經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后排尿困難原因分析及治療策略

連小明　郭新亭

【摘要】 目的：分析經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TUR-P）患者術(shù)后發(fā)生排尿困難的原因及探討其治療方法。方法：對2005年1月-2014年12月來筆者所在醫(yī)院行前列腺電切術(shù)的20例患者發(fā)生排尿困難的原因進(jìn)行分析，并對其治療方法進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。結(jié)果：20例排尿困難原因分別為：尿道狹窄10例；腺體殘留過多3例；膀胱頸攣縮2例；膀胱功能異常2例；尿道水腫3例。有尿道狹窄患者術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間明顯長于無尿道狹窄患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)對癥處理后，除2例逼尿肌無力長期行膀胱造瘺術(shù)患者，18例均恢復(fù)自行排尿，排尿困難癥狀解除。結(jié)論：根據(jù)術(shù)后出現(xiàn)排尿困難的不同病因采取針對性方法，能提高治療效果。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)； 排尿困難； 治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.21.019 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）21-035-02

良性前列腺增生是老年男性患者的一種常見病、多發(fā)病，是一種復(fù)雜的多因素引起的疾病[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TUR-P）是目前被國內(nèi)外專家公認(rèn)為是治療前列腺增生癥的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，各大醫(yī)院現(xiàn)在都在開展，已基本代替?zhèn)鹘y(tǒng)前列腺切除手術(shù)。而術(shù)后排尿困難仍然是較為常見的并發(fā)癥之一，據(jù)文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道其發(fā)生率約為1.8%～9.3%。筆者所在醫(yī)院自2005年1月開始開展TUR-P術(shù)治療前列腺增生癥，本文總結(jié)2005年1月-2014年12月收治的TUR-P術(shù)后出現(xiàn)排尿困難共20例患者的診治體會，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫(yī)院2005年1月-2014年12月收治的TUR-P術(shù)后出現(xiàn)排尿困難患者20例，患者年齡60～86歲。有尿道狹窄患者10例，平均年齡（72.4±5.5）歲，平均病程（5.6±1.5）年；無尿道狹窄患者10例，平均年齡（74.9±4.8）歲，平均病程（4.9±1.7）年。所有患者均因尿頻、尿急、夜尿增多、進(jìn)行性排尿困難等癥狀入院，經(jīng)直腸指診、國際前列腺癥狀評分、實(shí)驗(yàn)室檢查和彩超等診斷為良性前列腺增生癥而行TUR-P術(shù)，術(shù)后病理均診斷為良性前列腺增生，都符合良性前列腺增生診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；患者均于術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后在不同時間段開始出現(xiàn)尿流分叉、尿線變細(xì)、排尿困難等癥狀。

1.2 方法

經(jīng)膀胱尿道造影、彩超、尿流動力學(xué)及膀胱鏡等檢查后明確診斷。對TUR-P術(shù)后出現(xiàn)尿道外口粘連狹窄的患者，采用尿道擴(kuò)張術(shù)或外口整形術(shù)。尿道球膜部狹窄患者行定期尿道擴(kuò)張術(shù)治療可以治愈；對于腺體殘留影響排尿的患者，進(jìn)行二次電切手術(shù)治療，將尖部殘留的腺體徹底切除，以改善排尿困難的癥狀：膀胱頸攣縮患者，癥狀輕者可采用定期尿道擴(kuò)張術(shù)治療，對于癥狀嚴(yán)重者則行膀胱頸切開術(shù)。逼尿肌無力或神經(jīng)源性膀胱行膀胱造瘺術(shù)。尿道水腫患者再次留置硅膠尿管并消炎1周后拔除尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察統(tǒng)計(jì)20例患者發(fā)生排尿困難的原因，并分析患者術(shù)后發(fā)生尿道狹窄的危險因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者發(fā)生排尿困難原因統(tǒng)計(jì)

結(jié)果顯示原因分別為：尿道狹窄10例，其中尿道外口狹窄6例，尿道球膜部狹窄4例；腺體殘留過多3例，以尖部腺體為主；膀胱頸攣縮2例；膀胱功能異常2例，考慮為逼尿肌收縮無力；尿道水腫3例，發(fā)生于拔尿管后1～3 d，見表1。

2.2 患者有無尿道狹窄的危險因素比較

有尿道狹窄患者術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間明顯長于無尿道狹窄患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 治療結(jié)果

20例術(shù)后排尿困難患者平均隨訪1年，經(jīng)上述處理后，除2例逼尿肌無力長期行膀胱造瘺術(shù)患者，18例均恢復(fù)自行排尿，排尿困難癥狀解除。

3 討論

隨著我國人口老齡化的出現(xiàn)，良性前列腺增生（BPH）的患者數(shù)量也逐漸增加，它是引起排尿困難的常見原因。TURP較傳統(tǒng)手術(shù)比較，其具有手術(shù)時間短、出血量少，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。隨著手術(shù)操作技術(shù)的不斷成熟，手術(shù)的適應(yīng)證也不斷放寬，從而使一些合并高血壓、心肺功能較差的高危BPH患者得到有效救治。因此現(xiàn)被國際公認(rèn)為治療BPH最有效的治療方法[6-7]。此方法已于1932年在發(fā)達(dá)國家普遍開展，筆者所在醫(yī)院自2005年開始引入該技術(shù)，經(jīng)過多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，TUR-P術(shù)后排尿困難與相關(guān)文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道結(jié)果一致，其最為常見的并發(fā)癥仍然是排尿困難，發(fā)生率為1.8%～9.3%，嚴(yán)重影響治療效果及患者生活質(zhì)量。通過本組資料觀察發(fā)現(xiàn)主要有以下方面原因：（1）尿道狹窄10例，其中尿道外口狹窄6例，尿道球膜部狹窄4例。發(fā)生原因主要包括：尿道外口偏小，由于電切鏡鞘長時間壓迫缺血引起；術(shù)后牽引Foley導(dǎo)尿管，用紗布捆綁在導(dǎo)尿管長時間壓迫尿道外口致局部缺血壞死、糜爛，瘢痕愈合形成狹窄；術(shù)中進(jìn)鏡動作粗暴或反復(fù)推拉鏡鞘對尿道造成比較嚴(yán)重的損傷，特別是尿道外口；術(shù)中電切電流過大、電極與鏡鞘短路致尿道損傷黏膜壞死。此外本資料還對留置導(dǎo)尿管時間對尿道狹窄患者的影響做了相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)其與尿道狹窄的發(fā)生密切相關(guān)，而年齡、前列腺增生病程，前列腺重量等因素與尿道狹窄的發(fā)生不具有關(guān)聯(lián)性，這與劉忠等[10]的研究結(jié)果一致。治療上，不同部位的尿道狹窄治療方法也不一樣，對尿道外口狹窄行尿道外口整形術(shù)或定期尿道擴(kuò)張術(shù)均能取得良好效果，對尿道球膜部狹窄可行定期尿道擴(kuò)張術(shù)或冷刀尿道內(nèi)切開術(shù)，擴(kuò)張術(shù)應(yīng)早期干預(yù)。預(yù)防措施有：對于進(jìn)鏡困難發(fā)現(xiàn)外口狹窄者，切勿強(qiáng)行突破而應(yīng)切開外口后再做整形，術(shù)后盡量選擇F20三腔尿管，牽引固定不超過10 h。此外據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)[11]報(bào)道，TUR-P尿道狹窄還可發(fā)生于舟狀窩與陰莖尿道連接處及陰莖部尿道。（2）腺體殘留過多3例。從臨床觀察發(fā)現(xiàn)殘留的組織大多在前列腺尖端部位，可能的原因是腺體大，在手術(shù)操作中識別不清，操作不熟練切穿靜脈竇，而不得不終止手術(shù)。其次，由于患者年齡較大，采用姑息通道手術(shù)。這種患者多于術(shù)后1～2年再次出現(xiàn)排尿困難癥狀，需要再次電切殘留的增生組織，切除后盡量使膀胱頸口與前列腺尖部在同一平面。術(shù)前正確的評估前列腺體積，提高手術(shù)操作熟練程度，盡量避免切穿包膜及靜脈竇，最大限度地切除增生的腺體組織，術(shù)中搖擺試驗(yàn)?zāi)芗皶r發(fā)現(xiàn)殘留的腺體，術(shù)后觀察尖部形態(tài)呈“O”能避免排尿困難的發(fā)生。（3）發(fā)生膀胱頸攣縮2例。發(fā)生率達(dá)10%。原因多以膀胱頸部電切過深，內(nèi)括約肌環(huán)狀纖維切除過多，或小體積纖維化前列腺。排尿困難常發(fā)生于術(shù)后3～6個月。治療上，癥狀輕者可定期行尿道擴(kuò)張術(shù)，癥狀重者或擴(kuò)張效果不佳者可經(jīng)尿道采用電切鏡切開攣縮的膀胱頸或切除頸口過多的瘢痕組織。預(yù)防措施在于手術(shù)中應(yīng)意識到在進(jìn)行膀胱頸切割時，切勿切割過深（如見有環(huán)狀纖維顯露，不宜再行切除）。對小體積前列腺行電切術(shù)時僅在5點(diǎn)和7點(diǎn)切開膀胱頸肌纖維至顯露少許脂肪組織，術(shù)后療效顯著。（4）膀胱功能異常2例。膀胱功能異常多因腦血管意外后遺癥、腦萎縮、脊髓損傷、糖尿病等引起神經(jīng)源性膀胱，以及長期下尿路梗阻造成膀胱肌纖維失代償引起的肌源性膀胱，即逼尿肌無力。這類患者排尿困難多見于術(shù)后1周。排尿困難多難于恢復(fù)，治療上主要予膀胱造瘺處理，因此需要在術(shù)前全面進(jìn)行尿動力學(xué)檢查評估膀胱功能，術(shù)后可口服平滑肌收縮增強(qiáng)劑和α-受體阻滯劑等，本組1例肌源性膀胱經(jīng)膀胱造瘺持續(xù)低壓引流3個月后拔除造瘺管，恢復(fù)正常排尿。（5）尿道水腫3例。發(fā)生于拔尿管后1～3 d，臨床觀察多見較大前列腺切除術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)面比較大，前列腺窩凝血塊的感染，長時間的電凝加重尿道水腫。治療需再次留置尿管，最好是用硅膠導(dǎo)尿管，術(shù)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)應(yīng)用抗生素，1周后拔除尿管多能恢復(fù)自行排尿。

綜上所述，筆者認(rèn)為尿道狹窄是術(shù)后排尿困難的主要原因，一旦發(fā)生尿道狹窄應(yīng)盡快行尿道擴(kuò)張術(shù)或冷刀切開術(shù)。導(dǎo)致前列腺電切術(shù)術(shù)后排尿困難原因多種多樣，應(yīng)根據(jù)不同原因?qū)嵤┫鄳?yīng)治療，提高治療效果。

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（收稿日期：2017-03-12）endprint