手術(shù)療法和保守療法治療對沖性額葉挫傷的效果分析

徐剛　鐘小軍　邵弘　杜洪宇　冷亮　湯維力

【摘要】 目的：探討分析對沖性額葉挫傷患者分別采用手術(shù)療法及保守療法治療的臨床效果。方法：選取2014年1月-2016年12月在筆者所在醫(yī)院就診的80例對沖性額葉挫傷患者，按照不同的治療方案隨機(jī)劃分為治療組（40例，采用手術(shù)療法治療）和對照組（40例，采用保守療法治療），對比分析兩組患者治療效果及預(yù)后情況。結(jié)果：治療組患者經(jīng)手術(shù)治療后恢復(fù)良好25例，輕度殘疾8例，重度殘疾4例，植物生存1例，死亡1例，治療有效率為62.5%，死亡率為2.5%。對照組患者中3例經(jīng)保守治療無效后轉(zhuǎn)手術(shù)治療恢復(fù)良好，輕度殘疾9例，重度殘疾12例，植物生存6例，死亡10例，治療有效率為7.5%，死亡率為25.0%。11例死亡患者中，因肺部感染死亡1例，因廣泛腦疝、腦挫裂傷死亡10例。兩組治療有效率及死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對沖性額葉挫傷患者采用手術(shù)療法治療的救治率更高于保守療法，一旦明確患者具備手術(shù)指征及時(shí)采取手術(shù)治療可有效提高患者生存率，改善患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 對沖性額葉挫傷； 手術(shù)療法； 保守療法； 效果對比

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.22.069 文章編號 B 文章編號 1674-6805（2017）22-0131-02

對沖性額葉腦挫傷是臨床較為常見的一種顱腦外傷，常常發(fā)生于前顱窩，并且會(huì)伴有顱內(nèi)出血癥狀[1]。對沖性額葉挫傷患者的病情變化較快，病勢兇猛，若沒有及時(shí)采取有效的治療措施，極易并發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可能會(huì)威脅患者的生命健康安全[2]。目前臨床對于對沖性額葉挫傷患者可采用手術(shù)療法及保守療法，由于很難準(zhǔn)確把握該種疾病手術(shù)指征，很多患者會(huì)錯(cuò)過手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，或者術(shù)后預(yù)后較差[3]。為了進(jìn)一步提高對沖性額葉挫傷患者的救治率，改善患者生存質(zhì)量，本文對比分析了2014年1月-2016年12月在筆者所在醫(yī)院就診的80例對沖性額葉挫傷患者分別采用手術(shù)療法以及保守療法治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2016年12月在筆者所在醫(yī)院就診的80例對沖性額葉挫傷患者，所有患者入院時(shí)均伴有一定程度的意識(shí)障礙，瞳孔散大，現(xiàn)將80例患者按照不同的治療方案隨機(jī)劃分為治療組（40例）和對照組（40例）。治療組中男28例，女12例；年齡25～70歲，平均（36.8±10.8）歲；患者受傷至入院時(shí)間1.1～13.0 h，平均（3.1±1.1）h；致傷原因：跌傷5例，墜落傷6例，車禍傷23例，其他原因6例。對照組中男27例，女13例；年齡25～70歲，平均（37.1±10.9）歲；患者受傷至入院時(shí)間1.2～13.0 h，平均（3.2±0.6）h；致傷原因：跌傷6例，墜落傷6例，車禍傷22例，其他原因6例。兩組患者性別、年齡、受傷至入院時(shí)間及致傷原因等各方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

80例患者入院時(shí)應(yīng)進(jìn)行頭顱CT檢查，若患者采用保守療法治療應(yīng)結(jié)合患者的病情隨時(shí)進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，患者傷后6～24 h也應(yīng)指導(dǎo)患者復(fù)查頭顱CT。根據(jù)頭顱CT檢查結(jié)果表明，27例患者單側(cè)額部腦挫傷，53例患者雙側(cè)額部腦挫傷。

對照組采用保守療法治療，待患者入院后24 h內(nèi)咨詢患者家屬意見，若患者家屬反對手術(shù)治療，除了常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)外，還應(yīng)及時(shí)采取營養(yǎng)腦神經(jīng)、止血、脫水、中流量吸氧、保持呼吸道暢通、降顱壓等常規(guī)保守治療。

治療組采用手術(shù)療法治療，其中29例患者入院24 h內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)，11例患者經(jīng)過保守治療后病情繼續(xù)惡化，2～7 d內(nèi)擇期手術(shù)。具體手術(shù)方法如下：術(shù)中采用氣管插管全身麻醉處理，取患者仰臥位，將患者頭部稍微向后仰，若單側(cè)額部血腫，應(yīng)轉(zhuǎn)到對側(cè)大概15°～30°。采用冠狀雙側(cè)額部開顱或者單側(cè)額顳聯(lián)合入路開顱，若患者出現(xiàn)腦疝癥狀，可從單側(cè)或雙側(cè)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，手術(shù)主要將血腫、壞死組織清除，骨窗盡可能和前顱窩底部靠近，若患者腦壓高，還應(yīng)行去骨瓣減壓術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

結(jié)合格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)兩組患者治療效果及預(yù)后情況，主要包括恢復(fù)良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存、死亡等幾個(gè)等級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組患者經(jīng)手術(shù)治療后恢復(fù)良好25例，輕度殘疾8例，重度殘疾4例，植物生存1例，死亡1例，治療有效率為62.5%，死亡率為2.5%。對照組患者經(jīng)保守治療無效轉(zhuǎn)手術(shù)治療后恢復(fù)良好3例，輕度殘疾9例，重度殘疾12例，植物生存6例，死亡10例，治療有效率為7.5%，死亡率為25.0%。11例死亡患者中，因肺部感染死亡1例，因廣泛腦疝、腦挫裂傷死亡10例。兩組治療有效率及死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果及預(yù)后情況比較 例（%）

組別 恢復(fù)良好 輕度殘疾 重度殘疾 植物生存 死亡

治療組（n=40） 25（62.5） 8（20.0） 5（12.5） 1（2.5） 1（2.5）

對照組（n=40） 3（7.5） 9（22.5） 12（30.0） 6（15.0） 10（25.0）

3 討論

枕部著力傷是最為常見的一種顱腦損傷類型，雖然沖擊傷并不嚴(yán)重，但是對沖傷較為嚴(yán)重，其特征主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：（1）早期受傷癥狀并不明顯，但是病情變化比較快，因?yàn)轭~葉功能在相對“啞區(qū)”，患者入院時(shí)僅僅表現(xiàn)在情緒、記憶力、定向力以及精神等方面有變化，意識(shí)障礙并不嚴(yán)重，隨著時(shí)間慢慢推移，患者病情會(huì)隨之發(fā)展惡化，部分患者可能來不及采取有效的搶救措施而出現(xiàn)嚴(yán)重的后果[4]。（2）患者受傷后腦水腫會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性加重，出現(xiàn)繼發(fā)性腦血腫。腦挫裂傷后患者會(huì)出現(xiàn)小出血病灶，繼發(fā)腦腫脹、腦水腫等會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，這樣會(huì)壓迫挫裂的小血管，止血后大量應(yīng)用甘露醇等高滲性脫水劑降低患者顱內(nèi)壓，從而解除對于受損小血管造成的壓迫，之后再次出血出現(xiàn)血腫[5]。基于此，臨床治療對沖性額葉腦挫傷患者應(yīng)遵循以下幾點(diǎn)原則：（1）密切觀察患者的病情變化?；颊呷朐汉?，應(yīng)及時(shí)建立患者的個(gè)人觀察記錄單，若患者病情嚴(yán)重的話應(yīng)每隔15～60分鐘觀察1次，若條件允許的情況下采用24 h床邊監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者生命體征變化情況[6]。觀察患者瞳孔反應(yīng)、意識(shí)變化、神經(jīng)體征、對光反應(yīng)、GCS評分及是否出現(xiàn)癲癇、躁動(dòng)、嘔吐等癥狀，及時(shí)、正確評估患者病情[7]。（2）及時(shí)動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT。對沖性額葉挫裂傷患者受傷時(shí)腦水腫、挫裂傷并不是非常嚴(yán)重，但患者病情發(fā)展較快，極易導(dǎo)致遲發(fā)性血腫或腦水腫。因此若發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)障礙加重，或者神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)局部病灶體征，CT顯示挫裂傷面積進(jìn)一步擴(kuò)大患者應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT。endprint

目前，臨床治療沖性額葉腦損傷患者可采用保守療法和手術(shù)療法，若患者家屬不同意手術(shù)治療，可先采用保守綜合治療措施，但治療過程中一定要嚴(yán)密觀察患者的病情變化情況，并動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，隨時(shí)評估患者的病情，把握手術(shù)指征[8]。若患者入院時(shí)意識(shí)障礙，且伴有神經(jīng)系統(tǒng)受損定位體征，通過CT檢查表明中線結(jié)構(gòu)移位10 mm以上，血腫量超過30 ml，應(yīng)盡快采取急診手術(shù)及時(shí)清除血腫。額葉腦挫傷患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)具備一定的特殊性，可適當(dāng)放寬手術(shù)指征。若出現(xiàn)以下幾種情況可采用手術(shù)療法治療：（1）CT檢查表明水腫面積進(jìn)一步擴(kuò)大，側(cè)腦室額角受壓較為明顯，且額角間夾角超過120°。（2）CT檢查表明環(huán)池受壓，且蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液消失。（3）臨床采用保守療法持續(xù)治療，但患者仍然存在煩躁、頭痛等癥狀，且病情進(jìn)一步惡化。本次研究結(jié)果表明，治療組患者經(jīng)手術(shù)治療后恢復(fù)良好25例，輕度殘疾8例，重度殘疾4例，植物生存1例，死亡1例，治療有效率為62.5%，死亡率為2.5%。對照組患者中3例經(jīng)保守治療無效轉(zhuǎn)手術(shù)治療后恢復(fù)良好，輕度殘疾9例，重度殘疾12例，植物生存6例，死亡10例，治療有效率為7.5%，死亡率為25.0%。11例死亡患者中，因肺部感染死亡1例，因廣泛腦疝、腦挫裂傷死亡10例。兩組治療有效率及死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這和劉釗[9]研究報(bào)道結(jié)果基本一致。由此可見，保守治療患者應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)采取手術(shù)治療，可有效改善患者預(yù)后。通過本次研究分析，筆者認(rèn)為手術(shù)治療對沖性額葉腦挫傷患者的過程中，通常行冠狀皮膚切口，經(jīng)額部骨窗進(jìn)行開顱，術(shù)中應(yīng)盡可能放低骨窗，使患者前顱窩充分暴露。術(shù)中操作動(dòng)作一定要輕柔，注意保護(hù)腦組織，還應(yīng)充分止血，防止再次出血[10]。

綜上所述，對沖性額葉腦挫傷患者采用保守治療過程中，應(yīng)密切觀察患者病情變化，若保守治療不理想應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療。手術(shù)指征可適當(dāng)放寬，及時(shí)評估患者病情盡早進(jìn)行手術(shù)，有利于提高患者生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]繆亦鋒，藺玉昌，魯曉杰，等.對沖性雙額葉腦損傷致中央型腦疝的診斷及手術(shù)救治[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（5）：427-430.

[2]陳漢民，管定國，王文鑫.額葉腦挫傷臨床特點(diǎn)與并發(fā)癥分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，9（2）：171-172.

[3]陳漢民，王文鑫，廖圣芳.預(yù)見性手術(shù)減壓治療雙額葉腦挫傷[J].醫(yī)學(xué)臨床研 究，2012，29（7）：1248-1249.

[4]胡濤，林勇，王宏國，等.雙額葉腦挫裂傷早期手術(shù)治療48 例體會(huì)[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（4）：244-245.

[5]蘇星，施煒，倪蘭春，等.急性外傷性腦挫傷血腫傷后早期進(jìn)展的危險(xiǎn)因素分析[J].江蘇醫(yī)藥，2011，37（16）：1910-1912.

[6]謝均燦，孫道法，張罡，等.雙側(cè)額葉腦挫裂傷治療體會(huì)[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（3）：173-174.

[7]劉永波，萬紫強(qiáng).對沖性額葉挫裂傷120例臨床療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（8）：68-69.

[8]胡子慧，林少華，李鳳明，等.42例對沖性額葉挫傷手術(shù)治療療效分析[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2013，33（8）：53-54.

[9]劉釗.用手術(shù)療法和保守療法治療雙額葉腦挫裂傷的效果對比[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，13（16）：262-263.

[10]雷鵝躍.對沖性額葉挫裂傷105例臨床分析[J].中國綜合臨床，2011，27（9）：988-989.

（收稿日期：2017-04-15）endprint