規(guī)范化疼痛護(hù)理管理對(duì)肋骨骨折患者圍手術(shù)期疼痛的影響

鳳春燕　周艷　趙蕾　宣曉燕

【摘要】 目的：探討規(guī)范化疼痛護(hù)理管理對(duì)肋骨骨折患者圍手術(shù)期疼痛的影響。方法：選取2015年6月1日-2016年5月31日于本院治療的60例肋骨骨折手術(shù)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組30例。對(duì)照組采用肋骨骨折傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予規(guī)范化疼痛護(hù)理管理措施。對(duì)兩組術(shù)前晚、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度評(píng)分、肺功能鍛煉依從性、肺部并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)及患者鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度，術(shù)后48 h內(nèi)追加按壓鎮(zhèn)痛泵例數(shù)及術(shù)后72 h內(nèi)使用氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛的人數(shù)進(jìn)行比較分析。結(jié)果：試驗(yàn)組術(shù)前晚、術(shù)后8、16、24、48、72 h時(shí)間點(diǎn)疼痛程度評(píng)分、肺部并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)均低于對(duì)照組，肺功能依從性、患者鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后48 h內(nèi)追加按壓鎮(zhèn)痛泵例數(shù)及術(shù)后72 h內(nèi)使用氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛的例數(shù)多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組患者手術(shù)安返病房時(shí)疼痛程度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：規(guī)范化疼痛護(hù)理管理，使肋骨骨折患者圍手術(shù)期疼痛被充分認(rèn)識(shí)和治療，能有效緩解患者疼痛，從而提高患者早期下床活動(dòng)與肺功能鍛煉的依從性，降低肺部并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 肋骨骨折； 圍手術(shù)期； 疼痛； 管理； 護(hù)理

Influence of Standardized Pain Nursing Management during Perioperative Period for Patients with Rib Fracture/FENG Chun-yan，ZHOU Yan，ZHAO Lei，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：073-077

【Abstract】 Objective：To investigate the influence of standardized pain nursing management during perioperative period for patients with rib fracture.Method：From June 1st 2015 to May 31th 2016，60 rib fracture patients treated in our hospital were selected and divided into the control group and the experimental group according to the random number table method，30 patients in each group.The control group received traditional routine nursing，while the experimental group received standardized pain management on the basis of routine nursing.The degree of pain，lung function，exercise compliance，pulmonary complications，length of hospital stay，satisfaction degree of analgesia，the additional push times of analgesic pump in 48 hours after operation and the number of use preemptive analgesia with Flurbiprofen axetil in 72 hours after operation of two groups were compared and analyzed.Result：On the night before surgery，in 8，16，24，48 and 72 h after surgery，the degree of pain，incidence of pulmonary complications and the length of hospital stay of the experimental group were lower than those of the control group，lung function compliance and the analgesic satisfaction were better than those of the control group，additional push times of analgesic pump in 48 hours after operation and the number of use preemptive analgesia with Flurbiprofen axetil after 72 h of the experimental group were higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.But there was no significant difference in pain score between two groups when patient returned to the ward after operation（P>0.05）.Conclusion：Standardized pain nursing management can make rib fracture patients pain be awared fully，and receive adequate treatment during perioperative period，make patients ambulation early and improve their lung function exercise compliance by relieve their pain effectively，which can decrease pulmonary complications and shorten hospitalization time.endprint

【Key words】 Rib Fracture； Perioperative period； Pain； Management； Nursing

First-authors address：Shanghai Pudong New Area Peoples Hospital，Shanghai 201200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.019

隨著交通事故、自然災(zāi)害、工傷等意外傷害逐年增加，胸部損傷也隨之增多，約占全身?yè)p傷1/4[1]，其中肋骨骨折約占胸部損傷的55%[2]。疼痛是肋骨骨折患者常見(jiàn)首發(fā)癥狀，并隨著深呼吸、咳嗽或體位改變而加重[3]。目前手術(shù)內(nèi)固定是治療肋骨骨折的主要手段[4]，手術(shù)雖然解決骨折問(wèn)題，但術(shù)后仍有患者因手術(shù)創(chuàng)傷、切口、術(shù)后置管等因素發(fā)生不同程度疼痛，不利于疾病恢復(fù)，如果疼痛沒(méi)有在初期有效控制，有可能會(huì)發(fā)展成為較難控制的慢性疼痛[5]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本研究將規(guī)范化疼痛護(hù)理管理措施在肋骨骨折圍手術(shù)期患者疼痛中應(yīng)用與傳統(tǒng)的護(hù)理進(jìn)行比較與分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月1日-2016年5月31日在本院行肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組30例。兩組患者年齡、性別、肋骨骨折數(shù)、骨折部位等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥16歲；（2）神志清楚，能進(jìn)行交流溝通并能自主表達(dá)感受；（3）胸部CT提示肋骨骨折≥2根，為單側(cè)，具有手術(shù)指征；（4）在全麻下行肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者均使用鎮(zhèn)痛泵；（5）患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重復(fù)合傷；（2）合并呼吸循環(huán)功能障礙；（3）既往有嚴(yán)重心、肺、腎、肝等重要臟器疾病；（4）既往和目前患者有精神疾病，認(rèn)識(shí)障礙。

1.3 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理措施，包括：提供安靜舒適修養(yǎng)環(huán)境、心理護(hù)理、胸帶固定、舒適體位、常規(guī)吸氧和肺功能鍛煉指導(dǎo)，術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配制舒芬太尼0.1 μg+丙帕他莫2 g+0.9氯化鈉注射液配制至100 mL，初始計(jì)量2 mL，持續(xù)2 mL/h，沖擊劑量1 mL/次，維持48 h，患者匯報(bào)鎮(zhèn)痛需求告醫(yī)生處置。試驗(yàn)組在傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行規(guī)范化的疼痛護(hù)理管理實(shí)施，包括（1）組建疼痛管理小組：建立由護(hù)士為主導(dǎo)，麻醉師、醫(yī)生共同參與的疼痛管理模式，制定科室肋骨骨折圍手術(shù)期疼痛護(hù)理流程、宣教手冊(cè)、疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)等，完成對(duì)患者圍手術(shù)期的疼痛監(jiān)管，對(duì)護(hù)理人員疼痛相關(guān)培訓(xùn)和考核，做到持續(xù)改進(jìn)疼痛護(hù)理質(zhì)量[6]。（2）加強(qiáng)患者疼痛教育：將肋骨骨折疼痛相關(guān)知識(shí)納入健康教育的范疇中，重點(diǎn)放在入院、手術(shù)前后，教會(huì)患者家屬掌握疼痛評(píng)估的方法、非藥物的鎮(zhèn)痛措施、鎮(zhèn)痛藥物藥理作用和副作用等，消除患者和家屬對(duì)疼痛及其鎮(zhèn)痛認(rèn)識(shí)的偏差，促使患者能積極主動(dòng)匯報(bào)疼痛，減少人為護(hù)理不當(dāng)造成疼痛。（3）系統(tǒng)疼痛評(píng)估：①初次入院，當(dāng)班護(hù)士教會(huì)患者使用疼痛程度評(píng)估量表，并共同完成入院疼痛評(píng)估。首次疼痛程度≤2分，不必再評(píng)。②疼痛程度3～4分，2 次/d，時(shí)間為6∶00、14∶00。③疼痛程度≥5分，3次/d，時(shí)間為6∶00、14∶00、22∶00。④連續(xù)24 h評(píng)估≤2分，停止評(píng)估。⑤手術(shù)前晚評(píng)估一次，時(shí)間為20∶00。⑥手術(shù)當(dāng)天患者麻醉蘇醒安返病房后24 h內(nèi)評(píng)估3次，每8小時(shí)一次。以后術(shù)后48、72 h各一次。⑦使用鎮(zhèn)痛措施的患者每日至少評(píng)估一次，時(shí)間為14∶00。⑧爆發(fā)痛及時(shí)評(píng)估，鎮(zhèn)痛處理后40 min復(fù)評(píng)估。（4）人性化綜合鎮(zhèn)痛措施實(shí)施：按照超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛痛、個(gè)性化鎮(zhèn)痛的原則進(jìn)行，目前藥物治療仍然是最直接有效止痛措施，WHO推薦的疼痛三階段止痛方案同樣也適合肋骨骨折的患者[7-9]，評(píng)分≤3分者，予胸廓固定，舒適的體位，并對(duì)疼痛知識(shí)宣教、心理安慰、分散注意力、音樂(lè)療法、放松療法等。評(píng)分4～5分者，擬定使用非甾體抗炎類(lèi)、對(duì)乙酰氨基酚及弱阿片類(lèi)藥物，例如氟比洛芬酯、散利痛和曲馬朵等。評(píng)分≥6分者，使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，如哌替啶、嗎啡等。（5）疼痛記錄：①將疼痛作為第五大生命體征設(shè)計(jì)入電子體溫單上，顯示24 h內(nèi)6個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的疼痛程度評(píng)分，24 h內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)及活動(dòng)性疼痛評(píng)分>5分的次數(shù)，便于查看，及時(shí)修訂鎮(zhèn)痛措施。②爆發(fā)痛的評(píng)估分值、處理經(jīng)過(guò)、40 min后鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)記錄于護(hù)理記錄單上。③患者進(jìn)行活動(dòng)、檢查、換藥等前后30 min進(jìn)行評(píng)估，記錄于護(hù)理記錄單上。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前晚和術(shù)后72 h

內(nèi)疼痛情況，疼痛程度評(píng)分選擇“長(zhǎng)海痛尺”，它結(jié)合了疼痛數(shù)字評(píng)定量表（NRS）和詞語(yǔ)描述量表（VRS）有機(jī)結(jié)合的一種疼痛評(píng)估方法[10]。0～1分：無(wú)痛；2～3分：輕度疼痛可忍受，能正常生活；4～5分：中度疼痛，適當(dāng)影響睡眠需用止痛藥物；6～7分：重度疼痛影響睡眠需用麻醉止痛劑；8～9分：劇烈疼痛，影響睡眠較重伴有其他癥狀；10分：無(wú)法忍受?chē)?yán)重影響睡眠伴有癥狀或被動(dòng)體位。（2）術(shù)后48 h內(nèi)追加前按壓鎮(zhèn)痛泵例數(shù)及術(shù)后72 h內(nèi)使用氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛的人數(shù)[11]。（3）肺功能鍛煉依從性：根據(jù)有效咳嗽咳痰、腹式呼吸、縮唇式呼吸、吹氣球4個(gè)項(xiàng)目以按時(shí)做、偶爾做、從不做，依次以5、3、1分進(jìn)行評(píng)分，總分20分，總分≤12分或者其中有一項(xiàng)為1分為不依從。（4）患者鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度：從患者對(duì)疼痛健康教育滿(mǎn)意度、對(duì)疼痛治療滿(mǎn)意度、對(duì)住院期間疼痛照護(hù)滿(mǎn)意度、對(duì)止痛效果的滿(mǎn)意度4項(xiàng)采用Likert-5級(jí)評(píng)分法，從完全不滿(mǎn)意0分到完全滿(mǎn)意5分進(jìn)行計(jì)分[12]。（5）術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率：胸片提示有肺不張、肺部感染。（6）記錄患者入院天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。endprint

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前晚和術(shù)后72 h各時(shí)間點(diǎn)疼痛情況比較 試驗(yàn)組術(shù)前晚和術(shù)后8、16、24、48、72 h時(shí)間點(diǎn)疼痛程度評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后兩組患者安返病房時(shí)疼痛程度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組肺功能鍛煉依從性、肺部并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)比較 試驗(yàn)組肺功能鍛煉依從性高于對(duì)照組，肺部并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組術(shù)后48 h內(nèi)追加按壓鎮(zhèn)痛泵例數(shù)、術(shù)后72 h內(nèi)氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛情況比較 試驗(yàn)組48 h內(nèi)追加按壓鎮(zhèn)痛泵例數(shù)、術(shù)后72 h內(nèi)氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛的人數(shù)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度情況比較 試驗(yàn)組患者各項(xiàng)鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

疼痛會(huì)使肋骨骨折圍手術(shù)期患者自動(dòng)限制胸廓的活動(dòng)，呼吸變淺，引發(fā)肺部通氣及換氣下降，容易形成限制性的肺功能不全甚至肺不張；疼痛還會(huì)使患者不敢活動(dòng)，拒絕進(jìn)行咳嗽咳痰等肺功能鍛煉，造成痰液不能及時(shí)排出，增加肺部感染機(jī)會(huì)[13]。疼痛的有效控制是治療肋骨骨折、減少胸壁活動(dòng)不能和肺泡塌陷的基礎(chǔ)。本研究通過(guò)規(guī)范化的疼痛護(hù)理管理，促使醫(yī)護(hù)患三方法共同參與疼痛控制措施的實(shí)施，改變以前被動(dòng)的鎮(zhèn)痛，效果顯現(xiàn)。試驗(yàn)組術(shù)前晚、術(shù)后8、16、24、48、72 h疼痛強(qiáng)度均低于對(duì)照組（P<0.05），但手術(shù)后安返由于搬運(yùn)、各類(lèi)導(dǎo)管、手術(shù)傷口牽拉等原因，兩組疼痛強(qiáng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。故如何減輕術(shù)后患者搬運(yùn)性疼痛需要與手術(shù)室加強(qiáng)協(xié)助與溝通，特別是現(xiàn)在手術(shù)室負(fù)責(zé)搬運(yùn)患者均是文化素質(zhì)比較低的工勤人員，急需加強(qiáng)其疼痛教育，使患者疼痛護(hù)理真正無(wú)縫連接。

規(guī)范化疼痛護(hù)理管理，非常重視對(duì)患者及其家屬疼痛教育，使其改變觀念，消除害怕鎮(zhèn)痛藥成癮和藥物不良反應(yīng)等顧慮，掌握疼痛評(píng)估方法，正確表達(dá)疼痛感受，積極主動(dòng)參與自我疼痛控制。研究也發(fā)現(xiàn)疼痛相關(guān)的宣教和鎮(zhèn)痛指導(dǎo)等護(hù)理行為有效地緩解了患者的焦慮，間接起到了減輕急性術(shù)后疼痛的作用[14]。同時(shí)報(bào)道指出，當(dāng)患者咳嗽咳痰、深呼吸、功能活動(dòng)時(shí)疼痛程度≤4分，患者才會(huì)愿意進(jìn)行各項(xiàng)功能鍛煉[15]。因此護(hù)士要重視活動(dòng)性疼痛評(píng)估，若因疼痛無(wú)法完成某項(xiàng)功能活動(dòng)時(shí)，及時(shí)停止該活動(dòng)并積極鎮(zhèn)痛[16]。本研究通過(guò)加強(qiáng)患者疼痛教育和活動(dòng)性疼痛的評(píng)估，試驗(yàn)組56.7%的患者術(shù)后48 h內(nèi)追加按壓鎮(zhèn)痛泵，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的26.7%，術(shù)后72 h內(nèi)試驗(yàn)組40.0%的患者使用氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛，多于對(duì)照組的16.7%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明試驗(yàn)組的疼痛被充分關(guān)注和治療，術(shù)后肺功能鍛煉依從性、肺部并發(fā)癥、住院天數(shù)、患者鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度均優(yōu)于對(duì)照組。

近年來(lái)，疼痛已經(jīng)從單純的疼痛控制，發(fā)展成為疼痛管理[17]。護(hù)士在疼痛管理中的地位越來(lái)越凸顯。但是，研究顯示，相當(dāng)一部分護(hù)士缺乏疼痛相關(guān)知識(shí)，在疼痛處理過(guò)程中比較消極和被動(dòng)，也是目前患者疼痛控制不理想的主要原因[18-19]。普遍存在對(duì)患者疼痛主訴不信任，用經(jīng)驗(yàn)判斷患者疼痛的程度，不能正確使用疼痛評(píng)估工具[20]。本研究在疼痛管理小組建立的基礎(chǔ)上，通過(guò)多學(xué)科的合作，制定肋骨骨折圍手術(shù)期疼痛管理、治療、觀察評(píng)估等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)方案、肋骨骨折疼痛護(hù)理規(guī)定化流程、制作疼痛宣教手冊(cè)、疼痛評(píng)估和記錄的標(biāo)準(zhǔn)，制訂疼痛護(hù)理質(zhì)量考核指標(biāo)，例如護(hù)士疼痛評(píng)估正確率、患者疼痛知識(shí)知曉率、患者鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意率，通過(guò)對(duì)這些質(zhì)量指標(biāo)的收集匯總、原因分析、找出存在問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)性改進(jìn)，從中不斷提高護(hù)士疼痛護(hù)理能力，進(jìn)而規(guī)范護(hù)士疼痛護(hù)理行為。

綜上所述，規(guī)范化疼痛護(hù)理管理的重要性已經(jīng)受到國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家廣泛關(guān)注，也是解決疼痛癥狀的重要環(huán)節(jié)[21]。筆者將其應(yīng)用于肋骨骨折患者圍手術(shù)期疼痛治療護(hù)理中，雖然能有效減輕患者疼痛，縮短患者住院時(shí)間。但是在疼痛管理團(tuán)隊(duì)建設(shè)還需要規(guī)范和加強(qiáng)，多學(xué)科合作與溝通需要建立機(jī)制，疼痛護(hù)士的培養(yǎng)需要更注重臨床實(shí)踐，才能真正讓患者在無(wú)痛或者微痛狀態(tài)下度過(guò)圍手術(shù)期。

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（收稿日期：2017-07-13） （本文編輯：康玥）endprint