穩(wěn)定性冠心病無創(chuàng)影像檢查路徑的專家共識

中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心血管病影像學(xué)組

穩(wěn)定性冠心病無創(chuàng)影像檢查路徑的專家共識寫作組

· 共識與指南 ·

穩(wěn)定性冠心病無創(chuàng)影像檢查路徑的專家共識

中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心血管病影像學(xué)組

穩(wěn)定性冠心病無創(chuàng)影像檢查路徑的專家共識寫作組

穩(wěn)定性冠心??；影像學(xué)；無創(chuàng)；共識

早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷穩(wěn)定性冠心病是積極做好二級預(yù)防、控制疾病發(fā)展、預(yù)防心肌梗死、降低死亡率的關(guān)鍵?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床決策的制定對心血管影像技術(shù)的依賴日益增加。針對穩(wěn)定性冠心病的診斷及管理，美國心臟病協(xié)會（American Heart Association，AHA）發(fā)布了2012美國心臟病學(xué)會基金會（American College of Cardiology Foundation， ACCF）/美 國心 臟 協(xié) 會（American Heart Association， AHA）/美國醫(yī)師協(xié)會（American College of Physicians，ACP）/美國胸外科協(xié)會（American Association for Thoracic Surgery， AATS）/預(yù)防心血管疾病護士協(xié)會（Preventive Cardiovascular Nurses Association，PCNA）/美國心血管造影和介入學(xué)會（Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI）/美國胸外科醫(yī)師學(xué)會（Society of Thoracic Surgeons， STS）穩(wěn)定性缺血性心臟病診療指南［1］，歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）發(fā)布了2013 ESC 穩(wěn)定性冠心病診治指南［2］，兩部指南均將無創(chuàng)影像檢查設(shè)為診斷的主要手段。在我國，多項無創(chuàng)檢查技術(shù)包括心電圖、超聲心動圖、核素心肌灌注顯像、心臟磁共振及冠狀動脈CT等雖然廣泛應(yīng)用于臨床，但其應(yīng)用流程、使用指征、技術(shù)操作均存在不規(guī)范現(xiàn)象。臨床診療過程中，各項檢查的應(yīng)用存在“重結(jié)構(gòu)、輕功能；小診斷、大治療”問題，且臨床醫(yī)師對各項檢查技術(shù)的專業(yè)知識了解有限，適應(yīng)證及禁忌證掌握不清晰，導(dǎo)致各項技術(shù)的臨床應(yīng)用比例差別巨大?，F(xiàn)有的慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷及治療指南［3］及各項檢查技術(shù)的專家共識均未對無創(chuàng)影像檢查路徑進行規(guī)范化及系統(tǒng)化的指導(dǎo)。為了滿足臨床應(yīng)用和診斷技術(shù)的規(guī)范化需求，在參考上述穩(wěn)定性冠心病相關(guān)指南［1-2］的基礎(chǔ)上，國內(nèi)心血管病專家及影像學(xué)專家共同起草制定了穩(wěn)定性冠心病無創(chuàng)影像檢查路徑專家共識，幫助心血管專業(yè)醫(yī)師根據(jù)患者臨床特點合理應(yīng)用各項無創(chuàng)影像檢查技術(shù)，在穩(wěn)定性冠心病患者的診斷、風(fēng)險評估、指導(dǎo)個體化治療方案的制定以及療效評價方面充分實現(xiàn)其臨床價值。

1 穩(wěn)定性冠心病定義［2］

穩(wěn)定性冠心病涵蓋冠心病發(fā)展的不同階段，特點是發(fā)生可逆性的心肌需氧和（或）供氧不匹配，與缺血或低氧有關(guān)，通常由運動、情緒或其他負荷狀態(tài)誘發(fā)，可重復(fù)出現(xiàn)，也可自發(fā)性發(fā)作。其臨床表現(xiàn)包括勞力性心絞痛、血管痙攣所致靜息性心絞痛、微血管病變導(dǎo)致的心絞痛、隱匿性心絞痛、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）/冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）后癥狀相對穩(wěn)定狀態(tài)及缺血性心肌病等。

2 穩(wěn)定性冠心病的臨床診斷

病史采集與體格檢查是心血管臨床醫(yī)師對患者進行臨床診斷的必要初步環(huán)節(jié)，臨床醫(yī)師通過對患者發(fā)生穩(wěn)定性冠心病的驗前概率（pre-test probabilities，PTP）的判斷，指導(dǎo)患者完成進一步檢查的選擇。

2.1 病史采集

詳細了解病史是進行臨床初步診斷的基礎(chǔ)，醫(yī)師需詳細了解胸痛特征：（1）胸骨后不適，其性質(zhì)和持續(xù)時間具有特征性；（2）勞累或情緒應(yīng)激可誘發(fā)；（3）休息和（或）硝酸酯類藥物治療后數(shù)分鐘內(nèi)可緩解。符合以上3項特征的為典型心絞痛，符合以上2項特征的為非典型心絞痛，僅符合1項或均不符合為非心絞痛性胸痛［4］。

2.2 ?？企w格檢查

穩(wěn)定性冠心病患者的體檢常無明顯異常，心絞痛發(fā)作時可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音，第二心音逆分裂，偶聞雙肺底啰音。體檢尚能發(fā)現(xiàn)高血壓、脂質(zhì)代謝障礙所致的黃色瘤等危險因素，頸動脈雜音或周圍血管病變有助于動脈粥樣硬化的診斷［3］。

2.3 PTP

冠心病PTP是根據(jù)臨床綜合情況，初步推測患有穩(wěn)定性冠心病的可能性，在指導(dǎo)臨床無創(chuàng)影像技術(shù)選擇中的價值逐漸增加，是合理選擇無創(chuàng)影像技術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。冠心病PTP受其發(fā)病率、臨床特點及危險因素（如吸煙、高脂血癥、高血壓病、糖尿病、肥胖、早發(fā)冠心病家族史等）影響。依據(jù)SCORE（http：//www.heartscore.org/Pages/welcome.aspx）或Framingham風(fēng)險評分（http：//hp2010.nhlbihin.net/atpiii/ calculator.asp），借鑒2013 ESC穩(wěn)定性冠心病診療指南［2］，根據(jù)臨床癥狀特點、性別、年齡計算 PTP，并按照＜15%，15%～65%，66%～85%，＞85%將患者分層（表1）。無創(chuàng)影像技術(shù)診斷冠心病的總體敏感度和特異度約為85%，因此，PTp＜15%（冠狀動脈無狹窄或者狹窄程度輕）的患者，可不行進一步的無創(chuàng)影像檢查，而PTP＞85%（冠狀動脈狹窄的可能性高）的患者可直接接受有創(chuàng)影像檢查。PTP在15%～85%的患者則需按無創(chuàng)影像檢查路徑進行下一步的選擇（圖1）［2］。

圖1 可疑穩(wěn)定性冠心病且驗前概率（PTP）為中等（15%～85%）的患者無創(chuàng)影像檢查路徑

3 穩(wěn)定性冠心病無創(chuàng)影像檢查

穩(wěn)定性冠心病無創(chuàng)影像檢查包括基本檢查、負荷功能試驗及冠狀動脈解剖成像檢查，主要用于明確心肌缺血的診斷、危險分層、指導(dǎo)個體化治療方案的制定及預(yù)后評估

表1 胸痛患者冠心病驗前概率（%）［2］

3.1 基本檢查

所有可疑穩(wěn)定性冠心病患者的一線選擇，主要包括靜息心電圖、靜息超聲心動圖及胸部X線檢查。靜息心電圖可提供基線狀態(tài)，與癥狀相關(guān)的心電圖動態(tài)改變有助于診斷。24 h動態(tài)心電圖有助于提高心肌缺血的檢出率［5］。超聲心動圖可提供心臟結(jié)構(gòu)及功能信息，節(jié)段性室壁運動障礙可提高診斷冠心病的敏感度，左心室整體收縮功能的判斷對冠心病患者預(yù)后風(fēng)險評估有意義。檢出結(jié)構(gòu)異常（如重度主動脈瓣狹窄）或心肌?。ㄈ绶屎裥凸Ｗ栊孕募〔。┑幕颊邉t不適合接受進一步的負荷試驗。胸部X線檢查對合并心力衰竭、室壁瘤或肺部疾病的患者可提供有價值的診斷信息。

3.2 負荷功能試驗

通過運動負荷或負荷藥物增加心肌做功，從而增加心肌耗氧量，達到誘發(fā)心肌缺血的目的，或者通過擴張冠狀動脈從而誘發(fā)冠狀動脈血流重新分布，是診斷心肌缺血的“金標準”，也是PTP分層為15%～85%患者明確穩(wěn)定性冠心病診斷的主要檢查方法，主要包括負荷心電圖、負荷超聲心動圖、負荷核素心肌灌注顯像［單光子發(fā)射計算機斷層掃描（single-photon emission computed tomography，SPECT）或正電子發(fā)射斷層掃描（positron emission tomography，PET）］、負荷心臟磁共振。運動負荷試驗包括運動平板試驗、臥位或立位踏車試驗等（采用Bruce方案的踏車試驗），負荷藥物包括正性肌力藥物（多巴酚丁胺）和血管擴張劑（潘生丁、腺苷和瑞加德松等），在我國目前應(yīng)用的負荷藥物中，三磷酸腺苷作為腺苷的替代用藥在臨床應(yīng)用更普遍，需注意其代謝時間對檢查結(jié)果產(chǎn)生的影響。

負荷功能試驗適用范圍包括：（1）評價非典型胸痛、氣急的原因，可疑穩(wěn)定性冠心??；（2）冠心病需評估心肌缺血的范圍和嚴重程度；（3）評估存活心?。ㄈ缢幬镓摵桑绕涫嵌喟头佣“泛碗p嘧達莫負荷試驗）；（4）非心臟手術(shù)前以及心肌梗死后危險度的分層；（5）評價PCI和CABG的療效及再狹窄的發(fā)生。

所有負荷試驗均應(yīng)嚴格掌握禁忌證以降低臨床風(fēng)險，具體包括：（1）急性心肌梗死后病情不穩(wěn)定，仍有心肌缺血表現(xiàn)者；（2）高危不穩(wěn)定型心絞痛；（3）引起癥狀和血流動力學(xué)異常的未控制的心律失常；（4）癥狀嚴重的主動脈瓣狹窄；（5）未控制癥狀的心力衰竭；（6）急性肺栓塞或肺梗死；（7）急性心肌炎或心包炎；（8）急性主動脈夾層；（9）左心室腔內(nèi)血栓者；（10）高血壓患者血壓控制不佳者（血壓＞200/110mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；（11）不能耐受負荷藥物或者對負荷藥物過敏者；（12）肥厚型梗阻性心肌??；（13）明顯的低血壓（雙嘧達莫）；（14）患者拒絕負荷試驗。

3.2.1 負荷心電圖（運動心電圖負荷試驗）

運動心電圖負荷試驗是診斷穩(wěn)定性冠心病的基礎(chǔ)檢查，是PTP分層為15%～65%，且具備運動能力的可疑穩(wěn)定性冠心病患者無創(chuàng)檢查選擇的第一步。平板運動試驗是最常用的運動心電圖負荷試驗檢查方式，臨床常以運動時達到的心率進行運動量分級：極量目標心率=220－年齡，次極量心率等于85%～90%極量心率，或190－年齡（±10），低負荷量心率為60%～70%極量心率。將1個或1個以上導(dǎo)聯(lián)ST段壓低曲線在達到運動峰值時保持水平或向下傾斜≥1 mm（J點后60～80 ms處）定義為缺血性心電圖的診斷終點［6］。非心電圖指標如運動負荷過程中血壓下降常常提示冠狀動脈病變或左冠狀動脈嚴重病變［7］。

注意事項：（1）患者可進行體力運動且至少可達到中等強度要求；（2）存在完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、起搏心律、室性心律和Wolff-Parkinson-White綜合征的情況下，運動心電圖負荷試驗沒有診斷價值；（3）左心室肥厚、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心房顫動及應(yīng)用地高辛藥物治療時易出現(xiàn)假陽性結(jié)果；（4）改善心肌缺血及減慢心率的藥物可導(dǎo)致運動負荷和心臟做功無法達到預(yù)期標準，造成假陰性結(jié)果，但可評價療效。

平板運動試驗具有經(jīng)濟、簡便、實用、相對安全、無創(chuàng)性及可重復(fù)性等優(yōu)點，診斷冠心病的敏感度為23%～100%（平均68%）、特異度為17%～100%（平均77%）。但平板運動試驗不能直接反映冠狀動脈病變情況，60歲以上老年患者分析平板運動試驗結(jié)果應(yīng)考慮運動時間減少，運動耐量降低的影響［8］。其對女性患者的診斷敏感度及特異度均較低。心肺運動試驗可顯著提高診斷敏感度，目前已在臨床開展，將會逐步推廣應(yīng)用。

3.2.2 負荷超聲心動圖

負荷超聲心動圖可觀察負荷狀態(tài)下局部心肌節(jié)段的室壁運動和增厚率情況、左心室形態(tài)、心腔內(nèi)徑、心室收縮功能。注射聲學(xué)對比劑行心肌聲學(xué)造影可觀察心肌組織灌注，行左心室造影，可改善心內(nèi)膜識別，負荷超聲心動圖結(jié)合心肌聲學(xué)造影既可觀察室壁運動又可評估心肌灌注，可提高負荷超聲心動圖診斷冠心病的敏感度和特異度［9］，早已被臨床試驗所驗證［10-11］。建議在靜息時有兩個或以上的連續(xù)心肌節(jié)段（左心室17心肌節(jié)段法）顯影不良的患者，接受超聲心動圖檢查時使用聲學(xué)對比劑［2］。

靜息及負荷狀態(tài)下室壁運動均正常則為試驗陰性。達到目標心率（85%極量心率）時出現(xiàn)新發(fā)室壁運動障礙或原有室壁運動障礙加重為試驗陽性［12］。多巴酚丁胺負荷超聲心動圖常見4種反應(yīng)：（1）雙相反應(yīng)，即低劑量時運動改善，高劑量時運動惡化，提示心肌存活并存在缺血；（2）持續(xù)改善，從低劑量時室壁運動即改善并持續(xù)到高劑量，提示心肌無缺血；（3）惡化反應(yīng)，試驗中室壁運動未見改善反而惡化，提示心肌缺血；（4）無反應(yīng)，無論低劑量還是高劑量狀態(tài)下室壁運動沒有變化，提示心肌瘢痕［13］?；颊呷绯霈F(xiàn)顯著心律失常，低血壓，嚴重高血壓及癥狀無法耐受時需終止負荷試驗。右心室游離壁收縮失同步及三尖瓣瓣環(huán)位移幅度下降常提示右冠狀動脈或多支血管病變。

運動負荷超聲心動圖能夠更準確地模擬生理環(huán)境，在合理的條件下優(yōu)先選擇運動負荷試驗。靜息檢查時已存在顯著室壁運動異常（可使用多巴酚丁胺進行存活心肌評估）和（或）患者的運動能力差則優(yōu)先選擇藥物負荷試驗［2］。血管擴張劑負荷超聲心動圖更適用于評估心肌灌注，觀察室壁運動則宜選擇多巴酚丁胺負荷超聲心動圖。負荷超聲心動圖技術(shù)具有便捷、無創(chuàng)及可床旁操作等優(yōu)點，且檢查過程中不需要靜脈注射放射性核素的心肌灌注顯像劑和含碘成分的對比劑，無輻射損害；缺點是受患者聲窗影響較大，過度肥胖及慢性肺病患者可嚴重影響觀察質(zhì)量。

負荷超聲心動圖與應(yīng)變率成像結(jié)合可量化各節(jié)段心肌的運動與位移［14］；與三維超聲心動圖結(jié)合，實現(xiàn)在一個心動周期內(nèi)的實時三維心臟全容積圖像采集，在不同平面定量評估左心室各個節(jié)段及整體的運動情況。

3.2.3 負荷核素心肌灌注顯像

心肌灌注顯像是利用SPECT或PET技術(shù)準確評估心肌血流灌注情況及心肌細胞活性的成像方式［15］。心肌灌注顯像可以評價心肌缺血/梗死的部位、范圍和程度，結(jié)合心肌代謝顯像可以準確評估心肌存活部位、范圍和程度。心電圖門控顯像技術(shù)，“一站式”獲取心肌血流灌注情況的同時，可以獲得左心室整體收縮及舒張功能參數(shù)，左心室各心肌節(jié)段的室壁運動、增厚率以及機械收縮同步性［16］。

負荷心肌灌注顯像出現(xiàn)呈心肌節(jié)段分布的血流灌注減低，而靜息心肌灌注顯像正常，診斷為心肌缺血，如果負荷心肌灌注顯像結(jié)果為陰性，可排除心肌缺血的診斷。負荷心肌灌注顯像時出現(xiàn)一過性左心腔擴大（transient ischemia dilation， TID）＞1.2（左心室負荷心腔/靜息心腔）和負荷左心室射血分數(shù)（LVEF）較靜息LVEF減低（正常應(yīng)該增加5%以上），是預(yù)測嚴重冠心病的重要指標。運動負荷心肌灌注顯像的最佳適應(yīng)證是PTP為中度危險的患者（ PTP分層為15%～85%）。

PET心肌灌注顯像可以絕對定量測定心肌血流量（ ml/g . min）和血流儲備功能，可以早期診斷冠心病，對微血管疾病患者、均衡性的三支病變患者及肥胖患者具有絕對優(yōu)勢［17］。為了明確室壁運動減弱和LVEF降低患者的心肌存活力，利用心肌灌注成像和F-18 FDG PET來檢查灌注/代謝是否相匹配，在有存活心肌、灌注代謝不匹配的病例，充分的血管重建可改善室壁運動、左心室功能和預(yù)后［18］。其缺點是需要回旋加速器或者生產(chǎn)82 Rb的Sr-Rb發(fā)生器，價格較高，不容易推廣和普及。

心肌灌注顯像成像可出現(xiàn)移動偽影影響圖像質(zhì)量， SPECT心肌灌注顯像由于無法克服組織衰減的問題，可導(dǎo)致下后壁放射性減低或者女性患者前壁放射性減低。心肌灌注顯像檢查有少量輻射（20mCi99mTc-MIBI）有效劑量5.8 mSv，但不會對人體造成損害。 SPECT/CT和PET/CT顯像還可以獲得冠狀動脈結(jié)構(gòu)、冠狀動脈鈣化和斑塊信息，在臨床工作的應(yīng)用比例不斷上升［19］。

3.2.4 負荷心臟磁共振

心臟磁共振是評價患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的“金標準”。通過電影能夠可靠地顯示心臟大小和室壁運動異常；通過負荷–靜息心肌灌注成像能夠探測心肌缺血，并且可以區(qū)分心內(nèi)膜下心肌缺血；通過對比劑延遲強化能夠識別心肌壞死和纖維化［20］。

負荷心肌磁共振灌注成像適應(yīng)證是PTP為66%～85%的患者。負荷狀態(tài)下心臟磁共振心肌灌注成像顯示心肌灌注稀疏或缺損即為陽性表現(xiàn)。CEMARC研究［21］顯示，以冠狀動脈狹窄＞70%為診斷標準，心臟磁共振診斷敏感度為86.5% （95% CI 81.8～90.1），特異度為83.4%（95% CI 79.5～86.7），陰性預(yù)測值高達90.5%（87.1～93.0），且心臟磁共振負荷灌注成像檢測單支或多支血管病變均優(yōu)于SPECT。近年來，高分辨力和3D全心心肌灌注成像可獲得全心同期動態(tài)心肌灌注圖像，不僅提高對心肌缺血診斷敏感度，同時也可更精準定量分析心肌缺血［22］。

心臟磁共振無電離輻射，可以任意方位（矢、冠、軸等）成像，不受患者體型的限制，具備較高的時間和空間分辨力及軟組織對比度。一次檢查可以提供包括結(jié)構(gòu)、功能與組織學(xué)于一體的大量信息，因此總的成像時間較長，通常約40 min?，F(xiàn)階段尚無法實現(xiàn)臨床應(yīng)用冠狀動脈成像。幽閉恐懼癥和鐵磁性金屬體內(nèi)植入物患者無法接受磁共振檢查，一些弱磁場或非鐵磁性物體（如冠狀動脈支架）不是檢查的禁忌證，但可能產(chǎn)生熱效應(yīng)和偽影，建議檢查前閱讀產(chǎn)品說明書。近年來基于心肌定量參數(shù)成像（T1 mapping and T2 mapping）檢測心肌病變（彌漫心肌纖維化和水腫等）、心肌缺血和心肌梗死也開始在臨床科研工作中應(yīng)用［23-24］。

3.3 冠狀動脈CT血管成像

冠狀動脈CT血管成像（coronary CT angiography，CCTA）是目前可清晰顯示冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)的無創(chuàng)影像技術(shù)，主要用于對心外膜冠狀動脈狹窄的診斷。CCTA檢查的靈敏度高，極好的陰性預(yù)測值是其獨特優(yōu)勢，疑似冠心病患者是否進行CCTA檢查應(yīng)當根據(jù)PTP進行判斷［25-26］。CCTA除了能評價冠狀動脈管腔狹窄程度，還可以定量評價斑塊，初步判斷斑塊易損性，對于疑診冠心病者具有重要的臨床診斷價值［27-28］。鈣化積分掃描可以對冠狀動脈鈣化病變進行量化，鈣化積分可以反映整體的斑塊負荷，對冠心病的診斷有極高的陰性預(yù)測價值，對于患者危險分層的評價具有重要價值。

CCTA適應(yīng)證：CCTA主要用于PTP為中度風(fēng)險或低–中度風(fēng)險（ PTP分層為15%～50%）患者。有不典型胸痛、臨床疑診冠心病而心電圖或心肌灌注顯像不能明確診斷者也適合行CCTA檢查。部分無法耐受負荷心臟影像檢查的患者也可選用CCTA進行替代檢查［2，25］。目前認為，CCTA 可觀察3 mm以上的冠狀動脈支架通暢性，也可觀察是否存在支架完全閉塞、支架周邊再狹窄、支架斷裂等。另外對于非心臟手術(shù)患者疑似冠心病的術(shù)前篩查和評估也有較好的臨床價值。CCTA禁忌證：（1）碘對比劑過敏；（2）腎功能不全（肌酐清除率＜60 ml/min . 1.73 m2）；（3）嚴重心功能不全；（4）未經(jīng)治療的甲狀腺功能亢進癥；（5）妊娠期婦女。上述禁忌證并非絕對，運用CCTA進行臨床診斷需要充分考慮患者的個體化因素，采取必要預(yù)防和救治措施，盡可能降低檢查相關(guān)并發(fā)癥。

CCTA檢查時的心率和心律控制同等重要，最好將心率控制在70次/min以下，目前僅部分高端CT設(shè)備可以對心房顫動、期前收縮等心律失?；颊哌M行成像。CCTA檢查具有無創(chuàng)、便捷、掃描速度快及空間分辨率高等優(yōu)點，并可一次采集完成肺血管、冠狀動脈和心臟以及升主動脈和降主動脈的掃描［29］。不足之處在于：（1）存在電離輻射和碘對比劑潛在損傷，雖然目前CCTA的輻射劑量已顯著降低，絕大多數(shù)患者輻射劑量可以降低到3 mSv以下，甚至可以實現(xiàn)亞毫西伏掃描，對比劑用量已顯著降低，CCTA的臨床應(yīng)用越來越安全。（2）CCTA可以評價管腔狹窄，但容易受到鈣化暈狀偽影的影響，鈣化病變會高估管腔狹窄程度，導(dǎo)致診斷假陽性，嚴重鈣化會使狹窄程度無法評價。（3）CCTA使用碘對比劑，會出現(xiàn)過敏反應(yīng)甚至是休克狀態(tài)，還會出現(xiàn)腎功能受損的不良反應(yīng)，目前并不推薦進行碘對比劑的過敏皮試檢查［30］。（4）CCTA對冠狀動脈功能的評價還有待完善。

近年來心臟CT的功能評價成為研究的熱點。無創(chuàng)冠狀動脈血流儲備分數(shù)（FFRCT）與有創(chuàng)FFR比較有較高的準確性。2016年FDA批復(fù)Heartflow的 FFRCT軟件在臨床中的應(yīng)用。該技術(shù)對于冠心病危險分層和指導(dǎo)后續(xù)診療決策將具有重要意義。CT心肌灌注可以定量評價心肌缺血程度，一次檢查可以提供冠狀動脈解剖和心肌缺血的信息，CT心肌灌注主要分為靜態(tài)心肌灌注、雙能量心肌灌注顯像和動態(tài)心肌灌注等方式，但目前還存在輻射劑量和對比劑用量較高、線束硬化偽影影響等局限性，還需要進一步的臨床驗證［31-32］。

4 無創(chuàng)影像檢查技術(shù)的臨床優(yōu)先推薦

各項無創(chuàng)影像檢查技術(shù)在觀察心臟結(jié)構(gòu)及功能方面各有千秋，根據(jù)臨床需要可進行相應(yīng)的選擇，取長補短，完成綜合評價?，F(xiàn)將其應(yīng)用特點總結(jié)成表，并結(jié)合臨床應(yīng)用環(huán)境，根據(jù)臨床需求進行優(yōu)先推薦（表2）。

表2 心血管無創(chuàng)影像檢查功能評價表

在評價冠狀動脈狹窄及冠狀動脈斑塊特點方面，CCTA在無創(chuàng)影像檢查中準確性最高，是臨床應(yīng)用中的優(yōu)先推薦。

觀察心臟與大血管解剖特點，超聲心動圖、CCTA與心臟磁共振均具有高的準確性，以臨床觀察目的為導(dǎo)向，實時動態(tài)觀察心臟結(jié)構(gòu)優(yōu)先推薦超聲心動圖，側(cè)重大血管觀察優(yōu)先推薦CCTA。

明確室壁運動障礙，評估心室功能方面，超聲心動圖具有較高準確性，心臟磁共振準確性最高，與臨床實用條件相結(jié)合，優(yōu)先推薦超聲心動圖。

評價心肌灌注方面，SPECT、PET與心臟磁共振均具有高準確性，與臨床實用條件相結(jié)合，優(yōu)先推薦SPECT。

心臟磁共振與PET檢測心肌活力優(yōu)勢互補，前者識別心肌纖維化，后者識別存活心肌，與臨床實用條件相結(jié)合，優(yōu)先推薦心臟磁共振。

心肌代謝評價中，PET優(yōu)勢明顯，是臨床應(yīng)用中的優(yōu)先推薦。

5 穩(wěn)定性冠心病無創(chuàng)影像檢查路徑推薦

以觀察是否存在心肌缺血為主要目的，針對不同PTP層次人群，各項無創(chuàng)影像檢查技術(shù)的選擇路徑設(shè)計如下。

5.1 可疑穩(wěn)定性冠心病且PTP為中等15%～85%的患者無創(chuàng)影像檢查路徑

可疑穩(wěn)定性冠心病且PTP為中等（15%～85%）的患者無創(chuàng)影像檢查路徑，以明確診斷為主要目的（圖1）［2］?；颊哂胸摵稍囼灲蓵r，可直接選擇冠狀動脈CT檢查，PTP為（15%～50%）患者也可直接選擇行冠狀動脈CT檢查。無負荷試驗禁忌，但不具備運動能力的患者可選擇藥物負荷心肌灌注顯像、藥物負荷超聲心動圖、藥物負荷心臟磁共振或冠狀動脈CT。無負荷試驗禁忌，具備運動能力，靜息心電圖無法判讀的患者，需選擇運動負荷心肌灌注顯像或運動負荷超聲心動圖。無負荷試驗禁忌，具備運動能力，靜息心電圖可判讀的患者，需根據(jù)PTP的范圍選擇下一步檢查項目：PTP為15%～65%，優(yōu)先選擇運動負荷心電圖；PTP為66%～85%，可選擇運動負荷心肌灌注顯像、負荷超聲心動圖及藥物負荷心臟磁共振。如患者LVEF＜50%且心絞痛癥狀典型可直接進行有創(chuàng)性影像檢查，如患者LVEF＜50%且癥狀不典型則可應(yīng)用負荷功能成像檢查。

5.2 確診冠心病的患者評價心肌缺血狀態(tài)的無創(chuàng)影像檢查路徑

已確診為冠心病的患者，接受無創(chuàng)影像檢查以評估治療效果，觀察心肌缺血變化為主要目的（圖2）［2］。不具備運動能力的患者可選擇藥物負荷心肌灌注顯像、藥物負荷超聲心動圖、藥物負荷心臟磁共振或冠狀動脈CT。具備運動能力，靜息心電圖無法判讀的患者需選擇運動負荷心肌灌注顯像、運動負荷超聲心動圖及藥物負荷心臟磁共振。具備運動能力，靜息心電圖可判讀的患者選擇運動負荷心電圖、運動負荷心肌灌注顯像、運動負荷超聲心動圖。

6 無創(chuàng)影像檢查對穩(wěn)定性冠心病患者的危險分層

6.1 Duke平板試驗

利用Duke平板試驗評分，結(jié)合運動時間、ST段壓低程度和運動期間發(fā)生的心絞痛可估測患者發(fā)生心臟事件的風(fēng)險。Duke風(fēng)險計算器可用于檢出年度死亡率＞3%的發(fā)生心臟事件的高?；颊撸╤ttp：//www.cardiology.org/tools/ medcalc/duke/）［33-34］。

圖2 確診冠心病的患者評價心肌缺血狀態(tài)的無創(chuàng)影像檢查路徑

6.2 負荷超聲心動圖

評價采用國際標準的左心室17個心肌節(jié)段模型。如果負荷誘發(fā)出室壁運動異常的心肌節(jié)段超過3個，則應(yīng)被視為發(fā)生心臟事件的高?；颊撸ㄏ鄳?yīng)的年度死亡率＞3%），應(yīng)考慮行冠狀動脈造影［35-36］。

6.3 負荷心肌灌注顯像

將左心室分為17個心肌節(jié)段，采用5打分法進行半定量分析，分別獲得在負荷狀態(tài)下心肌灌注異?？偡e分（summed stress score， SSS），靜息狀態(tài)下的心肌灌注異?？偡e分（summed rest score，SRS）以及二者的差值分（summed difference score， SDS）， 反映心肌缺血的程度和范圍。根據(jù)負荷誘導(dǎo)的可逆性心肌灌注缺損區(qū)占左心室心肌面 積 ＜10%（1～2個 節(jié) 段，SDS＜ 7），10%～20%（3～4個節(jié)段，7≤SDS＜14）， ＞20%（≥5節(jié)段，SDS≥14），將患者分為輕度缺血，中度缺血和重度缺血。中度-重度心肌缺血的患者為高危組，應(yīng)及早進行冠狀動脈造影，積極接受血管重建術(shù)，而且盡可能完全血管化重建術(shù)，可以明顯改善患者預(yù)后。對正?；蜉p度缺血患者建議優(yōu)化藥物治療［37-38］。

6.4 負荷心臟磁共振

高危事件風(fēng)險的標準應(yīng)為在左心室17個心肌節(jié)段中有≥3個節(jié)段在負荷試驗后新出現(xiàn)的室壁運動異常，或為負荷誘導(dǎo)的左心室可逆性灌注缺損＞10%（≥2個節(jié)段）［36，39］。對于穩(wěn)定性冠心病患者，心臟磁共振負荷心肌灌注研究提示無心肌灌注異常者的3年生存率為99.2%，而有心肌灌注異常者的3年生存率83.5%，兩者有明顯統(tǒng)計學(xué)差異。負荷心肌灌注異?？勺鳛椴涣夹呐K事件發(fā)生的獨立預(yù)測因子。

6.5 CCTA

根據(jù)CCTA的病變程度可以對患者進行危險分層，研究顯示存在顯著狹窄者的患者預(yù)后明顯劣于非顯著狹窄［40］。利用斑塊的特性也可以對冠狀動脈病變進行危險分層。CT上易損斑塊的特征包括低密度斑塊（＜30 Hu）、正性重構(gòu)、點狀鈣化和“餐巾環(huán)”征［41］。根據(jù)各項無創(chuàng)檢查將患者進行危險分層，事件風(fēng)險低危（年度心血管死亡率＜1%）者進行最優(yōu)化藥物治療，如癥狀無改善可行有創(chuàng)冠狀動脈造影檢查，必要時行FFR（表3）。事件風(fēng)險中危（年度心血管死亡率介于1%～3%）者進行最優(yōu)化藥物治療，并考慮行有創(chuàng)冠狀動脈造影檢查，必要時行FFR。事件風(fēng)險高危（年度心血管死亡率＞3%）直接行有創(chuàng)冠狀動脈造影檢查，必要時行 FFR［2］。

7 結(jié)語

只有充分了解各項無創(chuàng)影像檢查技術(shù)才能在臨床應(yīng)用中進行合理選擇，既不造成過度醫(yī)療，又可有效檢出冠心病患者。規(guī)范臨床路徑，發(fā)揮多模態(tài)影像技術(shù)的聯(lián)合優(yōu)勢，更好地為臨床工作服務(wù)，是撰寫本共識的初衷。希望本共識可以在臨床實踐中得到檢驗，不斷完善，形成符合我國國情的切實有效的臨床指南。

專家組成員（按姓氏漢語拼音排列）：陳紀言（廣東省人民醫(yī)院），陳韻岱（中國人民解放軍總醫(yī)院），范占明（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），方唯一（上海市胸科醫(yī)院），高傳玉（河南省人民醫(yī)院），葛均波（上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），何作祥（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），霍勇（北京大學(xué)第一醫(yī)院），李浪（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），李思進（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院），盧喜烈（中國人民解放軍總醫(yī)院），呂濱（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），錢菊英（上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），石亞君（中國人民解放軍總醫(yī)院），沈珠軍（北京協(xié)和醫(yī)院），王怡寧（北京協(xié)和醫(yī)院），徐磊（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），楊立（中國人民解放軍總醫(yī)院），于波（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），張梅（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），張抒揚（北京協(xié)和醫(yī)院），張曉麗（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），趙世華（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），鄭楊（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院），智光（中國人民解放軍總醫(yī)院）。

學(xué)術(shù)秘書：王晶（中國人民解放軍總醫(yī)院），楊俊杰（中國人民解放軍總醫(yī)院）

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國家重點研發(fā)計劃-冠狀動脈粥樣硬化病變早期識別和風(fēng)險預(yù)警的影像學(xué)（2016YFC1300300）

陳韻岱，Email：cyundai@vip.163.com；方唯一，Email：fwychest@163.com

2017-10-13）