腹腔鏡輔助小切口胃間質(zhì)瘤切除術(shù)46例臨床體會(huì)

徐海　楊康　羅德富

【摘要】 目的：探討腹腔鏡輔助小切口胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析筆者所在醫(yī)院2009年6月-2016年5月腹腔鏡輔助小切口胃間質(zhì)瘤切除術(shù)治療46例胃間質(zhì)瘤患者的臨床資料，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月（中位時(shí)間21個(gè)月）。結(jié)果：46例患者均順利康復(fù)，手術(shù)時(shí)間50～110 min，平均75 min；術(shù)中出血量20～50 ml，平均35 ml，總住院天數(shù)5～7 d，平均5.7 d。術(shù)后無(wú)出血，無(wú)術(shù)后胃穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論：腔鏡輔助小切口胃間質(zhì)瘤切除術(shù)具有切口小、操作簡(jiǎn)便易掌握，安全、恢復(fù)快、費(fèi)用低、療效佳等的優(yōu)點(diǎn)，值得基層推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 小切口； 胃間質(zhì)瘤； 胃切除術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.22.009 文章編號(hào) B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）22-0019-03

Clinical Application of 46 Cases Undergoing Laparoscopic-assisted Small Incision Resection of Gastric Stromal tumors/XU Hai，YANG Kang，LUO De-fu.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（22）：19-21

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical application value of laparoscopic-assisted small incision resection of gastric stromal tumors.Method：The clinical data of 46 patients who had undergone laparoscopic-assisted small incision resection of gastric stromal tumors between June 2009 and May 2016 were retrospectively analyzed.All of the patients were followed up for 6-36 months with a median of 21 months. Result：All the patients recovered well with no recurrence based on current follow up.The mean operation time was 75 minutes （50～110 minutes），the mean intraoperative bleeding was 35 ml（20～50 ml），the mean postoperative hospital stay was 5.7 days（5～7 days）.No case of postoperative bleeding，gastric perforation relapse were found.Conclusion：Laparoscopic-assisted small incision resection of gastric stromal tumors has a small incision，simple operation， easy to master， safe， quick recovery，low cost，good curative effect and other advantages，is worth popularizing in the primary hospitals.

【Key words】 Laparoscopy； Small incision； Gastric stromal tumor； Gastrectomy

First-authors address： Dujiangyan Municipal Peoples Hospital， Dujiangyan 611830，China

胃間質(zhì)瘤（Gastric stromal tumor，GST）是胃間質(zhì)細(xì)胞起源的一種少見(jiàn)腫瘤，不足胃腫瘤的1%，20%～30%為惡性。就GST而言，目前缺乏有效的全身保守治療方法，而對(duì)于局限性可切除GST病例，全層胃部分切除則是目前最好的治療手段?，F(xiàn)回顧筆者所在醫(yī)院2009年6月-2016年5月46例腹腔鏡輔助中上腹小切口胃間質(zhì)瘤切除術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組所選患者46例，男17例，女29例，年齡33～75歲，平均60歲；患者主要表現(xiàn)上腹疼痛，出血、黑便，惡心、嘔吐梗阻癥狀；均行胃鏡、超聲內(nèi)內(nèi)鏡、腹部增強(qiáng)CT檢查明確。腫瘤部位：靠近賁門2例（距賁門1 cm 1例、距賁門>3 cm 1例），胃底8例，胃體24例（其中大彎側(cè)17例、小彎側(cè)7例；前壁18例，后壁6例），胃竇部12例（其中大彎側(cè)8例、小彎側(cè)

6例；前壁9例，后壁3例；其中1例靠近幽門（距幽門1.0 cm）。腫瘤尺寸2.0～6.4 cm，平均3.6 cm。

1.2 方法

靜吸復(fù)合全麻，仰臥位，手術(shù)分步進(jìn)行：第一步：腹腔鏡下胃的游離，第二步：于中上腹小切口行包括腫瘤的全層胃部分切除。腹腔鏡游離穿刺孔（Trocar）建立部位：臍下（10 mm Trocar，觀察孔）、臍上2 cm，左右鎖骨中線（10 mm、5 mm Trocar 主操作孔或輔助孔）；肋緣下5 mm，左右腋前線（5 mm、5 mm Trocar 輔助孔）；術(shù)中根據(jù)術(shù)者操作習(xí)慣及舒適度變換操作孔位置。胃游離完成后，于中上腹正中做長(zhǎng)約5～7 cm腹壁縱切口，直視下用開(kāi)放直線切割閉合器切除腫瘤及周圍部分正常組織，直視下可吸收縫線連續(xù)縫合加強(qiáng)?？拷S門部腫瘤、胃竇部腫瘤、基底靠近胃小彎側(cè)及胃后壁，無(wú)法用割器械操作者，直視下用電刀切腫瘤及周圍2～3 cm組織，全層及漿肌層縫合，距幽門1.0 cm腫瘤，行畢Ⅰ式遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，距賁門1.0 cm腫瘤行近端胃切除術(shù)，胃體上部后壁腔內(nèi)生長(zhǎng)腫瘤行胃體前壁縱行切開(kāi)胃前壁，經(jīng)胃腔用開(kāi)放直線切割閉合器切除腫瘤?？晌湛p線加強(qiáng)縫合。術(shù)后常規(guī)送病理免疫組化及基因檢測(cè)，對(duì)于中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（除外伊馬替尼治療耐藥基因型）病例推薦甲磺酸伊馬替尼輔助治療。endprint

2 結(jié)果

46例患者均順利康復(fù)，術(shù)后病理檢查符合間質(zhì)瘤，手術(shù)切緣陰性；手術(shù)時(shí)間50～110 min，平均75 min；術(shù)中出血量20～50 ml，平均35 ml，總住院天數(shù)5～7 d，平均5.7 d。術(shù)后無(wú)出血，無(wú)術(shù)后胃穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，隨訪6～36個(gè)月（中位時(shí)間21個(gè)月），增強(qiáng)CT、胃鏡檢查隨訪無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

胃間質(zhì)瘤（Gastric stromal tumor，GST）是胃間質(zhì)細(xì)胞（Cajal間質(zhì)細(xì)胞）起源的一種少見(jiàn)腫瘤，它也是一類異質(zhì)性腫瘤，大多數(shù)表現(xiàn)非定向分化[1-2]。由于胃腸間質(zhì)瘤目前絕大部分發(fā)病機(jī)制明確，其已成為腫瘤靶向治療的標(biāo)桿，其主要機(jī)制表現(xiàn)為c-kit或PDGFRA基因突變[3-5]。在分子生物學(xué)方面，因c-kit或PDGFRA基因突變導(dǎo)致86%的患者發(fā)生胃腸道間質(zhì)瘤（Gastrointestinal stromal tumor，GIST），野生型GIST，即c-kit和PDGFRA基因突變的患者，特別是兒童型GIST，大多數(shù)是因琥珀酸脫氫酶基因（Succinatedehydrogenase，SDH）突變所致。胃腸道內(nèi)的卡哈爾細(xì)胞（ICCs）在胃腸道肌層構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，可能是間質(zhì)瘤的組織來(lái)源，原癌基因c-kit的表達(dá)對(duì)于ICCs的慢波活動(dòng)性及ICC系統(tǒng)的發(fā)展是必需的。c-kit基因以酪氨酸激酶（CD117）的形式進(jìn)行表達(dá)并與干細(xì)胞因子（SCF）結(jié)合，從而導(dǎo)致細(xì)胞增殖、分化。c-kit基因外顯子11發(fā)生突變導(dǎo)致其細(xì)胞增殖、分化等功能的缺失，從而形成腫瘤。

近年來(lái)，隨著現(xiàn)代微創(chuàng)診療、影像學(xué)、分子病理學(xué)等學(xué)科技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，以及具有里程碑式意義的分子靶向藥物甲磺酸甲磺酸伊馬替尼的研發(fā)成功，胃腸間質(zhì)瘤的診斷和治療日漸規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。對(duì)于局限性可切除GST病例，其治療方法仍然推薦以手術(shù)治療為主的個(gè)體化治療方式[6-9]。ESMO推薦采取多學(xué)科診療（MDT）模式，在外科手術(shù)方面，胃腸間質(zhì)瘤手術(shù)治療的原則是確保腫瘤完整切除及切緣陰性，對(duì)于所有存在潛在惡性可能的GST，經(jīng)術(shù)前評(píng)估可以完整切除，與此同時(shí)又不影響其臟器功能，即可選擇手術(shù)。并且對(duì)于術(shù)前評(píng)估能完整切除的病例，因穿刺可能引起腫瘤破潰、出血，增加腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)進(jìn)行術(shù)前活檢或穿刺[6]，因此術(shù)前常規(guī)胃鏡、超聲內(nèi)鏡、腹部增強(qiáng)CT檢查對(duì)于腫瘤診斷、評(píng)估腫瘤定位、可切除與否至關(guān)重要。其中腹部增強(qiáng)CT被認(rèn)為是最基本的檢查手段，它可初步明確腫瘤位置、浸犯程度、腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及與周圍器官組織的關(guān)系[10]。超聲內(nèi)鏡則可顯示腫瘤大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及生長(zhǎng)方式，因此超聲內(nèi)鏡在術(shù)前判斷腫瘤與周圍組織關(guān)系、確定手術(shù)方案均有重要作用。胃鏡可在肉眼直視下做出早起診斷，同時(shí)進(jìn)行活檢，明確病理性質(zhì)。在實(shí)踐過(guò)程中，體會(huì)到腹部CT檢查時(shí)胃充盈與否常影響術(shù)前腫瘤位置的判斷，多種檢查手段結(jié)合有利于術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇。

對(duì)于GST治療選擇，術(shù)前常規(guī)判斷GST位置，大小，腫瘤是否局限或轉(zhuǎn)移，從而決定手術(shù)與否。直徑≤2.0 cm局限性GST，伴腹痛或出血癥狀、內(nèi)鏡或超聲內(nèi)鏡下見(jiàn)邊界不規(guī)則、潰瘍、具有強(qiáng)回聲等不利因素，推薦手術(shù)治療，否則進(jìn)行隨訪，隨訪過(guò)程中，腫瘤長(zhǎng)大或病人不能堅(jiān)持隨訪，考慮手術(shù)切除。直徑>2.0 cm局限性GST，術(shù)前評(píng)估能達(dá)到R0切除，直接手術(shù)；評(píng)估可切除但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大或臨界可切除病例，術(shù)前予甲磺酸甲磺酸伊馬替尼治療，待腫瘤縮小評(píng)估可完整切除后再手術(shù)。對(duì)于可切除的局部晚期或孤立性的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移GIST，估能達(dá)到R0切除又不影響相關(guān)臟器功能，并且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，考慮手術(shù)切除；對(duì)于不可切除的晚期、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移GIST，予甲磺酸甲磺酸伊馬替尼治療緩解癥狀[7]。本組病例46例，腫瘤尺寸：2.0～6.4 cm，平均3.6 cm，經(jīng)術(shù)前胃鏡、增強(qiáng)CT等檢查評(píng)估，46例均達(dá)到R0切除，術(shù)后恢復(fù)滿意，圍手術(shù)期無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

腫瘤手術(shù)必須復(fù)合腫瘤學(xué)原則，惡性GST轉(zhuǎn)移途徑通常表現(xiàn)為腹膜種植轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極其少見(jiàn)[11-12]。腫瘤破裂是腫瘤復(fù)發(fā)的極高危因素，因此GST手術(shù)中，防止GST破裂是減少其播散和復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)因其具有復(fù)發(fā)率低和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在GST治療中的應(yīng)用逐步得到肯定，但腹腔鏡手術(shù)強(qiáng)調(diào)必需符合腫瘤切除基本原則，術(shù)中應(yīng)避免鉗夾擠壓腫瘤，強(qiáng)烈推薦采用“標(biāo)本取物袋”，特別注意避免腫瘤破裂。對(duì)于局限性可切除GST病例，手術(shù)應(yīng)完整切除腫瘤病達(dá)到切緣組織學(xué)陰性。由于GST淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率低，對(duì)于有基因突變的患者，淋巴結(jié)清掃不是必須的，但對(duì)于 SDH 缺失的 GIST ，切除肉眼可見(jiàn)的腫大淋巴結(jié)是可以考慮的。腹腔鏡輔助小切口手術(shù)，充分利用了腹腔鏡下微創(chuàng)游離的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)具備開(kāi)腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，可充分利用手的觸感，有效地減少了對(duì)腫瘤的擠壓和刺激，減少腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，同時(shí)小切口對(duì)于病灶的切除、標(biāo)本取出以及組織的縫合較完全腔鏡下手術(shù)更簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線更短、費(fèi)用更低。筆者體會(huì)，對(duì)于靠近賁門、胃竇后壁、基底部位于小彎側(cè)腫瘤，腹腔鏡輔助小切口手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，小切口下直視切割縫合，切除范圍能有效達(dá)到R0，且切割縫合確切，術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥低。術(shù)中通過(guò)輔助小切口利用手觸感還有利于病灶位置的確定，聯(lián)合術(shù)中胃鏡檢查使病灶定位更簡(jiǎn)單，本組病例術(shù)中出血少，術(shù)后無(wú)大出血，無(wú)術(shù)后胃穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于臨近賁門及幽門的GST，術(shù)中胃鏡的應(yīng)用可有效避免術(shù)后賁門及幽門狹窄，對(duì)于胃體部及胃底部的GST，腹腔鏡游離的優(yōu)勢(shì)明顯，使腹壁切口更小，有效地減輕了患者痛苦，同時(shí)輔助小切口能避免過(guò)度擠壓腫瘤，能更大程度避免腫瘤破裂，防止腫瘤播散。本組病例術(shù)后恢復(fù)順利，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，療效滿意。

綜上所述，對(duì)于術(shù)前評(píng)估能切除的GST，外科手術(shù)切除是最主要治療手段，腔鏡輔助輔助中上腹小切口胃間質(zhì)瘤切除術(shù)具有切口小、操作簡(jiǎn)便易掌握、學(xué)習(xí)曲線短、安全、恢復(fù)快、費(fèi)用低、療效佳等的優(yōu)點(diǎn)，值得基層推廣應(yīng)用。endprint

參考文獻(xiàn)

[1] Huizinga J D，Thuneberg L，Kluppel M，et al.W/kit gene required for interstitial cells of Cajal and for intestinal pacemaker activity[J].Nature，1995，373（651）：347-349.

[2]Nishida T，Hirota S，Taniguchi M，et al.Familial gastrointestinal stromal tumours with germline mutation of the KIT gene[J].Nat Genet，1998，19（4）：323-324.

[3] Hirota S，Isozaki K，Moriyama Y，et al.Gain-of-function mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors[J].Science，1998，279（5350）：577-580.

[4] Comandone A，Boglione A.The importance of mutational status in prognosis and therapy of GIST[J].Recenti Prog Med，2015，106（1）：17-22.

[5] Seo H S，Hyeon J Y，Shin O R，et al.C-Kit-Negative Gastrointestinal

Stromal Tumor in the Stomach[J].J Gastric Cancer，2015，15（4）：290-294.

[6]曹暉，汪明.NCCN《軟組織肉瘤-胃腸間質(zhì)瘤臨床實(shí)踐指南（2015年第1版）》更新介紹與解讀[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35（6）：599-603.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃腸外科學(xué)組.胃腸間質(zhì)瘤規(guī)范化外科治療專家共識(shí)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35（6）：593-597.

[8] Lee S，Kim Y N，Son T， et al.Oncologic Safety of Laparoscopic Wedge Resection with Gastrotomy for GastricGastrointestinal Stromal Tumor：Comparison with Conventional Laparoscopic Wedge Resection[J].J Gastric Cancer，2015，15（4）：231-237.

[9] Maghrebi H，Chebbi F，Makni A，et al.Laparoscopic resection of gastric stromal tumors[J].Tunis Med，2015，93（10）：594-597.

[10] Sapalidis K，Panteli N，Strati T M，et al.Surgical management of gastrointestinal stromal tumors：a single centres experience[J].Hippokratia，2015，19（1）：73-75.

[11] Beham A W，Schaefer I M，Schuler P，et al.Gastrointestinal stromal tumors[J]. Int J Colorectal，2012，27（6）：689-700.

[12] Miettinen M，Lasota J，Sobin L H.Gastrointestinal stromal tumors of the stomach in children and young adults：a clinicopathologic，immunohistochemical，and molecular genetic study of 44 cases with long-term follow-up and review of the literature[J].Am J Surg Pathol，2005，29（10）：1373-1381.

（收稿日期：2017-04-21）endprint