急性呼吸衰竭患者診斷中床旁超聲的運(yùn)用價(jià)值

呂立文　唐宇濤　裴明毓　李喆　俞寧　沈印

【摘要】 目的：分析急性呼吸衰竭患者診斷中床旁超聲快速診斷的運(yùn)用效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院急診搶救室及急診ICU診治的急性呼吸衰竭患者100例，按照不同診斷方法將其分成對(duì)照組與觀察組，各50例，對(duì)照組運(yùn)用常規(guī)評(píng)估方法進(jìn)行診斷，觀察組運(yùn)用床旁超聲快速診斷法進(jìn)行診斷，對(duì)比兩組患者的診斷與治療時(shí)間，分析重癥超聲快速診斷的正確率、特異性及敏感性。結(jié)果：對(duì)比兩組患者的初診時(shí)間、確診時(shí)間、初始正確治療時(shí)間、其他診斷方法時(shí)間，觀察組均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者最終確診的主要病因包括急性肺水腫、肺實(shí)變、慢性阻塞性肺疾病/哮喘、大量胸腔積液等，床旁超聲快速診斷對(duì)這些病因的診斷大多具有較高的正確率、特異性及敏感性。結(jié)論：急性呼吸衰竭患者診斷中床旁超聲快速診斷的運(yùn)用效果顯著，可準(zhǔn)確評(píng)估患者病因，明顯縮短其診斷時(shí)間與治療時(shí)間，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 急性呼吸衰竭； 診斷； 床旁超聲

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.19.027 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）19-0056-03

Diagnostic Value Point-of-care Ultrasonography for Acute Respiratory Failure in Emergency Care/LYU Li-wen，TANG Yu-tao，PEI Ming-yu，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（19）：56-58

【Abstract】 Objective：To analyze the diagnostic efficiency of point-of-care ultrasonography for acute respiratory failure.Method：100 patients with acute respiratory failure diagnosed and treated by emergency room and EICU were divided into control group and study group according to the diagnostic method.Conventional examination was applied to control group，while point-of-care ultrasound was added to study group.The time to preliminary diagnosis，time to final diagnosis，and time to effective treatment were documented and compared between two groups.Result：Compared with the control group， the observation time， initial diagnosis time， initial correct treatment time and other diagnostic methods of the two groups were significantly shorter than the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）；the main causes of the two groups of patients eventually diagnosed including acute pulmonary edema， pulmonary consolidation， chronic obstructive pulmonary disease / asthma， pleural effusion， and the correct rate of bedside ultrasound diagnosis in diagnosis of these diseases have high specificity and sensitivity.Conclusion：Point-of-care ultrasound seems to be a promising approach to facilitate early diagnostic and therapeutic decision for patients with acute respiratory failure.

【Key words】 Acute respiratory failure； Diagnosis； Point-of-care ultrasound

First-authors address：The Peoples Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530021，China

急性呼吸衰竭具有病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，大多數(shù)患者已經(jīng)失去呼吸代償功能，且極易出現(xiàn)缺氧、呼吸性酸中毒等癥狀，對(duì)患者的生命安全造成了一定程度的威脅[1-2]。因此必須盡快掌握患者病因，制定合理、有效的治療方案，以挽救患者生命，改善預(yù)后。X線、CT、CT肺動(dòng)脈造影等影像學(xué)檢查方法均是臨床上診斷急性呼吸衰竭的有效手段，但這些檢查的費(fèi)用較高，且需要消耗一定的時(shí)間，轉(zhuǎn)運(yùn)患者存在較高的風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，探討急性呼吸衰竭的快速診斷方法非常重要。由臨床醫(yī)生（而非超聲科醫(yī)生）實(shí)施的床旁超聲快速診斷可以在短時(shí)間內(nèi)評(píng)估患者肺部狀況，明確其病因，可為臨床治療方案的制定提供非常有價(jià)值的參考依據(jù)[4]。基于此，本研究通過(guò)對(duì)筆者所在醫(yī)院急診科開(kāi)展床旁超聲診斷技術(shù)前后收治的100例急性呼吸衰竭患者的臨床資料進(jìn)行分析，對(duì)比常規(guī)評(píng)估方法與重癥超聲快速診斷法的運(yùn)用價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院急診科收治的100例非創(chuàng)傷性急性呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象，其中2015年1-8月連續(xù)收治的50例急性呼吸衰竭患者為對(duì)照組，2016年1-8月運(yùn)用床旁超聲診斷技術(shù)后連續(xù)收治的50例急性呼吸衰竭患者為觀察組。對(duì)照組患者：男29例，女21例；年齡52～87歲，平均（68.3±7.6）歲；APACHE Ⅱ評(píng)分15～29分，平均（22±7）分。觀察組患者：男28例，女22例；年齡51～88歲，平均（68.0±7.5）歲；APACHE Ⅱ評(píng)分16～29分，平均（23±6）分。急性呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，PaO2<50 mm Hg和/或PaCO2>50 mm Hg；臨床上表現(xiàn)出不同程度的多汗、口唇與指甲紫紺[5]。對(duì)比兩組患者的基本資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組運(yùn)用常規(guī)評(píng)估方法進(jìn)行診斷：由醫(yī)生根據(jù)患者的臨床癥狀、查體情況、既往病史、實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行病情的綜合評(píng)估。

觀察組運(yùn)用床旁超聲快速診斷法進(jìn)行診斷：在常規(guī)評(píng)估方法的基礎(chǔ)上，應(yīng)用擴(kuò)展目標(biāo)導(dǎo)向的心臟超聲方案（eFATE）+改良床旁肺部超聲評(píng)估方案（BLUE-plus）+右側(cè)腹部經(jīng)肝下腔靜脈評(píng)估方案結(jié)合修正的重癥超聲快速診斷方案，由兩個(gè)具有重癥超聲資格的醫(yī)師共同實(shí)施，具體實(shí)施方案為：（1）心臟標(biāo)準(zhǔn)四切面，即胸骨旁長(zhǎng)軸與短軸切面、心尖四腔切面和劍下四腔切面；（2）劍下判斷下腔靜脈的寬度及隨呼吸的變化狀況；右腹部腋中線經(jīng)肝下腔靜脈寬度與隨呼吸的變化狀況；（3）肺部超聲掃查雙側(cè)上藍(lán)點(diǎn)、下藍(lán)點(diǎn)、膈肌點(diǎn)、PLAS點(diǎn)及后藍(lán)點(diǎn)。評(píng)估的指標(biāo)包括（1）心腔比例、大小、室間隔狀況、心瓣膜情況、有無(wú)心包積液等；（2）左心收縮功能定性；（3）右心功能定性；（4）容量狀態(tài)和反應(yīng)性；（5）雙側(cè)胸腔與肺臟，觀察有無(wú)氣胸、胸腔積液、A線征或B線征、肺實(shí)變與不張。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者的診斷與治療時(shí)間（包括初診時(shí)間、確診時(shí)間、初始正確治療時(shí)間、其他診斷方法時(shí)間），分析床旁超聲快速診斷急性呼吸衰竭主要病因的正確率、特異性及敏感性，正確率=（陰性+陽(yáng)性）/總例數(shù)；特異性=陰性/（陰性+假陽(yáng)性）；敏感性=陽(yáng)性/（陽(yáng)性+假陰性）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者診斷與治療時(shí)間比較

觀察組患者初診時(shí)間、確診時(shí)間、初始正確治療時(shí)間、其他診斷方法時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 患者主要病因診斷的正確率、特異性及敏感性

本研究患者最終通過(guò)影像學(xué)檢查確診的主要病因包括急性肺水腫（心源性和非心源性）17例、肺實(shí)變或肺不張14例、慢性阻塞性肺疾病/哮喘11例、大量胸腔積液8例等，床旁超聲快速診斷對(duì)這些病因的診斷大多具有較高的正確率、特異性及敏感性，見(jiàn)表2。

3 討論

在超聲技術(shù)不斷發(fā)展的過(guò)程中，其在臨床診斷與治療中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，尤其在急重癥疾病的診斷中，由臨床醫(yī)生實(shí)施的床旁超聲快速診斷更是受到了強(qiáng)烈關(guān)注。急性呼吸衰竭患者的病情嚴(yán)重，發(fā)病快且突然，部分患者甚至是多個(gè)系統(tǒng)受累的綜合癥狀，因此必須快速、準(zhǔn)確分析其病因以確定治療方案[6-7]。肺部超聲作為一種無(wú)創(chuàng)的床旁診斷方法，對(duì)于各種因素所致的通氣變化的快速診斷具有較高的應(yīng)用價(jià)值[8-10]。楊玉彬等[11]報(bào)道了重癥超聲快速診斷在急性呼吸衰竭患者診斷中的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組患者的確診率（95%）明顯高于對(duì)照組（77%），且其診斷時(shí)間（47±7）min，明顯短于對(duì)照組的（69±6）min，因此認(rèn)為急性呼吸衰竭患者采取重癥超聲快速診斷的臨床檢測(cè)效果顯著，有效地檢測(cè)出了患者的病因，讓醫(yī)生根據(jù)檢測(cè)圖像做出正確的診斷結(jié)果，提高了診斷的準(zhǔn)確率，縮短了診斷時(shí)間。趙華等[12]探討重癥超聲快速診斷方案（PCUM）對(duì)患者急性呼吸衰竭病因的評(píng)估作用，發(fā)現(xiàn)PCUM組患者的初步診斷、確定診斷時(shí)間及初始正確治療時(shí)間均少于常規(guī)組，初步診斷準(zhǔn)確率高于常規(guī)組，決定啟動(dòng)其他診斷檢查的時(shí)間也少于常規(guī)組，因此得出以下結(jié)論：對(duì)于急性呼吸衰竭的患者，結(jié)合重癥超聲快速診斷方案進(jìn)行病因的初步判斷所需的時(shí)間較短，準(zhǔn)確率較高，可有效提升患者的床邊護(hù)理質(zhì)量，有助于改善患者的預(yù)后。本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者的初診時(shí)間、確診時(shí)間、初始正確治療時(shí)間、其他診斷方法時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（30～40 min），使患者能夠在最快的時(shí)間內(nèi)得到有效的治療。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，床旁超聲快速診斷急性呼吸衰竭主要病因如急性肺水腫、肺實(shí)變或肺不張及大量胸腔積液的準(zhǔn)確率、特異性及敏感性均較高（>90%），可使臨床醫(yī)生針對(duì)患者的病因制定相應(yīng)的治療方案，有助于提升臨床療效，改善患者預(yù)后。心肺超聲相結(jié)合，對(duì)于急性瓣膜返流、心肌收縮力下降、容量過(guò)負(fù)荷等導(dǎo)致的急性肺水腫能提供比單純肺部超聲更準(zhǔn)確的診斷信息。由此提示，床旁超聲快速診斷在急性呼吸衰竭患者診斷中的運(yùn)用效果明顯優(yōu)于常規(guī)評(píng)估方法。

值得一提的是，本研究中慢性阻塞性肺疾病相較于其他三個(gè)病因，超聲診斷的正確率及敏感性相對(duì)偏低，這主要是該疾病的超聲表現(xiàn)為A線征和胸膜滑動(dòng)征，與正常肺部的超聲表現(xiàn)并無(wú)特征性區(qū)別，床旁超聲主要是提供排除性診斷的線索，需要醫(yī)生綜合病史、體查、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)進(jìn)行綜合判斷。本研究中肺實(shí)變或肺不張的診斷正確率及敏感性、特異性低于文獻(xiàn)[9]報(bào)道，主要是由于操作時(shí)間所限，肺部?jī)H進(jìn)行五點(diǎn)掃查，無(wú)法發(fā)現(xiàn)掃查部位以外的病變。

綜上所述，急性呼吸衰竭患者診斷中床旁超聲快速診斷的運(yùn)用效果顯著，可正確評(píng)估患者病因，明顯縮短其診斷與治療的時(shí)間，縮短患者在搶救室的停留時(shí)間，值得臨床推廣。endprint

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（收稿日期：2017-03-16）endprint