醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理研究

孫曉文

摘 要 安徽省某縣目前正著力深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，深入推進(jìn)全民參保計(jì)劃，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，切實(shí)保障醫(yī)保待遇水平，多措并舉保障基金平穩(wěn)安全運(yùn)行，優(yōu)化和創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)流程，切實(shí)維護(hù)廣大群眾的根本利益。本文通過簡(jiǎn)要回顧該縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，總結(jié)了基金管理運(yùn)行中存在的一些問題，提出了促進(jìn)基金平穩(wěn)運(yùn)行的建議，希望能為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金管理、提升服務(wù)能力提供參考。

關(guān)鍵詞 職工醫(yī)保 基金 老齡化 優(yōu)化對(duì)策

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行現(xiàn)狀

（一）參保情況

2016年，該縣以鞏固和擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面為重點(diǎn)，落實(shí)推進(jìn)參保登記。截至年底，全縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)41742人，其中在職28331人，退休13411人，參保人數(shù)完成全年目標(biāo)任務(wù)。

（二）基金收支余情況

基金總收入規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，繳費(fèi)收入增速正常。2016年，全縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金收入11816萬元，其中統(tǒng)籌基金收入7164萬元，占比為60.6%；個(gè)人賬戶基金收入4652萬元，占比為39.4%?；鹂偸杖胪仍黾?291萬元，增幅為24%，同比增長5個(gè)百分點(diǎn)。

基金支出控制增長。2016年，通過實(shí)行基金預(yù)算管理、推進(jìn)總額預(yù)付控制、強(qiáng)化稽核檢查等措施，有效控制了醫(yī)?；鹬С龅倪^快增長，全縣職工醫(yī)保基金總支出9557萬元，同比增加1448萬元，增幅為17.86%。其中統(tǒng)籌基金支出5868萬元，增幅為14.97%；個(gè)人帳戶基金支出3689萬元，增幅為22.76%。

基金累計(jì)結(jié)余保持持續(xù)增長。2016年，全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余6100萬元，同比增加2259萬元，增幅為58.8%，其中統(tǒng)籌基金結(jié)余為2174萬元，占比為35.6%；個(gè)人賬戶基金結(jié)余為3926萬元，占比為64.4%。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

全縣參保人員住院次均醫(yī)療費(fèi)用為7675元，同比上升58元，升幅為0.76%；本地住院次均醫(yī)療費(fèi)用為5493元，同比下降116元，降幅2.4%，降速同比下降0.5個(gè)百分點(diǎn)。隨著職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)等政策的實(shí)施，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不斷提高，2016年享受大病保險(xiǎn)待遇132人次，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用1237萬元，個(gè)人實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到75%。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行存在的問題

（一）參保人群老齡化問題

該縣2010～2016年在職退休比分別為2.4∶1、2.42∶1、2.42∶1、2.23∶1、2.2∶1、2.14∶1、2.11∶1，呈現(xiàn)連續(xù)下降趨勢(shì)，參保結(jié)構(gòu)老齡化態(tài)勢(shì)繼續(xù)擴(kuò)大。2016年在職退休比明顯低于全省2.38∶1的平均水平，也低于所在市2.43的平均水平。退休人員醫(yī)保待遇支出遠(yuǎn)高于在職職工，隨著參保人員結(jié)構(gòu)老化，基金收支平衡壓力日益加大。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金問題

近年銀行利率多次下調(diào)，利息收入隨之減少；經(jīng)濟(jì)增長速度減緩，財(cái)政投入力度減弱，帶來財(cái)政是否可支撐的問題。且醫(yī)保待遇只能上升不能下降，使得醫(yī)保有滑向福利制度的危險(xiǎn)，基金收支平衡壓力不斷加大。該縣統(tǒng)籌基金僅能支撐5～8個(gè)月，達(dá)不到原則上支撐6～9個(gè)月的要求。

（三）定點(diǎn)醫(yī)院合作問題

該縣過去十多年實(shí)行醫(yī)保據(jù)實(shí)結(jié)算的模式，客觀上使定點(diǎn)醫(yī)院在很大程度上形成了思維定式，由于實(shí)行總額預(yù)付控制，因此部分定點(diǎn)醫(yī)院在思想上難以接受，存在抵觸情緒，在諸多方面不予配合醫(yī)保工作。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行優(yōu)化對(duì)策

（一）控費(fèi)與醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)平衡

雖然醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間存在著爭(zhēng)議，但是兩者有共同目標(biāo)，在實(shí)踐中尋求一種共贏的動(dòng)態(tài)平衡，才能同時(shí)滿足雙方利益。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)方面，要堅(jiān)持和完善總額控制工作，既要建立約束機(jī)制，又要防止推諉病人和過度醫(yī)療的問題，還加強(qiáng)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)和政策宣傳，爭(zhēng)取獲得各方支持；醫(yī)院方面，進(jìn)行合理檢查、用藥，通過提高醫(yī)療服務(wù)水平及能力，在降低次均費(fèi)用的同時(shí)減少轉(zhuǎn)院人次；加強(qiáng)平均住院日管理，制訂考核方案，限定平均住院日標(biāo)準(zhǔn)，多措并舉防止不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。

（二）政策調(diào)整

醫(yī)藥機(jī)構(gòu)方面，取消兩定資格審查事項(xiàng)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照一定的條件、程序和規(guī)則，結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與管理的要求，選擇醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理，并遵循公開透明、公平規(guī)范、有序競(jìng)爭(zhēng)的原則。

慢性病費(fèi)用報(bào)銷方面，簡(jiǎn)化慢性病報(bào)銷程序，對(duì)部分門診慢性病按不同類別實(shí)行不同的限額管理，減少不合理的資金支出。

醫(yī)療與生育保險(xiǎn)合并方面，通過兩險(xiǎn)種合并，將會(huì)擴(kuò)大生育保險(xiǎn)征繳面。在試點(diǎn)工作中要做到統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳及管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦及信息服務(wù)，并保證女職工生育期間的生育保險(xiǎn)待遇不變。

異地結(jié)算方面，首先要主動(dòng)開展與國家異地就醫(yī)系統(tǒng)聯(lián)調(diào)測(cè)試，9月底前全面實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算；其次要重點(diǎn)加強(qiáng)異地就醫(yī)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理，按人社部要求建立和完善標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)備案人員庫；最后加強(qiáng)工作宣傳，引導(dǎo)合理預(yù)期，確?？缡‘惖鼐歪t(yī)有序開展。

另外，醫(yī)療保險(xiǎn)政策完善工作方面，需要研究出臺(tái)按人頭、按病種付費(fèi)的方式，盡快出臺(tái)診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。

（三）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度

目前，安徽省部分地方的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)及新農(nóng)合仍是分開運(yùn)行，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)歸口人社，新農(nóng)合歸口衛(wèi)計(jì)委，兩個(gè)制度之間存在著覆蓋范圍不同、籌資標(biāo)準(zhǔn)不一樣、保障待遇不一致等問題。雖然兩種保險(xiǎn)制度實(shí)際報(bào)銷比例從平均值來看新農(nóng)合要高，但就某一個(gè)病例來說，按城鎮(zhèn)居民的方案報(bào)銷，實(shí)際報(bào)銷額要略高于新農(nóng)合。由于兩個(gè)制度有很大差別，存在重復(fù)參保、重復(fù)享受財(cái)政補(bǔ)貼、重復(fù)報(bào)銷等問題，成為一個(gè)現(xiàn)實(shí)的民生問題，社會(huì)反響較大，所以需要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。圍繞城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合有機(jī)并軌，在機(jī)構(gòu)管理、籌資對(duì)象、籌資時(shí)間與標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償待遇、信息管理等方面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一籌資對(duì)象、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一籌資時(shí)間、統(tǒng)一補(bǔ)償待遇、統(tǒng)一信息管理6個(gè)統(tǒng)一，切實(shí)保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障一體化工作的科學(xué)規(guī)范運(yùn)行。

（四）管理與監(jiān)督

“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃已于2017年出臺(tái)，醫(yī)保在醫(yī)改中仍將發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，除了做好自身牽頭的工作外，醫(yī)保部門要積極主動(dòng)參與價(jià)格改革，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方面發(fā)揮醫(yī)保支付的調(diào)控作用，在支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、分級(jí)診療等方面發(fā)揮醫(yī)保引導(dǎo)作用。

信息化方面，建立醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥管理系統(tǒng)的信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”；加大基礎(chǔ)“大數(shù)據(jù)”的綜合運(yùn)用，“激活”信息價(jià)值，為醫(yī)保政策制定提供決策支撐；加快醫(yī)保信息管理人才隊(duì)伍建設(shè)；研發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)誠信管理系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，保障參保人員的權(quán)益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的健康發(fā)展。

稽核體系方面，可采取一系列措施強(qiáng)化監(jiān)督和管理，做到對(duì)醫(yī)療過程的事前、事中和事后的全方位監(jiān)管。采取定期和不定期相結(jié)合的方法，加大對(duì)住院參?；颊叩娜粘Ｑ膊榱Χ?，檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人、證是否相符，是否存在掛床住院、冒名就醫(yī)行為，是否符合出入院標(biāo)準(zhǔn)。

（作者單位為廣德縣人力資源和社會(huì)保障局）

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