜0.001）、平均置入支架總數(shù)［（1.97±1.12）枚比（1.50±0.79）枚，P=0.015］均高于未再次血運(yùn)重建組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。non-TLR組的年齡［（70.67±7.41）歲比（73.83±7.76）歲，P=0.003］、TC降幅［-0.25（-0.57～0.57）mmol/L比 -0.42（-1.12～0.01）mmol/L，p＜0.001］、LDL-C降幅［-0.16（-0.48～0.19）mmol/L 比 -0.34（-1.01～0.01）mmol/L，P ＜0.001］ 、PCI治 療 1 支 血 管 比 例（63.9%比79.1%，P=0.010）、PCI治療單支病變比例（62.5%比75.4%，P=0.036）等均小于未再次血運(yùn)重建組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而non-TLR組吸煙史（47.2%比34.1%，P=0.047）、PCI治療 2支血管比例（30.6%比19.0%，P=0.040）、分叉病變比例（45.8%比24.6%，P=0.010）、主動脈開口病變比例（8.3%比1.9%，P=0.029）、長度＞20 mm病變比例（44.4%比30.8%，P=0.035）、平均置入支架總長度［（33（18～56）mm比 28（18～46）mm，P=0.003）］、平均置入支架最小直徑［（2.66±0.37）mm比（2.76±0.36）mm，P=0.026］、bSS［20.0（12.5～26）比14.0（9.0～21.0），p＜0.001］和 rSS［10.0（50.0～14.5）比 5.0（1.0～10.0），p＜0.001］均大于未再次血運(yùn)重建組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1～3）。

2.3 PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建相關(guān)因素分析

TLR相關(guān)因素分析以發(fā)生TLR為因變量，以糖尿病、閉塞病變、平均置入支架總數(shù)和平均置入支架總長度為自變量，進(jìn)行逐步回歸分析。結(jié)果顯示2型糖尿病和平均置入支架總數(shù)兩個(gè)自變量均進(jìn)入方程（p＜0.05），并均與TLR呈正相關(guān)（表4）。non-TLR影響因素的逐步回歸分析以non-TLR為因變量，將年齡、吸煙史、TC降幅、LDL-C降幅、治療1支血管、治療2支血管、治療單支病變、分叉病變、主動脈開口病變、長度＞20mm病變等比例、平均置入支架總長度、平均置入支架最小直徑、bSS和rSS為自變量納入回歸分析。多因素回歸分析顯示，糖尿?。∣R 4.560，95% CI 1.935～10.745，P=0.001）和平均置入支架總數(shù)（OR 1.549，95% CI 1.049～2.288，P=0.028）與TLR 相關(guān)，年齡（OR 0.941，95% CI 0.904～0.979，P=0.003）、 LDL-C降幅（OR 2.512，95% CI 1.562～3.987，p＜0.001）、 分叉病變比例（OR 2.238，95% CI 1.197～4.173，P=0.014） 和 rSS（OR 1.068，95% CI 1.019～1.109，P=0.004）是non-TLR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表5）。

3 討論

本研究中對老年冠心病患者PCI術(shù)后長期隨訪資料進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后non-TLR發(fā)生率高于TLR。提示冠心病的PCI術(shù)后非靶病變粥樣硬化進(jìn)展引起的血運(yùn)重建在臨床中更常見，積極控制非靶病變動脈粥樣硬化進(jìn)展是預(yù)防支架置入后再次血運(yùn)重建的重要方向之一。國外研究同樣表明，支架置入術(shù)后主要不良心血管事件是因非靶病變部位動脈粥樣硬化進(jìn)展引起的［8-9］。

本研究結(jié)果表明，老年冠心病患者PCI術(shù)后TLR的危險(xiǎn)因素包括2型糖尿病和平均置入支架總數(shù)增加。2型糖尿病患者胰島素抵抗導(dǎo)致內(nèi)皮功能不全，激活生長因子，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞和炎性細(xì)胞增殖，從而導(dǎo)致支架內(nèi)內(nèi)膜增生及新發(fā)粥樣硬化進(jìn)展，此外，2型糖尿病患者冠狀動脈相對偏小，血小板聚集率高等因素都可增加支架內(nèi)再狹窄或支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。因此，PCI術(shù)后應(yīng)積極控制血糖水平。

本中心嚴(yán)格控制患者PCI術(shù)支架置入指征。支架置入總數(shù)增加大部分由于存在長病變、迂曲病變或分叉病變等復(fù)雜基礎(chǔ)病變因素引起。分叉病變等治療過程中對分支血管的影響，長病變或迂曲病變等治療過程中貼壁不良、病變覆蓋不完全等發(fā)生率較高，重疊部位影響局部支架平臺變化，抑制內(nèi)膜增生的藥物釋放過程等，均可能導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)期支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)增加［12］。既往研究同樣表明長支架和多個(gè)支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［13］。因此，對老年冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格把握支架置入指征，對于冠狀動脈造影檢查提示需要置入多個(gè)支架的復(fù)雜病變患者，權(quán)衡PCI治療獲益，必要時(shí)行冠狀動脈血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）等功能學(xué)指導(dǎo)治療，相比解剖學(xué)評估可以減少治療病變并增加臨床獲益［14］。

表1 TLR組、non-TLR組與未再次血運(yùn)重建組的基本特征比較

表2 TLR組、non-TLR組與未再次血運(yùn)重建組的血脂水平比較（mmol/L）

表3 TLR組、non-TLR組與未再次血運(yùn)重建組冠狀動脈病變特征資料比較

表4 患者靶病變再次血運(yùn)重建相關(guān)因素分析

表5 患者非靶病變再次血運(yùn)重建相關(guān)因素分析

本研究入選患者平均年齡為72.89歲，最高年齡為96歲。分析結(jié)果顯示置入支架術(shù)后non-TLR組患者平均年齡小于未再次血運(yùn)重建組患者。原因可能是本研究入選的患者中考慮到年齡較大患者，在首次PCI術(shù)后再次出現(xiàn)心絞痛等癥狀時(shí)因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顧慮等因素，更傾向于藥物保守治療。而年齡偏小患者PCI術(shù)后再次出現(xiàn)癥狀更傾向于再次PCI等積極治療方式。但年齡因素對支架置入術(shù)后non-TLR的影響在非高齡患者人群中可能存在差異，不同心臟中心對老年患者再次血運(yùn)重建的治療積極性也存在差異。Bainey等［15］研究顯示PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建的發(fā)生率在年齡≥80歲患者中最低，而在年齡＜65歲患者中發(fā)生率最高。因此，關(guān)于年齡對non-TLR的影響需大規(guī)模多中心、不同年齡組分層的進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究多因素回歸分析表明，LDL-C降幅偏低是non-TLR的相關(guān)危險(xiǎn)因素［–0.16（–0.48～0.19）比 –0.34（–1.01～0.01），OR 2.512，95%CI（1.562～3.987）］。LDL-C增高是動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素，LDL通過血管內(nèi)皮進(jìn)入血管壁內(nèi)，在內(nèi)皮下滯留并被修飾成氧化型LDL，巨噬細(xì)胞吞噬氧化型LDL后形成泡沫細(xì)胞并不斷聚集融合，最終形成脂質(zhì)核心。降低LDL-C水平可顯著減少動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)［16］。PCI術(shù)后局部炎癥和氧化應(yīng)激對血管內(nèi)皮的損傷可加速LDL的內(nèi)皮下浸潤，導(dǎo)致動脈粥樣硬化加速［17］。有研究顯示強(qiáng)化降脂可顯著延緩支架置入24個(gè)月后非罪犯病變處冠狀動脈管腔的直徑變化［18］。PCI術(shù)后積極降低患者LDL-C水平有助于減緩非靶病變部位粥樣硬化進(jìn)展，降低再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)。

本研究顯示分叉病變是non-TLR的一個(gè)危險(xiǎn)因素。分叉病變是一種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高并且再狹窄率較高的冠狀動脈病變類型，因分叉部位受到血流沖擊和渦流的影響，更易內(nèi)皮損傷，繼而出現(xiàn)新的動脈粥樣硬化。此外，分叉病變在PCI治療時(shí)對一支血管進(jìn)行介入治療過程中預(yù)擴(kuò)張等操作可引起的“擠壓效應(yīng)”或“鏟雪效應(yīng)”，會造成或者加重另一支血管的狹窄［19］。盡管有PCI技術(shù)的不斷改進(jìn)，分叉病變?nèi)允荘CI術(shù)一個(gè)挑戰(zhàn)，需要根據(jù)患者整體冠狀動脈病變特點(diǎn)決定合理的PCI術(shù)方案，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。

冠狀動脈殘余病變?yōu)镻CI術(shù)后冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)存在狹窄，但尚未達(dá)到PCI指征的病變。本研究運(yùn)用SYNTAX積分系統(tǒng)評價(jià)PCI術(shù)后殘余病變，對直徑＞1. 5 mm ，狹窄程度＞50%的病變進(jìn)行積分計(jì)算，對老年冠心病患者PCI術(shù)后殘余病變進(jìn)行定量分析比較。多因素回歸分析顯示rSS為non-TLR的相關(guān)危險(xiǎn)因素，即殘余病變越重，non-TLR率越高。有研究顯示PCI術(shù)后繼發(fā)的炎癥和氧化應(yīng)激可加重自身血管的損傷，導(dǎo)致非靶病變的動脈粥樣硬化進(jìn)展加速，可能導(dǎo)致再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)增加［20］。近期國外幾項(xiàng)研究中應(yīng)用SYNTX積分系統(tǒng)定量描述殘余病變程度，結(jié)果顯示殘余病變與PCI術(shù)后不良心血管事件相關(guān)［21-22］。老年患者長病變、分叉、閉塞和多支病變較常見，PCI常達(dá)不到完全血運(yùn)重建。故對于復(fù)雜多支病變，需要評估PCI獲益，必要時(shí)行CABG 。

綜上，老年患者病變多較復(fù)雜，PCI作為冠狀動脈血運(yùn)重建的主要方式仍面臨術(shù)后再次血運(yùn)重建率高等問題，相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究有助于更有針對性的預(yù)防。本研究通過回顧性研究分析了老年患者PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建相關(guān)危險(xiǎn)因素，期待有針對老年P(guān)CI患者的大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步研究相關(guān)預(yù)后及危險(xiǎn)因素。

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Analysis of risk factors related to revascularization in percutaneous coronary intervention elderly

HE Xiao-quan，ZHANG Jing-wei，F(xiàn)AN Yan，CHEN Xia-huan，HUANG Bo，WANG Yuchuan，LIU Mei-lin.
Department of Geriatrics，Peking University First Hospital，Beijing 100034，China

LIU Mei-Lin，Email：Liumeilin@hotmail.com

Objective To analyze the risk factors of repeat revascularization after percutaneous coronary intervention（PCI） in elderly patients. Methods A total of 315 patients，aged 60-99（72.89±7.80）years hospitalized during 2004 and 2015 due to coronary heart disease and

PCI therapy in the geriatric department of Peking University First Hospital were enrolled. Patients who received repeat revascularization were divided into the target lesion repeat revascularization （TLR）group and the non target lesion revascularization（non-TLR）group. Multivariate regression analysis was performed to make comparisons with non repeat revascularization group respectively and evaluate related risk factors. The median follow-up was 62months. Results The rate of TLR was less than non-TLR in elderly patients. Multivariate regression analysis showed that diabetes mellitus （HR 4.56， 95% CI 1.94-10.75，p＜0.05） and number of stents （HR 1.55， 95%CI 1.05-2.29，p＜0.05） were related risk factor of TLR， while age （HR 0.94， 95% CI 0.90-0.98，p＜0.05）， thevalue of LDL-C reduction （HR 2.51， 95% CI 1.56-3.99，p＜0.05）， the proportion of bifurcation lesions （HR 2.24， 95% CI 1.20-4.17，p＜0.05） and residual SYNTAX score （rSS） （HR 1.07， CI 95% 1.02-1.11，p＜0.05） were related risk factors of non-TLR. Conclusions The incidence of non-TLR were higher than TLR in elderly patients. Increased total number of stent implantation and diabetes mellitus were related risk factors of TLR，while the lower average age， less reduction of LDL-C， increased proportion of bifurcation lesions and higher rSS were related risk factors of non-TLR.

Elderly； Percutaneous coronary intervention； Repeat revascularization； Risk factors

R541.4

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 10. 002

中國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金會資助（20080717）

100034 北京，北京大學(xué)第一醫(yī)院老年內(nèi)科

劉梅林， Email：liumeilin@hotmail.com

2017-03-15）