寰樞椎脫位的復(fù)雜顱頸交界區(qū)畸形后路減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)療效初步觀察及對MRI掃描椎管矢徑的影響

劉衛(wèi)兵　程祖玨　唐尤佳　呂世剛　梁銳

【摘要】 目的：探討寰樞椎脫位的復(fù)雜顱頸交界區(qū)畸形后路減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)療效初步觀察及對MRI掃描椎管矢徑的影響。方法：選取2014年1月-2016年12月于南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院及南昌大學(xué)附屬九江醫(yī)院診治的寰樞椎脫位患者40例作為研究對象，采用隨機數(shù)表法分為對照組和研究組，每組20例，對照組應(yīng)用經(jīng)枕頸融合術(shù)治療，研究組應(yīng)用復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)及手術(shù)前后不同時間點JOA評分。結(jié)果：研究組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量以及下床活動時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療前兩組JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組均得到一定改善，研究組各個時間點JOA評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療前兩組MRI掃描椎管矢徑相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后均得到一定改善，研究組各項椎管矢徑相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：寰樞椎脫位畸形結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，需要對患者做好評估工作，熟悉解剖結(jié)構(gòu)并在此基礎(chǔ)上選用個性化的治療技術(shù)，從而改善治療效果。

【關(guān)鍵詞】 寰樞椎脫位； 復(fù)雜顱頸交界區(qū)畸形； 后路減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)； 療效； 椎管矢徑

Curative Effect Preliminary Observation of Atlantoaxial Dislocation Complex Cranial Neck Deformity Posterior Decompression Reduction Internal Fixation and Its Effect for MRI Scan Vertebral Canal Sagittal Diameter/LIU Wei-bing，CHENG Zu-jue，TANG You-jia，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：056-059

【Abstract】 Objective：To investigate the curative effect of atlantoaxial dislocation complex cranial neck deformity posterior decompression reduction internal fixation and its effect for MRI scan vertebral canal sagittal diameter.Method：From January 2014 to December 2016，40 patients with atlantoaxial dislocation treated in the Second Affiliated Hospital of Nanchang University and Jiujiang Affiliated Hospital of Nanchang University were selected as the retrospective study objects and divided into the control group and the study group according the random number table method，the control group was given the pillow cervical arthrodesis，the study group was given reduction internal fixation.Operation indicators and JOA scores at the different time of two groups were compared.Result：The operation time，hospital stay and operation bleeding of the study group were lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in JOA scores of two groups before treatment（P>0.05），after treatment，JOA scores of two groups were improved，and JOA scores at different times of the study group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no significant differences between vertebral canal sagittal diameter related indicators of two groups before treatment（P>0.05），after treatment，vertebral canal sagittal diameter related indicators of two groups were improved，and the study group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Atlantoaxial dislocation deformed vertebral structure is complex，need thorough assessment for patient，choose personalized treatment technology on the basis of doctor familiar with the anatomy，in order to improve treatment effect.endprint

【Key words】 Atlantoaxial dislocation； Complex cranial neck deformity； Posterior decompression reduction internal fixation； Curative effect； Vertebral canal sagittal diameter

First-authors address：The First Peoples Hospital of Jiujiang City，Jiujiang 332000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.015

寰樞椎脫位（AAD）是臨床比較常見的一種疾病，患者容易因為脊髓受壓出現(xiàn)四肢癱瘓問題，甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸麻痹問題而死亡。因為寰齒間距（ADI）顯著加大，齒狀突脫位病壓迫患者的延髓頸髓，誘發(fā)失穩(wěn)問題或繼發(fā)性損傷問題，給患者生活質(zhì)量帶來嚴重的不良影響[1]。后路減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可以說是臨床上寰樞椎脫位復(fù)雜顱頸交界區(qū)畸形治療的常用手術(shù)方法，對手術(shù)操作以及手術(shù)器械的要求比較高。本院在寰樞椎脫位的復(fù)雜顱頸交界區(qū)畸形患者的治療中，應(yīng)用后路減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進行治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2016年12月于南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院及南昌大學(xué)附屬九江醫(yī)院診治的寰樞椎脫位患者40例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者寰齒間距>3 mm，并且存在寰樞椎脫位；臨床資料完整；頸椎活動差，同時不存在頭頸部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤、結(jié)核、風(fēng)濕或者外傷的寰樞椎脫位；合并枕頸部手術(shù)史；隨訪時間<6個月。40例患者采用隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組，每組20例。對照組男12例，女8例，年齡22～59歲，平均（35.4±1.2）歲；研究組男11例，女9例，年齡23～58歲，平均（34.9±1.5）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者手術(shù)之前檢查尿常規(guī)以及血常規(guī)等，同時檢查心電圖以及胸片，評估心肺功能，從而排除手術(shù)禁忌。發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)當(dāng)請有關(guān)科室的醫(yī)師進行會診，結(jié)合患者的體征以及癥狀選擇手術(shù)方式。要指導(dǎo)患者進行術(shù)前準(zhǔn)備，重點練習(xí)咳嗽排痰，消除恐懼心理。術(shù)中需要使用抗生素，并應(yīng)用激素從而減輕水腫問題。除此之外，術(shù)前還需要備血導(dǎo)尿，并準(zhǔn)備各種尺碼的頸托[2]。

1.2.2 手術(shù)方法 對照組應(yīng)用枕頸融合術(shù)治療，全身麻醉之后患者取俯臥位，監(jiān)測神經(jīng)電生理之后，在頸部皮膚作手術(shù)切口，暴露手術(shù)位置后應(yīng)用螺釘內(nèi)固定以及鈦釘鈦棒系統(tǒng)，從C2棘突的兩側(cè)往對側(cè)鉆孔，在直視條件下沿著患者的側(cè)椎板使用螺釘，在枕骨使用鈦板，固定后連接鈦板，撐開器撐開到無法撐開，確認齒狀突復(fù)位固定理想，使用生理鹽水進行沖洗之后逐層縫合手術(shù)切口[3]。研究組應(yīng)用復(fù)位內(nèi)固定進行治療?；颊呷砺樽碇笕「┡P位，頸枕部作手術(shù)切口病顯露患者的枕骨直到C3，骨膜下剝離并且充分顯露C1、C2位置。首先保護患者的寰樞椎間靜脈，然后使用電鉆進行開路，分別置入萬向螺釘固定。需要注意進行寰椎椎弓根置釘時，需使用把持鉗在抓住患者的寰椎后弓之后往后提拉，避免操作過程中寰椎脫位而損傷脊髓。如果患者的脊髓神經(jīng)癥狀比較嚴重，在手術(shù)過程當(dāng)中需要聯(lián)合應(yīng)用脊髓神經(jīng)電位監(jiān)測。彎曲連接棒之后，連接連接棒及椎弓根螺釘并旋轉(zhuǎn)擰入螺帽。之后根據(jù)寰樞落差確定連接棒及寰椎椎弓根之間的距離，使用特制壓棒復(fù)位鉗，把連接棒壓入尾部凹槽中并擰入螺帽，透視確認植入效果[4]。如果落差比較明顯，復(fù)位效果不夠理想，應(yīng)當(dāng)在一側(cè)鎖緊螺釘后，調(diào)整另一側(cè)的連接棒并且提拉進行復(fù)位，直到復(fù)位效果理想。修整寰椎后弓以及椎板植骨床之后，把修剪合適的髂骨塊植入到患者的寰椎后弓以及棘突之間，加壓后鎖緊，留置引流管后關(guān)閉手術(shù)切口[5]。

1.2.3 術(shù)中監(jiān)測方法 兩組患者均應(yīng)用美國Viking監(jiān)護系統(tǒng)，頭皮電極使用針電極，設(shè)定靈敏度為100 μV，在患者全身麻醉條件下監(jiān)測誘發(fā)電位。操作方法根據(jù)腦電圖學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)進行，上肢電極置于腕部，陰極置于患者的近心位置，同陽極之間的距離為3 cm，同時肩部電極連接地線，記錄電極設(shè)置在患者脊椎的C3、C4間。下肢點擊置于內(nèi)踝后方，記錄電極置于患者的樞椎，地線以及參考電極設(shè)置的位置參考上肢，均記錄左右側(cè)的刺激強度[6]。以手術(shù)之前記錄誘發(fā)電位的波形當(dāng)作參考電位。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計對比兩組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量以及下床活動時間等手術(shù)指標(biāo)，同時對比手術(shù)前后不同時間點JOA（日本骨科協(xié)會）評分[7]結(jié)果?；颊咴谥委熐耙约白罱K隨訪時，評估MRI掃描椎管矢徑等方面的指標(biāo)，主要包括斜坡枕大孔線（ML）、寰齒間距（ADI）以及腭枕大孔線（CL）等指標(biāo)，并應(yīng)用延髓脊髓角（CMA）評估脊髓壓迫狀況[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量以及下床活動時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組不同時間點JOA評分比較 治療前兩組JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組均得到一定改善，研究組各個時間點均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后MRI掃描椎管矢徑相關(guān)指標(biāo)比較 治療前兩組MRI掃描椎管矢徑相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組均得到一定改善，研究組各個時間點均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。endprint

3 結(jié)論

對寰樞椎脫位的復(fù)雜顱頸交界區(qū)畸形患者而言，需要根據(jù)畸形狀況選擇合適的手術(shù)方式。這是因為顱頸交界區(qū)人體的骨結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，畸形之后更是進一步加大了寰樞椎脫位臨床手術(shù)治療的難度，這就要求手術(shù)醫(yī)師：一方面需要根據(jù)常規(guī)寰樞椎脫位策略進行操作，另一方面還需要兼顧患者骨結(jié)構(gòu)畸形的類型以及畸形所需要的手術(shù)治療方式[9]。臨床上比較常見畸形類型有齒狀突游離、寰椎枕骨化以及寰椎后弓不連等。本研究對照組患者應(yīng)用經(jīng)枕頸融合術(shù)治療，該類術(shù)式對于患者的寰椎后弓有著比較高的要求，需要結(jié)構(gòu)完整并且術(shù)前復(fù)位較好，雖然臨床操作較為簡單，但是存在壓迫患者脊髓以及收縮過緊導(dǎo)致椎板出現(xiàn)應(yīng)力骨折的臨床風(fēng)險，并且治療之后抗平移能力以及抗旋轉(zhuǎn)的能力也不夠理想，影響到植骨的融合率。研究人員通過應(yīng)用椎板夾技術(shù)，提高患者手術(shù)治療之后的抗平移能力以及抗旋轉(zhuǎn)能力，顯著改進寰樞椎的穩(wěn)定水平以及植骨融合效果，不過椎板鉤仍然存在著進入椎管壓迫脊髓的風(fēng)險以及掛鉤松動風(fēng)險，生物力學(xué)仍然存在一定的缺陷[10]。為彌補這方面的缺陷，研究組患者應(yīng)用寰椎椎弓根釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進行治療，這一術(shù)式在手術(shù)治療之前并不需要完全復(fù)位患者的寰樞關(guān)節(jié)，同時手術(shù)操作過程當(dāng)中，能夠應(yīng)用螺釘來復(fù)位那些脫位的寰樞椎，從而有效強化脊柱三柱固定效果[11]。因為寰椎椎弓根釘把持力更好并且通道更長，相關(guān)研究結(jié)果表明，使用單皮質(zhì)椎弓根釘進行固定就能夠達到傳統(tǒng)上雙皮質(zhì)側(cè)塊螺釘固定的效果。本研究結(jié)果表明，治療前兩組MRI掃描椎管矢徑相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組均得到一定改善，研究組各個時間點均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療效果更加理想。

研究組患者聯(lián)合應(yīng)用寰椎椎弓根以及椎弓根復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，是因為寰樞椎側(cè)塊存在著靜脈叢，在進行側(cè)塊置釘?shù)倪^程當(dāng)中，為了充分暴露患者的進針位置，需要有效分離靜脈叢以及C2神經(jīng)根，手術(shù)操作視野容易受靜脈叢出血的影響，而加大置釘?shù)碾y度[12]。所以在寰椎椎弓根釘置入的過程當(dāng)中，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)剝離從而探查寰椎后弓位置以及邊緣位置，不需要顯露患者的椎側(cè)塊靜脈叢，這樣就能夠有效避免靜脈叢以及神經(jīng)根對手術(shù)操作帶來的不良影響。所以從力學(xué)角度以及解剖學(xué)角度而言，患者應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮似乎用椎弓根釘固定進行治療。本研究結(jié)果表明，研究組應(yīng)用復(fù)位內(nèi)固定治療，手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量以及下床活動時間均顯著短于對照組（P<0.05）。不過需要注意的是，并非所有患者都適合復(fù)位內(nèi)固定治療。這是因為部分患者顱底發(fā)育畸形并且合并枕骨化，需要在復(fù)位牽引之后進行融合手術(shù)。對照組當(dāng)中寰椎枕骨化患者、枕骨髁畸形患者等都選擇枕頸融合治療[13]，寰枕融合之后，枕骨C2根釘固定以及C1～2融合固定的節(jié)段相同，不過前者的操作更加簡單，并且患者的力學(xué)性能理想，是常規(guī)手術(shù)操作方法。本研究中1例在枕頸融合術(shù)之后內(nèi)固定松動，并且二次手術(shù)未能找到理想進針點，不得不選擇C1～2根釘技術(shù)。

椎動脈畸形患者需要在手術(shù)過程當(dāng)中采取個性化的治療策略，這是因為患者椎動脈變異的風(fēng)險要高于健康人群。比較常見的問題是椎動脈高跨及寰枕畸形等，如果C2、C3的分割不夠完全，寰椎側(cè)塊同動脈之間也會出現(xiàn)畸形關(guān)系[14]。如果存在這一問題，應(yīng)用根釘復(fù)位內(nèi)固定容易損傷患者的椎動脈。這是因為患者兩側(cè)的椎動脈往往管腔直徑并不一致，椎動脈直徑顯著超過對側(cè)的情況在臨床上叫做椎動脈優(yōu)勢（VAD）。兩側(cè)椎動脈雖然直徑相同，不過單側(cè)椎動脈如果比對側(cè)椎動脈同基底動脈之間的聯(lián)系更加直接，同樣可以叫做椎動脈優(yōu)勢。研究人員認為，若椎動脈的直徑差距超過3 mm，則可確診屬于椎動脈優(yōu)勢。樞椎優(yōu)勢容易誘發(fā)椎動脈橫斷問題而導(dǎo)致患者的死亡，所以研究人員認為為最大限度避免損傷，可以考慮選擇樞椎椎板螺釘，不過固定強度要弱于椎弓根釘，僅僅應(yīng)當(dāng)作為補救手術(shù)使用，不能當(dāng)作常規(guī)術(shù)式[15]。因為骨性結(jié)構(gòu)存在異常，寰枕畸形患者融合治療容易出現(xiàn)變異，其中寰椎后弓段以及椎側(cè)塊后方比較常見，所以在C1側(cè)塊置入螺釘或者是椎弓根釘?shù)臅r候都存在損傷椎動脈的風(fēng)險。如果患者合并寰枕畸形需要優(yōu)先考慮進行枕頸融合手術(shù)治療，必要情況下會犧牲頸椎活動[16-20]。本研究結(jié)果表明，對照組治療后不同時間點JOA評分均顯著低于研究組（P<0.05）。

綜上所述，寰樞椎脫位畸形結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，需要對患者做好評估工作，熟悉解剖結(jié)構(gòu)并且在此基礎(chǔ)上選用個性化的治療技術(shù)，從而改善治療效果。

參考文獻

[1]賈貴軍，吉宏明，張燕，等.影像塑形及電生理監(jiān)測在顱頸交界區(qū)畸形后路手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2015，31（2）：188-191.

[2] Laheri V，Chaudhary K，Rathod A，et al.Anterior transoral atlantoaxial release and posterior instrumented fusion for irreducible congenital basilar invagination[J].European Spine Journal，2015，24（12）：2977-2985.

[3]夏虹，王建華，吳增暉，等.3D打印技術(shù)輔助經(jīng)口前路個性化手術(shù)治療復(fù)雜顱頸交界區(qū)畸形[J].中華創(chuàng)傷雜志，2016，32（1）：21-26.

[4]劉瑞端.伴有顱頸交界結(jié)構(gòu)畸形的寰樞椎脫位后路手術(shù)策略進展[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2017，35（2）：236-237.

[5]李來華，張永福，侯兵.后路釘棒撐開復(fù)位內(nèi)固定及植骨融合術(shù)治療寰樞椎脫位的療效分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2016，32（1）：64-66.

[6] Salunke P，F(xiàn)utane S，Sharma M，et al.Pseudofacets or supernumerary facets in congenital atlanto-axial dislocation：boon or bane[J].European Spine Journal，2015，24（1）：80-87.endprint

[7] Evaniew N，Yarascavitch B，Madden K，et al.Atlantoaxial instability in acute odontoid fractures is associated with nonunion and mortality[J].Spine Journal，2015，15（5）：910-917.

[8]夏虹，王建華，吳增暉，等.術(shù)前判別寰樞椎解剖類型對上頸椎后路置釘策略的意義[J].中國脊柱脊髓雜志，2017，27（1）：17-24.

[9]代立武，劉宏.脊柱前路內(nèi)固定器系統(tǒng)與脊柱后路椎弓根釘棒系統(tǒng)治療腰椎爆裂性骨折的臨床療效對比[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（24）：19-22.

[10] Paik S C，Chun H J，Bak K H，et al.Unilateral C1 Lateral Mass and C2 Pedicle Screw Fixation for Atlantoaxial Instability in Rheumatoid Arthritis Patients：Comparison with the Bilateral Method[J].Journal of Korean Neurosurgical Society，2015，57（6）：460-464.

[11]周英杰，柴旭斌，劉玉峰，等.枕骨釘結(jié)合樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療寰枕融合并寰樞椎脫位[J].中國矯形外科雜志，2016，24（15）：1351-1356.

[12]李智，顏志堅.PCS椎弓根螺釘治療脊柱創(chuàng)傷相關(guān)疾病的臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（18）：146-148.

[13] Srivastava S K，Aggarwal R A，Nemade P S，et al.Single stage anterior release and posterior instrumented fusion for irreducible atlantoaxial dislocation with basilar invagination.[J].Spine Journal，2016，16（1）：1-9.

[14]劉延華，李婧.MRI、CT對良、惡性脊柱壓縮骨折病因的鑒別診斷價值[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（4）：96-99.

[15]王科大，蘇亦兵，張巖，等.計算機導(dǎo)航輔助下顱頸交界區(qū)畸形的內(nèi)固定治療[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2016，21（12）：529-532.

[16]趙宙，王偉，曾小軍，等.樞椎椎弓根釘板結(jié)合對側(cè)椎板釘棒固定在寰樞椎及枕頸固定中的應(yīng)用[J].臨床外科雜志，2017，25（1）：70-72.

[17]林斌，陸成武，林達生，等.后路椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術(shù)治療強直性脊柱炎并寰樞椎脫位[J].臨床骨科雜志，2015，18（5）：513-517.

[18]武樂成，倪斌.寰樞椎脫位術(shù)中復(fù)位技術(shù)及內(nèi)固定的研究進展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18（6）：549-552.

[19]趙則雪，費昊東，王守國，等.后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療寰樞椎骨折脫位的臨床體會[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（10）：1350-1352.

[20]孟陽，戎鑫，陳華，等.后路切開復(fù)位枕頸融合術(shù)治療顱底凹陷癥合并寰樞椎脫位[J].中華骨科雜志，2016，36（10）：591-597.

（收稿日期：2017-06-26） （本文編輯：康玥）endprint