網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)工作面臨的問題及應(yīng)對(duì)措施

摘 要 目的：對(duì)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下病案統(tǒng)計(jì)工作所面臨問題進(jìn)行剖析，分析網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)的優(yōu)缺點(diǎn)，促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)在現(xiàn)代醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)中的良好應(yīng)用，同時(shí)也使網(wǎng)絡(luò)環(huán)境更完善。方法：闡述網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作中體現(xiàn)的各種優(yōu)勢和暴露的一些問題。結(jié)果：醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)化的實(shí)現(xiàn)，促進(jìn)了醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)的現(xiàn)代化建設(shè)，但網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)在實(shí)際應(yīng)用中還有待完善，部門與部門之間存在許多不協(xié)調(diào)的地方，致使病案統(tǒng)計(jì)信息不準(zhǔn)確。結(jié)論：要使統(tǒng)計(jì)工作在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下更好地發(fā)揮作用，應(yīng)加強(qiáng)病案質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)各網(wǎng)點(diǎn)的人員進(jìn)行綜合素質(zhì)培訓(xùn)，有針對(duì)性地采取措施，逐步完善網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)在統(tǒng)計(jì)工作中的應(yīng)用，選擇較完善的網(wǎng)絡(luò)軟件。

關(guān)鍵詞 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境 病案首頁 病案質(zhì)量 統(tǒng)計(jì)信息

隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的廣泛應(yīng)用，醫(yī)院各個(gè)部門逐步實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)資源共享，特別是病案統(tǒng)計(jì)工作由原來的手工、半手工單機(jī)運(yùn)行模式過渡到了自動(dòng)、半自動(dòng)化的網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行模式。這個(gè)過渡對(duì)醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)工作的影響特別突出。原有的病案統(tǒng)計(jì)工作模式，原始數(shù)據(jù)采集、錄入、檢查、匯總等工作均由病案統(tǒng)計(jì)部門獨(dú)立完成，而網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的病案統(tǒng)計(jì)工作模式，則是通過對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息資源的共享來完成。由于網(wǎng)絡(luò)涉及各部門中的各個(gè)環(huán)節(jié)，要確保病案統(tǒng)計(jì)信息的準(zhǔn)確性，需要各部門相互協(xié)作和共同努力來實(shí)現(xiàn)。部門與部門之間存在著許多不協(xié)調(diào)的地方。如何做好過渡工作，使統(tǒng)計(jì)工作在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中更好地發(fā)揮作用，同時(shí)使網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)順利運(yùn)行，是病案統(tǒng)計(jì)工作所面臨的新問題?，F(xiàn)就筆者的實(shí)踐談一談聯(lián)網(wǎng)后出現(xiàn)的一些問題及想法。

一、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作中體現(xiàn)的優(yōu)點(diǎn)

醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)的建立為統(tǒng)計(jì)工作提供了廣泛大量的動(dòng)態(tài)信息，通過智能化的技術(shù)可將這些網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為可以度量的數(shù)字?jǐn)?shù)據(jù)，經(jīng)過匯總、加工、分析、利用，為醫(yī)院管理決策服務(wù)，相對(duì)于傳統(tǒng)途徑獲得的數(shù)據(jù)來說，網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：

第一，數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡(luò)化，可以使數(shù)據(jù)的使用實(shí)現(xiàn)隨機(jī)化。

第二，數(shù)據(jù)信息量大，以數(shù)據(jù)庫方式保存便于用科學(xué)方法進(jìn)行分析評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)管理。

第三，數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡(luò)傳輸，有利于醫(yī)院管理者實(shí)時(shí)監(jiān)控和動(dòng)態(tài)管理。

第四，完整追蹤病人在住院期間的整個(gè)醫(yī)療過程。

第五，全數(shù)據(jù)庫保存可與其他軟件形成接口，有利于數(shù)據(jù)的資源共享。

二、網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下病案統(tǒng)計(jì)工作所面臨的問題

第一，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不夠準(zhǔn)確。病案是病人的醫(yī)療檔案，是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動(dòng)和患者病情發(fā)展經(jīng)過的客觀記錄，具有醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律、保險(xiǎn)等多方面的重要價(jià)值。尤其是在新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)后，實(shí)行舉證責(zé)任倒置，病案作為處理醫(yī)療事故爭議的重要法律依據(jù)，更增加了其重要性。但是病案目前存在的主要問題是病案首頁不完整或不正確。比如住院號(hào)錯(cuò)寫或漏寫，首頁姓名與續(xù)頁不符，身份證、地址、聯(lián)系人不詳；出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切，主次診斷不分，病名不規(guī)范，中英文混寫等；病史描寫內(nèi)容過于簡單或病史描寫不確切，醫(yī)學(xué)術(shù)語少，主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致等。病案質(zhì)量控制制度每所醫(yī)院都有，一般都是獎(jiǎng)得多、罰得少，主要是怕得罪人，有的獎(jiǎng)罰力度較大，但執(zhí)行不力。從網(wǎng)上得到的數(shù)據(jù)來自于各個(gè)工作站點(diǎn)，操作若沒有按系統(tǒng)要求進(jìn)行或者稍有疏忽，都會(huì)造成統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)不準(zhǔn)。這也是影響病案質(zhì)量提高的一個(gè)方面。

一是基本信息。由住院處錄入基本信息，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)等，有些醫(yī)生開入院通知單時(shí)，對(duì)病人的基本信息詢問不詳細(xì)，遺漏部分信息，以致在住院處辦入院手續(xù)時(shí)無法準(zhǔn)確錄入；住院處工作人員在辦理入院手續(xù)時(shí)，常將出生年月、性別等信息錄錯(cuò)，如成人錄成兒童的年齡，女性錄成男性，直接影響了國際疾病分類報(bào)表數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

二是出院診斷信息。醫(yī)生工作站錄入，出院診斷信息是對(duì)疾病進(jìn)行編碼的唯一依據(jù)，應(yīng)按ICD-10的規(guī)定填寫。有些醫(yī)生在填寫時(shí)主次診斷顛倒，順序混亂，不按規(guī)范名稱填寫。例如，某病人患多種疾病，有些病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，但最后因某種疾病死亡，有些醫(yī)生在填寫出院診斷時(shí)，將使病人致死的疾病填在其他診斷上，而將好轉(zhuǎn)疾病填在主要診斷上。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)嚴(yán)重失實(shí)。

三是療效信息。出院情況是評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一。部分醫(yī)生對(duì)療效中的“其他”概念模糊，正常分娩及人工流產(chǎn)等入院的非病人的療效填寫成“治愈”；而把有剖宮產(chǎn)指征病人的療效填寫成“其他”；還有些醫(yī)生對(duì)疾病療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)掌握不準(zhǔn)確，將有些慢性疾病的療效填寫成“治愈”，而將已治愈的疾病填寫成“好轉(zhuǎn)”，或?qū)⑽粗委煵∪说寞熜顚懗伞拔从?，直接影響了科室及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)。

四是手術(shù)信息。手術(shù)信息是評(píng)價(jià)各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的重要依據(jù)。醫(yī)生將手術(shù)名稱不填或者亂填一個(gè)代替。當(dāng)然這和應(yīng)用的軟件設(shè)置不完善有關(guān)。

五是搶救信息。病人搶救信息的填寫直接關(guān)系到科室的搶救成功率。病案首頁中，需要填寫“搶救次數(shù)”和“搶救成功次數(shù)”這兩項(xiàng)內(nèi)容，有些醫(yī)生往往對(duì)“搶救次數(shù)”填寫不全。比如某死亡病人實(shí)際搶救2次，成功1次，搶救成功率應(yīng)是50%，醫(yī)生卻把搶救次數(shù)填1，搶救成功次數(shù)填0，使搶救成功率變成0；還有些醫(yī)生只填寫死亡病人的搶救情況，而忽略了搶救成功的危重病人的搶救情況，使科室的搶救成功率偏低。

第二，網(wǎng)絡(luò)軟件功能尚不完善。由于網(wǎng)絡(luò)開發(fā)技術(shù)有限，以及開發(fā)人員對(duì)統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療等方面的綜合知識(shí)缺乏了解，使網(wǎng)絡(luò)軟件功能有一些欠缺。

一是報(bào)表數(shù)據(jù)不準(zhǔn)。住院處日?qǐng)?bào)的留院人數(shù)加上入院人數(shù)減出院人數(shù)不等現(xiàn)有人數(shù)，實(shí)際占用總床日數(shù)誤差太大。同一張報(bào)表中分類相加不等于合計(jì)數(shù)；由于采集數(shù)據(jù)的路徑不同，同一個(gè)數(shù)據(jù)在不同的報(bào)表中數(shù)據(jù)不一樣。統(tǒng)計(jì)和財(cái)務(wù)計(jì)算口徑不一致，不利于資料對(duì)比分析。

二是已設(shè)報(bào)表尚不能滿足統(tǒng)計(jì)工作需求。應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)化信息系統(tǒng)后，雖然根據(jù)工作流程編設(shè)了很多報(bào)表，但仍有很多數(shù)據(jù)信息不能從已設(shè)報(bào)表中看到。由于沒有供統(tǒng)計(jì)人員使用數(shù)據(jù)庫的途徑，統(tǒng)計(jì)人員采集或需要已設(shè)報(bào)表之外的數(shù)據(jù)存在困難。

三是與統(tǒng)計(jì)工作相關(guān)的字典庫不夠標(biāo)準(zhǔn)。目前在網(wǎng)絡(luò)條件下對(duì)字典庫標(biāo)準(zhǔn)化的建設(shè)尚不完善，各醫(yī)院帶有共性的字典庫還沒有建立一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有的雖有標(biāo)準(zhǔn)但不能滿足醫(yī)療工作的需求。如統(tǒng)計(jì)大、中、小手術(shù)，手術(shù)歸類沒有標(biāo)準(zhǔn)，各家醫(yī)院自行設(shè)置手術(shù)類別；操作碼設(shè)置不夠完整，各家醫(yī)院自行添加，不夠規(guī)范。數(shù)據(jù)分析利用不知從何處著手。網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中信息系統(tǒng)不僅擁有大量的歷史數(shù)據(jù)，而且擁有與醫(yī)院業(yè)務(wù)流、物資流、人流、資金流同步的信息流。然而這些寶貴的信息資源只有極少一部分得到利用，統(tǒng)計(jì)人員面對(duì)大量的網(wǎng)上數(shù)據(jù)，不知道該如何提取、核查、監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)質(zhì)量，不知道該如何去分析、研究、提煉、利用數(shù)據(jù)。

三、改進(jìn)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作中應(yīng)用的措施

第一，醫(yī)院要將病案質(zhì)量管理工作納入醫(yī)療質(zhì)量檢查工作中，讓醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)到病案質(zhì)量的重要性。對(duì)醫(yī)院的每一份病案從主治醫(yī)師到科主任要層層把關(guān)，嚴(yán)格審查，最后科主任簽字；院內(nèi)病案質(zhì)控組要定期檢查，評(píng)出最優(yōu)和最差病案，與科室獎(jiǎng)金掛鉤，獎(jiǎng)優(yōu)罰差；病案管理人員要把好最后一關(guān)，對(duì)于漏檢的不合格病案及時(shí)反饋到科室進(jìn)行更正，確保病案的書寫質(zhì)量。

第二，抓好崗位培訓(xùn)。數(shù)據(jù)錄入正確與否直接關(guān)系到數(shù)據(jù)質(zhì)量，因此做好上崗人員培訓(xùn)工作至關(guān)重要。應(yīng)經(jīng)常性地對(duì)全體人員進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)量管理教育，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量管理意識(shí)，熟練掌握各工作的操作系統(tǒng)。

第三，加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)控。醫(yī)院需專門成立網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控組織，組織成員按照分工履行監(jiān)控職責(zé)。統(tǒng)計(jì)室應(yīng)監(jiān)控各種報(bào)表的正確性和醫(yī)療指標(biāo)生成情況，監(jiān)控各工作站基礎(chǔ)數(shù)據(jù)補(bǔ)充錄入的準(zhǔn)確性和完整性，做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的核查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。

第四，建立規(guī)章制度。醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作面臨新的局面，原有的工作流程和工作制度已不適應(yīng)新的模式，所以應(yīng)根據(jù)數(shù)據(jù)流程制定新的信息系統(tǒng)應(yīng)用管理規(guī)章制度，把制度定到數(shù)據(jù)發(fā)生點(diǎn)。從醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任制管理中制定相關(guān)規(guī)則，采取獎(jiǎng)懲措施，加強(qiáng)網(wǎng)上數(shù)據(jù)管理和監(jiān)控力度，形成數(shù)據(jù)質(zhì)量保障體系。

第五，完善字典庫標(biāo)準(zhǔn)化。統(tǒng)一基礎(chǔ)數(shù)據(jù)字典，做好標(biāo)準(zhǔn)化工作，是實(shí)現(xiàn)信息共享的重要手段，是保證基礎(chǔ)數(shù)據(jù)規(guī)范化的重要內(nèi)容。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的含義、統(tǒng)計(jì)公式的運(yùn)用、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)提取的途徑等基礎(chǔ)統(tǒng)計(jì)工作都應(yīng)實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。

第六，建立數(shù)據(jù)管理模式?，F(xiàn)代統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的管理主要包括科學(xué)的設(shè)計(jì)、合理的配置、系統(tǒng)的完善、數(shù)據(jù)流動(dòng)環(huán)節(jié)的質(zhì)量及統(tǒng)計(jì)對(duì)醫(yī)院的整體服務(wù)功能。醫(yī)院信息化要求統(tǒng)計(jì)信息由局限型轉(zhuǎn)向廣泛型，統(tǒng)計(jì)方式由封閉型轉(zhuǎn)向開發(fā)型，統(tǒng)計(jì)職能由簡單型轉(zhuǎn)向綜合型。

第七，完善數(shù)據(jù)管理體系。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不再局限于統(tǒng)計(jì)工作者，涉及醫(yī)院醫(yī)療工作的各個(gè)層次人員，所以為了保證數(shù)據(jù)質(zhì)量管理的全面實(shí)施，從數(shù)據(jù)流通各環(huán)節(jié)加強(qiáng)計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)、控制，形成全體人員共同參與數(shù)據(jù)應(yīng)用和質(zhì)量管理的局面。領(lǐng)導(dǎo)和職能科室要加強(qiáng)對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量的審核、監(jiān)督、管理；統(tǒng)計(jì)人員要加強(qiáng)對(duì)數(shù)據(jù)的核查，增強(qiáng)對(duì)信息的分析利用能力。

第八，選擇較完善的網(wǎng)絡(luò)軟件。網(wǎng)絡(luò)軟件的優(yōu)劣非常重要，關(guān)系到今后網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行效率及統(tǒng)計(jì)信息的質(zhì)量。聯(lián)網(wǎng)前要多走訪已聯(lián)網(wǎng)的單位，多看些開發(fā)商的網(wǎng)絡(luò)軟件，進(jìn)行橫向比較、權(quán)衡利弊，選擇較完善的軟件。準(zhǔn)備上網(wǎng)絡(luò)軟件時(shí)，在開發(fā)過程中，要根據(jù)本單位本部的具體要求與開發(fā)技術(shù)人員詳細(xì)溝通，盡量考慮全面，取各家所長，使其更完善。

四、病案統(tǒng)計(jì)人員要不斷探索提高自身素質(zhì)

已實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)管理的單位，如果對(duì)網(wǎng)絡(luò)軟件并不十分滿意，也不必?fù)?dān)心，因?yàn)槿魏我粋€(gè)網(wǎng)絡(luò)軟件運(yùn)行初期都有一個(gè)磨合過程。統(tǒng)計(jì)人員應(yīng)當(dāng)多學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)和計(jì)算機(jī)的相關(guān)知識(shí)，提高自身的素質(zhì)和能力，當(dāng)網(wǎng)絡(luò)信息出現(xiàn)問題時(shí)，應(yīng)立即與各網(wǎng)點(diǎn)取得聯(lián)系，查找問題原因，及時(shí)解決；對(duì)于解決不了的問題和軟件功能缺陷，及時(shí)反饋給開發(fā)商解決和改進(jìn)程序，逐步完善網(wǎng)絡(luò)軟件功能。經(jīng)過一段時(shí)間的磨合，網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的統(tǒng)計(jì)工作一定會(huì)得心應(yīng)手。

（作者單位為會(huì)澤縣人民醫(yī)院）

[作者簡介：張川文（1962—），男，云南會(huì)澤人，大專，高級(jí)統(tǒng)計(jì)師，主要從事醫(yī)療統(tǒng)計(jì)管理工作。]

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