同期甲狀腺手術(shù)對(duì)心內(nèi)直視手術(shù)患者血清甲狀腺激素水平及血流動(dòng)力學(xué)的影響

王少?gòu)?qiáng)，魏松洋，鄭慶杰，李青元，潘春雷

(中國(guó)人民解放軍第一五五中心醫(yī)院，河南開封 475003)

同期甲狀腺手術(shù)對(duì)心內(nèi)直視手術(shù)患者血清甲狀腺激素水平及血流動(dòng)力學(xué)的影響

王少?gòu)?qiáng)，魏松洋，鄭慶杰，李青元，潘春雷

(中國(guó)人民解放軍第一五五中心醫(yī)院，河南開封 475003)

目的觀察同期甲狀腺手術(shù)對(duì)心內(nèi)直視手術(shù)患者血清甲狀腺激素水平及血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法選擇心臟病合并甲狀腺腫瘤的患者9例作為觀察組，同期選擇無(wú)甲狀腺疾病的心臟病患者9例作為對(duì)照組。觀察組先行甲狀腺手術(shù)，然后行心內(nèi)直視手術(shù)，對(duì)照組僅行心內(nèi)直視手術(shù)。術(shù)中記錄兩組體外循環(huán)(CPB)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間。分別于麻醉誘導(dǎo)前(T1)及CPB后4 h(T2)、12 h(T3)、1 d(T4)、3 d (T6)、5 d(T7)測(cè)定血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)、四碘甲狀腺原氨酸(T4)、游離T3(FT3)、游離T4(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)；用多功能監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、中心靜脈壓，用熱稀釋法測(cè)定心輸出量，計(jì)算體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)、肺循環(huán)阻力指數(shù)(PVRI)、左心室每搏做功指數(shù)(LVSWI)。結(jié)果兩組患者均痊愈出院，未發(fā)生圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組血清FT3、FT4、T3、T4水平在T2～T5持續(xù)降低(P均<0.05)，在T6仍未恢復(fù)至術(shù)前水平。觀察組血清FT3、FT4、T3、T4水平在T2～T6持續(xù)降低(P均<0.05)，且各時(shí)間點(diǎn)均低于對(duì)照組(P均<0.05)。兩組血清TSH水平均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)。對(duì)照組SVRI、PVRI在T2達(dá)峰值(P均<0.05)，在T4恢復(fù)至術(shù)前水平。觀察組SVRI、PVRI在T3達(dá)峰值(P均<0.05)，在T5恢復(fù)至術(shù)前水平，且在T2～T4均高于對(duì)照組(P均<0.05)。兩組LVSWI均在T3降至最低值(P均<0.05)，對(duì)照組在T5恢復(fù)至術(shù)前水平，觀察組在T6恢復(fù)至術(shù)前水平；且觀察組LVSWI在T2～T5均低于對(duì)照組(P均<0.05)。兩組PCWP均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)。結(jié)論同期行甲狀腺手術(shù)使心內(nèi)直視手術(shù)患者血清甲狀腺激素水平顯著降低，外周血管阻力升高的程度和心功能損害的程度增大，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

心臟病；甲狀腺腫瘤；心內(nèi)直視手術(shù)；甲狀腺激素；血流動(dòng)力學(xué)

近年來(lái)，甲狀腺腫瘤的發(fā)病率逐年增高[1]，因此心臟病合并甲狀腺腫瘤的患者逐漸增多。對(duì)于如何處理心臟病合并甲狀腺腫瘤壓迫氣管并產(chǎn)生胸悶癥狀的患者和心臟病合并甲狀腺惡性腫瘤的患者，國(guó)內(nèi)外的報(bào)道較少。本研究對(duì)這類患者同期行甲狀腺手術(shù)和心內(nèi)直視手術(shù)治療，通過(guò)觀察患者術(shù)后血清甲狀腺激素水平及血流動(dòng)力學(xué)的變化，探討此類治療策略的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年9月～2017年2月在中國(guó)人民解放軍第一五五中心醫(yī)院收治的心臟病合并甲狀腺腫瘤的9例患者作為觀察組，其中男3例、女6例，年齡(37.46±14.73)歲，體質(zhì)量(61.26±10.36)kg，甲狀腺良性腫瘤壓迫氣管并產(chǎn)生胸悶癥狀患者2例、甲狀腺惡性腫瘤7例，房間隔缺損3例、二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全6例，合并高血壓1例。同期選擇無(wú)甲狀腺疾病的心臟病患者9例作為對(duì)照組，其中男4例、女5例，年齡(39.24±11.72)歲，體質(zhì)量(63.16±9.75)kg，房間隔缺損4例、二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全5例，合并高血壓1例、糖尿病1例。兩組術(shù)前均無(wú)肝、腎、肺功能不全史，左心室射血分?jǐn)?shù)≥35%，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者入院后完善檢查，心功能不全者常規(guī)行強(qiáng)心、利尿、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療。麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)鎖骨下靜脈放置雙腔Swan-Ganz肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)。術(shù)中采用靜脈復(fù)合麻醉，呼吸機(jī)輔助呼吸。觀察組先行甲狀腺手術(shù)，甲狀腺良性腫瘤行單純甲狀腺病損切除術(shù)，甲狀腺惡性腫瘤行甲狀腺癌根治術(shù)。術(shù)畢重新消毒鋪單，建立體外循環(huán)(CPB)。所有患者使用Sarns體外循環(huán)機(jī)和一次性膜肺，預(yù)充以平衡液為主。維持轉(zhuǎn)流期間紅細(xì)胞壓積(Hct)為20%～25%，中度低溫(鼻咽溫度25～29 ℃)，灌流量控制在2.3～2.8 L/(min·m2)，完成心內(nèi)直視手術(shù)。術(shù)中記錄CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間。

1.3 血清甲狀腺激素水平檢測(cè) 分別于麻醉誘導(dǎo)前(T1)、CPB后4 h(T2)、12 h(T3)、1 d(T4)、3 d(T5)、5 d(T6)抽取橈動(dòng)脈血5 mL，肝素抗凝，其中1 mL用常規(guī)法測(cè)定Hct，剩余4 mL全血以3 000 r/min離心，取上層血清，置入-20 ℃冷凍備測(cè)。應(yīng)用免疫化學(xué)發(fā)光法(采用羅氏E601電化學(xué)免疫發(fā)光儀及配套試劑)測(cè)定三碘甲狀腺原氨酸(T3)、四碘甲狀腺原氨酸(T4)、游離T3(FT3)、游離T4(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)。以校正值=測(cè)定值×術(shù)前Hct/測(cè)定時(shí)Hct，校正血液稀釋。

1.4 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 分別于T1～T6應(yīng)用MP60型IntelliVue多功能監(jiān)護(hù)儀采集心率、動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、中心靜脈壓。通過(guò)熱稀釋法測(cè)定心輸出量，測(cè)定時(shí)間誤差為15 min，測(cè)量時(shí)患者無(wú)其他干擾，重復(fù)測(cè)5次，取數(shù)值接近的3次(誤差在10%以內(nèi))，計(jì)算平均值。通過(guò)監(jiān)護(hù)儀計(jì)算出體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)、肺循環(huán)指數(shù)(PVRI)、左心室每搏做功指數(shù)(LVSWI)。

2 結(jié)果

2.1 兩組CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間比較 觀察組CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間分別為(75.43±14.62)、(42.46±18.64)min，對(duì)照組分別為(78.92±18.73)、(48.28±19.37)min，兩組CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間比較P均>0.05。觀察組1例術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥，補(bǔ)鈣后癥狀緩解。兩組無(wú)嚴(yán)重圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，均痊愈出院。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清甲狀腺激素水平比較 對(duì)照組血清FT3、FT4、T3、T4水平在T2～T5持續(xù)降低(P均<0.05)，在T6仍未恢復(fù)至術(shù)前水平。觀察組血清FT3、FT4、T3、T4水平在T2～T6持續(xù)降低(P均<0.05)，且各時(shí)間點(diǎn)均低于對(duì)照組(P均<0.05)。兩組血清TSH水平均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清甲狀腺激素水平比較

注：與同組T1時(shí)比較，▲P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，*P<0.05。

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 對(duì)照組SVRI、PVRI在T2達(dá)峰值(P均<0.05)，在T4恢復(fù)至術(shù)前水平。觀察組SVRI、PVRI在T3達(dá)峰值(P均<0.05)，在T5恢復(fù)至術(shù)前水平，且在T2～T4均高于對(duì)照組(P均<0.05)。兩組LVSWI均在T3降至最低值(P均<0.05)，對(duì)照組在T5恢復(fù)至術(shù)前水平，觀察組在T6恢復(fù)至術(shù)前水平；且觀察組LVSWI在T2～T5均低于對(duì)照組(P均<0.05)。兩組PCWP均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)。見表2。

3 討論

心臟病合并甲狀腺腫瘤壓迫氣管并產(chǎn)生胸悶癥狀的患者，心內(nèi)直視手術(shù)后有出現(xiàn)呼吸困難的風(fēng)險(xiǎn)，容易導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥；心臟病合并甲狀腺惡性腫瘤的患者應(yīng)限期行甲狀腺癌根治術(shù)，以免遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于這類心臟病患者，我們認(rèn)為可以同期行甲狀腺手術(shù)和心內(nèi)直視手術(shù)治療。通過(guò)觀察術(shù)后血清甲狀腺激素水平及血流動(dòng)力學(xué)的變化并及時(shí)給予處理，本研究患者術(shù)后均未發(fā)生呼吸困難、窒息、低心排血量綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，效果令人滿意。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：與同組T1時(shí)比較，▲P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，*P<0.05。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組血清FT3、FT4、T3、T4水平在T2開始降低，在T5降至最低，然后開始回升，在T6仍未恢復(fù)至術(shù)前水平；而血清TSH水平在正常范圍內(nèi)波動(dòng)。這與Babazadeh等[2]的研究結(jié)果基本一致。其可能的機(jī)制[2～5]有：①CPB應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體甲狀腺激素消耗量增加；②甲狀腺缺血、缺氧影響了甲狀腺激素的合成和釋放；③CPB應(yīng)激狀態(tài)下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂，垂體對(duì)正、負(fù)反饋的調(diào)節(jié)受到抑制。觀察組血清FT3、FT4、T3、T4水平在T2后持續(xù)降低，至T6降至最低，且均低于對(duì)照組。這可能與甲狀腺部分切除或全部切除產(chǎn)生的影響有關(guān)，對(duì)于這類患者我們建議CPB后給予甲狀腺激素替代治療。

SVRI和PVRI是判斷外周血管阻力的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組SVRI、PVRI均在T2達(dá)到最高，隨后開始逐漸下降，均在T4基本恢復(fù)至術(shù)前水平。CPB期間炎癥介質(zhì)釋放、縮血管物質(zhì)分泌增加以及血管內(nèi)皮損傷等因素均可引起外周血管阻力增加[6,7]，加重心臟的后負(fù)荷。觀察組SVRI、PVRI均在T3達(dá)到最高，隨后開始逐漸下降，均在T5基本恢復(fù)至術(shù)前水平；且在T2～T4觀察組SVRI、PVRI均高于對(duì)照組。這表明CPB后甲狀腺激素水平較低的觀察組外周血管阻力增加更明顯，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)。這可能與CPB后甲狀腺激素水平下降的信號(hào)通過(guò)甲狀腺激素的非基因組效應(yīng)，直接作用于外周血管平滑肌，通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈉-鉀分布，促進(jìn)肌鈣蛋白釋放等機(jī)制引起外周血管阻力升高有關(guān)[8～10]。

LVSWI是判斷左心做功的主要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組LVSWI在T3降至最低值，隨后開始逐漸上升，在T5基本恢復(fù)至術(shù)前水平。研究[11]表明，CPB后心肌缺血-再灌注損傷、CPB影響心肌能量代謝，均可導(dǎo)致心肌收縮力減弱。觀察組LVSWI也在T3降至最低值，隨后開始逐漸上升，在T6基本恢復(fù)至術(shù)前水平；且在T2～T5觀察組LVSWI均低于對(duì)照組。這表明CPB后甲狀腺激素水平較低的觀察組心功能損害更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。這可能是由于CPB后甲狀腺激素水平下降的信號(hào)直接作用于心肌細(xì)胞，通過(guò)降低心肌細(xì)胞對(duì)兒茶酚胺的敏感性以及降低細(xì)胞膜Ca2+泵活性，使心肌收縮力下降、心搏出量減少[12～15]。

關(guān)于心臟病合并甲狀腺腫瘤的患者圍手術(shù)期治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①應(yīng)完善術(shù)前檢查，充分了解甲狀腺功能、氣管是否受壓、聲帶是否麻痹以及頸部淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，詳細(xì)制定手術(shù)方案。②頸部創(chuàng)面嚴(yán)格止血，CPB后機(jī)體處于低凝狀態(tài)，創(chuàng)面滲血增多，需放置內(nèi)徑較大的負(fù)壓引流管，充分引流，防止積血壓迫氣管，引起窒息。③觀察組有1例行甲狀腺癌根治+雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃，術(shù)后4 h出現(xiàn)手足抽搐，考慮為術(shù)中甲狀旁腺損傷所致。住院期間給予靜脈注射葡萄糖酸鈣，出院后給予口服鈣劑并限制肉類、乳品、和蛋類等食品，隨訪6個(gè)月，患者癥狀逐漸緩解。④觀察組患者術(shù)后均未出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，但通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)患者呼吸道分泌物較對(duì)照組增多，可能為甲狀腺手術(shù)時(shí)影響氣管、電刀分離切割時(shí)熱傳導(dǎo)損傷氣管所致。⑤觀察組所有患者術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能減退，這種情況一直持續(xù)到CPB后5 d仍未恢復(fù)。我們建議術(shù)后可給予小劑量甲狀腺激素，糾正甲狀腺功能減退，出院后定期隨訪，復(fù)查甲狀腺功能并調(diào)整用量。

綜上可見，同期行甲狀腺手術(shù)使心內(nèi)直視手術(shù)患者血清甲狀腺激素水平顯著降低，外周血管阻力升高的程度和心功能損害的程度增大，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但是仍需要更長(zhǎng)時(shí)間的心血管系統(tǒng)支持治療及更嚴(yán)密的監(jiān)控。

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