亞甲藍示蹤劑在乳腺癌前哨淋巴結活檢中的應用

鄒燕鵬　郝素貞　劉麗紅　孫宇　錢朋飛

【摘要】 目的：探討亞甲藍作為示蹤劑在乳腺癌前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）活檢中的應用價值，并評價前哨淋巴結預測腋窩淋巴結轉移的準確性。方法：收集2012年6月-2015年6月本院收治的100例臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌患者，前哨淋巴結活檢后均行腋窩淋巴結清掃。結果：91例患者中成功地檢測出188枚SLN，平均每例（2.00±0.09）枚。乳腺癌前哨淋巴結活檢術（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的靈敏度91.0%（91/100），準確率96.7%（88/91），假陰性率7.3%（3/41），靈敏度為92.7%（38/41）。結論：亞甲藍作為乳腺癌前哨淋巴結活檢的示蹤劑安全、可靠，能準確找到前哨淋巴結，并能較好的預測腋窩淋巴結轉移情況。

【關鍵詞】 前哨淋巴結； 乳腺癌； 亞甲藍

Application of Methylene Blue in Breast Cancer Sentinel Lymph Node Biopsy/ZOU Yan-peng，HAO Su-zhen，LIU Li-hong，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：004-007

【Abstract】 Objective：To study the value of Methylene blue as a tracer in breast cancer sentinel lymph node（sentinel lymph node，SLN） biopsy，and evaluating the accuracy of the sentinel lymph node predicting axillary lymph node metastasis.Method：From June 2012 to June 2015，100 patients with stage Ⅰ，Ⅱ breast cancer were selected，all the patients were given axillary lymph node dissection after sentinel lymph node biopsy.Result：91 patients were detected SLNS successfully，the total number of SLNS was 188，the average was （2.00±0.09）case.SLNS biopsy sensitivity rate was 91.0%（91/100），the accurate rate was 96.7%（88/91），the false negative rate was 7.3%（3/41），the sensitivity was 92.7%（38/41）.Conclusion：Methylene blue as an tracer for breast cancer sentinel lymph node biopsy is safe and reliable，can find the sentinel lymph node accurately，and predict axillary lymph node metastasis well.

【Key words】 Sentinel lymph node； Breast cancer； Methylene blue

First-authors address：The Third Peoples Hospital of Huizhou City，Huizhou 516001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.002

Fisher提出“乳腺癌從一開始就是一種全身性疾病，原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結的處理方式不會影響患者的生存率”的假說，得到了諸多臨床試驗的證實，也成為微創(chuàng)手術的理論根據(jù)。乳腺癌前哨淋巴結即引流乳腺原發(fā)性腫瘤的第一站淋巴結，乳腺癌前哨淋巴結接受乳腺原發(fā)性腫瘤淋巴液的引流量最大，最容易和最可能含有轉移的腫瘤細胞，可以反映整個腋窩淋巴結的轉移狀態(tài)[1]。乳腺癌前哨淋巴結活檢術是乳腺癌外科治療中的一次革命，早期乳腺癌的檢出越來越多，SLNB技術現(xiàn)正成為國內(nèi)外腫瘤臨床研究的熱點。本臨床研究將對單用亞甲藍在乳腺癌前哨淋巴結檢測中的應用價值進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年6月-2015年6月在惠州市第三人民醫(yī)院乳腺中心接受手術的乳腺癌患者100例，均為女性，年齡25～72歲，平均（45.0±0.6）歲。納入標準：（1）經(jīng)冰凍病理確診為乳腺癌（包括原位癌）；（2）行前哨淋巴活檢術后同意繼續(xù)行腋窩淋巴結清掃；（3）臨床Ⅰ、Ⅱ期，且未觸及腋窩腫大淋巴結患者。排除標準：（1）示蹤劑過敏者；（2）多灶性病變；（3）妊娠期和哺乳期者；（4）術前做過化療或放療者；（5）既往乳腺或腋窩有手術史者；（6）腫瘤>3 cm者。

1.2 藥品與試劑 1%亞甲藍（美藍，methylthionium），由江蘇濟川制藥有限公司生產(chǎn)。

1.3 手術方法 確診乳腺癌，手術麻醉成功后，乳暈周圍皮下3、6、9、12點四個方向用5 mL注射器注射亞甲藍共2 mL，在注射部位及周邊區(qū)域輕輕按摩5 min，再等待擴散10 min，仔細分離腋窩組織，尋找腋窩前哨淋巴結。然后常規(guī)行乳腺癌改良根治術或保乳手術。前哨淋巴結的判斷：藍染淋巴結，藍染淋巴管直接指向的淋巴結，前哨淋巴結活檢中發(fā)現(xiàn)的任何臨床可疑淋巴結；術后腋窩組織中均未找到染色淋巴結和淋巴管，判為未找到前哨淋巴結即活檢失敗。endprint

1.4 觀察指標與評價標準 美國Louisville大學認為SLNB評定標準有以下4項：檢出率=SLN檢出例數(shù)/實施SLN檢測所有例數(shù)×100%；假陰性率（假陰性例數(shù)占所有SLN陽性患者的百分率）=SLN假陰性例數(shù)/腋窩淋巴結轉移陽性例數(shù)×100%；假陽性率=SLN假陽性例數(shù)/腋窩淋巴結轉移例數(shù)×100%；靈敏度=SLN轉移陽性例數(shù)/腋窩淋巴結轉移陽性例數(shù)×100%；準確度=（SLN陽性病例數(shù)+SLN陰性病例數(shù)）/SLN識別病例數(shù)×100%。體重指數(shù)（body mass index，BMI）計算方法：BMI=體重（kg）/身高2（m）2，BMI 18.5～25.0 kg/m2為正常體重，25.0～30.0 kg/m2為超重，大于30 kg/m2為肥胖。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同類型乳腺癌SLN檢出率比較 100例患者術后病理報告結果，其中浸潤性導管癌86例，浸潤性小葉癌5例，黏液腺癌2例，導管原位癌7例。100例患者中，91例檢出SLN，9例未檢出SLN。共檢出SLN 188枚，每例1～4枚，平均（2.00±0.09）枚。其中1枚者19例，2枚者52例，3枚者15例，4枚者5例。SLN檢出后行改良根治術56例，行保乳手術44例，見表1。

2.2 SLN與ALND結果 手術后病理結果共有43例腋窩淋巴結為陽性，其中包括2例活檢失敗患者，3例根治術前前哨淋巴結陰性而術后腋窩淋巴結有轉移，38例根治術前及根治術后檢出的SLN病理結果均為陽性。故本研究檢出率為91.0%（91/100），準確率為96.7%（88/91），假陰性率（活檢失敗的9例患者不計入假陰性率的計算）為7.3%（3/41），靈敏度為92.7%（38/41），而假陰性均發(fā)生在檢出前哨淋巴結只有1枚的患者。

2.2 不同象限前哨淋巴結未檢出率比較 各不危險腫瘤例數(shù)及未檢出SLN例數(shù)，見表3，根據(jù)肥胖指數(shù)，7例屬于肥胖。

3 討論

乳腺癌是一種女性常見、多發(fā)的惡性腫瘤，已居女性惡性腫瘤之首位。腋窩淋巴結的轉移狀況對乳腺癌分期、判斷預后和指導進一步的治療計劃有著重要的意義，然而傳統(tǒng)的腋窩淋巴結清掃術（axillary lymph node dissection，ALND）雖然提供了必要信息，但容易出現(xiàn)上肢運動功能障礙、上肢感覺障礙、上肢水腫以及疼痛等并發(fā)癥，進而生活質(zhì)量嚴重下降，而且臨床上并沒有很好的預防及解決辦法[1-2]。尤其早期乳腺癌患者約70%淋巴結呈陰性，傳統(tǒng)手術并不能提高生存率，反而加大損傷，在這種條件下SLN逐漸引入乳腺癌外科治療中，開創(chuàng)了乳腺癌前哨淋巴結檢測的先河。前哨淋巴結是腫瘤所在部位淋巴引流的首站淋巴結，在腫瘤轉移時常首先受累，而腋窩的SLN有無腫瘤轉移理論上可以來預測腋窩淋巴結轉移的狀況。前哨淋巴結活檢術已經(jīng)成為評估區(qū)域淋巴結狀態(tài)的重要手段，從而避免不必要的腋窩淋巴結清掃，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。所以，乳腺癌SLNB是乳腺癌外科治療中的又一次革命。

對于前哨淋巴結活檢為陰性的乳腺癌患者可以避免清掃腋窩淋巴結。因此，前哨淋巴結檢出率的高低影響著乳腺癌患者淋巴清掃范圍及預后。本研究運用亞甲藍作為示蹤劑，前哨淋巴結檢出率為91.0%，假陰性率為7.3%。臨床報道的染料法SLNB檢出率為85%～95%，準確率為71%～98%，假陰性率為0～29%[3]。本組研究未檢出的9例中，7例屬于肥胖人群，所以肥胖可能是影響染料法檢測檢出率的重要因素。文獻[4]報道隨著BMI的增加，假陰性率也相應升高。其原因有可能是肥胖的患者乳房和腋窩區(qū)域的脂肪比較厚，延緩了腋窩區(qū)域的淋巴引流，同時在腋窩淋巴結的周圍形成了脂肪包膜，這樣就阻礙了淋巴引流入淋巴結內(nèi)。因此，對于BMI較大的患者，亞甲藍示蹤效果仍不理想，有必要探討改進的方法或用其他方法去檢測，以提高其活檢的檢出率并減少假陰性的發(fā)生[5-6]。

乳腺癌SLNB采用的示蹤方法目前主要有染料法、核素法以及聯(lián)合法。同位素示蹤劑使用受到供應條件和相關設備的限制，很難在基層醫(yī)院推廣。染料法操作簡單，不需要特殊條件和設備，方便各級醫(yī)院實施。文獻[7]報道全國10家“三甲”醫(yī)院，共完成乳腺癌前哨淋巴結巴活檢1181例，三種檢測方法準確率>93.0%，假陰性率<7.0%，均可以作為檢測乳腺前哨淋巴結的方法。在染料選擇上有異硫藍、專利藍和亞甲藍?？紤]本院具體情況，因亞甲藍取材方便，價格低廉，且操作不復雜、無放射污染、不良反應少[8]。本研究選用亞甲藍作為示蹤劑成功對100例乳腺癌患者行SLNB，檢出率為91.0%，假陰性率7.3%，無一例發(fā)生過敏反應及皮瓣壞死等不良反應，本研究表明亞甲藍作為示蹤劑行SLNB是有效可行，安全可靠的。本研究選取病例時，嚴格控制適應證，操作規(guī)范，但仍不可避免出現(xiàn)假陰性病例。本研究檢出率為91.0%，準確率為96.7%，假陰性率為7.3%，靈敏度為92.7%，與文獻[9]報道的結果相符，效果較為理想。但與最為理想的檢出率高于95%和假陰性率低于5%的假陰性率仍有差距。前哨淋巴結的假陰性率與前哨淋巴結數(shù)目之間存在負相關，從本組研究結果可以看出假陰性的患者均發(fā)生在檢出前哨淋巴結只有1例患者中，這可能是假陰性率略高的原因之一。

前哨淋巴結活檢的兩個很重要的要素是檢出率和假陰性率。影響前哨淋巴結檢出及假陰性可能與下列因素有關：（1）原發(fā)腫瘤過大，腫瘤的位置，年齡，多灶性或多中心性等因素[10]。本次研究設計盡量避免這些因素的影響。有研究報道SLNB的假陰性率隨腫瘤的增大而增加，原發(fā)腫瘤體積越大，腋窩淋巴結轉移的可能性越大[11-12]。多灶性或多中心性乳腺癌的淋巴結通道會發(fā)生改變，從而影響前哨淋巴結的檢出[13]。所以本實驗選取患者腫瘤均≤3 cm，單一病灶的患者。術前化療的和活檢手術是否影響檢出率，說法不一，在此次研究中這部分病例也排除在外。（2）臨床操作者的熟練程度。有研究表明隨著病例數(shù)增加和手技的熟練，其假陰性率呈逐漸遞減變化[14-15]；更多的假陰性結果是由于檢查者經(jīng)驗不足、技術不熟練。有研究表明，前50例SLN的檢出率為86.0%，后50例檢出率達96.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）[16-17]，同樣說明了SLNB外科醫(yī)師培訓的重要性，手術醫(yī)生實施活檢的經(jīng)驗是決定檢出率的一個重要因素。本研究的具體操作者有豐富的臨床經(jīng)驗，以盡量避免這個因素的影響。（3）出現(xiàn)腋窩淋巴結跳躍性轉移。乳腺源于外胚層，屬于皮膚器官，大部分淋巴液由皮膚引流，所以乳腺皮膚和皮下的乳腺組織可通過相同的淋巴通路引流到同一站淋巴結。由于腫瘤、手術、疤痕、淋巴結吸收功能下降或喪失導致淋巴引流路線發(fā)生變化，出現(xiàn)跳躍轉移，從而使活檢的假陰性升高。（4）SLN檢測方法有缺欠，不能顯示全部腋窩淋巴引流網(wǎng)絡。腫瘤細胞堵塞淋巴管，阻礙了淋巴顯像劑的正常通過；解剖學發(fā)現(xiàn)有的淋巴管徑直穿過淋巴結或在其表面走行，而淋巴液未與淋巴結接觸。（5）乳腺癌可向內(nèi)乳淋巴結轉移；內(nèi)側象限的乳腺癌有可能首先轉移到內(nèi)乳淋巴結。（6）病理醫(yī)師的水平和病理科的技術條件。造成SLNS病理假陰性的原因在于無法識別的微轉移，微轉移的發(fā)現(xiàn)是今后的重要研究課題。充分取材并且采用連續(xù)切片，借助免疫組化染色則明顯提高了病理學檢查與診斷的效能，免疫組化染色有助于發(fā)現(xiàn)微轉移灶，明顯提高了前哨淋巴結微轉移灶的檢出率，降低了假陰性率[18-20]。endprint

總之，亞甲藍作為一種前哨淋巴結示蹤劑，能夠獲得比較理想的示蹤效果。SLNB由于可確定腋淋巴結狀況，較ALND并發(fā)癥顯著性降低，在早期乳腺癌中逐漸取代ALND，成為早期乳腺癌新選擇。但SLNB技術尚需要完善，逐步對適應證、術中診斷、微轉移等問題作出規(guī)范，并制定出統(tǒng)一的檢測方法和流程。在目前無法選擇克服SLN示蹤固有缺陷的前提下，嚴格掌握適應證，選擇早期病例，逐步提高臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生水平是降低假陰性率的重要方法。

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（收稿日期：2017-06-19） （本文編輯：康玥）endprint