孕產(chǎn)婦健康管理之孕中期健康管理

邵杰

孕產(chǎn)婦健康管理之孕中期健康管理

邵杰

作者單位：110014 沈陽(yáng)，沈陽(yáng)市婦幼保健院

文章介紹孕產(chǎn)婦的孕中期健康管理規(guī)范。

孕中期；保??；管理

孕14～27周+6，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育加快，器官發(fā)育基本完成，形態(tài)已經(jīng)形成，是篩查出生缺陷、產(chǎn)前診斷的好時(shí)機(jī)，是預(yù)測(cè)、篩查妊娠合并癥、并發(fā)癥的重要階段，營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的重要保障。

按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》的要求，所有孕婦應(yīng)在孕16～20周、21～24周各進(jìn)行1次隨訪，對(duì)孕婦的健康狀況和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)：了解前次產(chǎn)前檢查后有何不適，通過(guò)詢問(wèn)、觀察、一般體格檢查、產(chǎn)科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，確定孕婦和胎兒的健康狀況，指導(dǎo)此次檢查后的注意事項(xiàng)。對(duì)未發(fā)現(xiàn)異常的孕婦，除進(jìn)行孕期的個(gè)人衛(wèi)生、心理、運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)外，還應(yīng)進(jìn)行預(yù)防出生缺陷的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷宣傳告知。孕28周后將孕婦轉(zhuǎn)到預(yù)計(jì)分娩的助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)單位進(jìn)行產(chǎn)前檢查。

1 妊娠中期健康檢查査

1.1 詢問(wèn)孕婦 有無(wú)異常情況出現(xiàn)，如頭痛、眼花、水腫、陰道流血、陰道分泌物異常、胎動(dòng)變化、飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)情況等，經(jīng)檢查后給予相應(yīng)處理。

1.2 全身檢查 測(cè)血壓、體質(zhì)量(包括增長(zhǎng)速度)，評(píng)估孕婦體重增長(zhǎng)是否合理，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)；檢察有無(wú)水腫及其他異常。復(fù)查血常規(guī)和尿常規(guī)，有無(wú)貧血和尿蛋白。

1.3 產(chǎn)科檢查 包括腹部檢查、產(chǎn)道檢查、陰道檢查及胎兒情況(胎心率、胎兒大小、胎位、胎動(dòng)及羊水量)，適時(shí)行B超檢查。行腹部檢查時(shí)，孕婦排尿后仰臥在檢查床上，頭部稍墊高，暴露腹部，雙腿略屈曲稍分開(kāi)，使腹肌放松，檢查者應(yīng)站在孕婦的右側(cè)，具體檢查方法如下。

1.3.1 視診 注意腹部形狀和大小。腹部過(guò)大、宮底過(guò)高者，可能為多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過(guò)多；腹部過(guò)小、宮底過(guò)低者，可能為胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction, FGR)、孕周推算錯(cuò)誤等；腹部?jī)蓚?cè)向外膨出伴宮底位置較低者，胎兒可能是肩先露；尖腹(多見(jiàn)于初產(chǎn)婦)或懸垂腹(多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦），應(yīng)想到可能伴有骨盆狹窄。

1.3.2 觸診 先用軟尺測(cè)子宮長(zhǎng)度及腹圍，子宮長(zhǎng)度是從宮底到恥骨聯(lián)合上緣的距離，腹圍是平臍繞腹一周的數(shù)值。隨后進(jìn)行四步觸診法(four maneuvers of Leopold)檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及胎先露是否銜接。在作前三步手法時(shí)，檢查者面向孕婦臉部，作第四步手法時(shí)，檢查者面向孕婦足端。

1.3.2.1 第一步 檢查者兩手置于宮底部，手測(cè)宮底高度，根據(jù)其高度估計(jì)胎兒大小與妊娠周期是否相符。然后以兩手指腹相對(duì)交替輕推，判斷在宮底部的胎兒部分，若為胎頭則硬而圓且有浮球感，若為胎臀則柔軟而寬且形態(tài)不規(guī)則。

1.3.2.2 第二步 確定胎產(chǎn)式后，檢查者兩手掌分別置于腹部左右側(cè)，輕輕深按進(jìn)行檢查。觸到平坦飽滿部分為胎背，并確定胎背向前、向側(cè)方或向后。觸到可變形的高低不平部分為胎兒肢體，有時(shí)能感到胎兒肢體在活動(dòng)。

1.3.2.3 第三步 檢查者右手拇指與其他4指分開(kāi)，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，進(jìn)一步查清是胎頭或胎臀，左右推動(dòng)以確定是否銜接。若胎先露部仍可以左右移動(dòng)，表示尚未銜接入盆；若不能被推動(dòng)，則已銜接。

1.3.2.4 第四步 檢查者左右手分別置于胎先露部的兩側(cè)，沿骨盆入口向下深按，進(jìn)一步核實(shí)胎先露部的診斷是否正確，并確定胎先露部入盆程度。先露為胎頭時(shí)，一只手能順利進(jìn)入骨盆入口，另外一只手則被胎頭隆起部阻擋，該隆起部稱胎頭隆突。枕先露時(shí)，胎頭隆突為額骨，與胎兒肢體同側(cè)；面先露時(shí)，胎頭隆突為枕骨，與胎背同側(cè)。

1.3.3 聽(tīng)診 胎心在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽(tīng)得最清。枕先露時(shí)，胎心在臍右(左)下方；臀先露時(shí)，胎心在臍右(左)上方；肩先露時(shí)，胎心在靠近臍部下方聽(tīng)得最清楚。聽(tīng)診部位取決于先露部和其下降程度。

1.4 胎兒情況 胎產(chǎn)式、胎方位、胎心率、胎兒大小(包括生長(zhǎng)速度)、胎動(dòng)及羊水量，必要時(shí)行B超檢查。

1.5 輔助檢查 常規(guī)檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值、血細(xì)胞比容、白細(xì)胞總數(shù)及分類、血小板數(shù)、肝功能、腎功能、糖耐量、尿蛋白、尿糖、尿液鏡檢等，根據(jù)具體情況做下列檢查：①出現(xiàn)妊娠合并癥，按需要進(jìn)行血液生化測(cè)定及心電圖等檢查；②對(duì)胎位不清、聽(tīng)不清胎心者，應(yīng)行B超檢查。

2 影響孕產(chǎn)婦及胎兒主要危險(xiǎn)因素篩查和診治

包括妊娠期糖尿病篩查、妊娠合并癥及并發(fā)癥的篩查、圍產(chǎn)營(yíng)養(yǎng)、孕產(chǎn)婦心理疾病篩查等。

通過(guò)以上檢查發(fā)現(xiàn)高危孕婦應(yīng)按照《遼寧省高危妊娠篩查與管理常規(guī)（2016版）》“高危妊娠篩查及分級(jí)管理原則”的要求，將孕婦轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療保健單位進(jìn)行孕期保健和分娩。高危妊娠篩查及分級(jí)管理原則見(jiàn)表1。

3 孕中期出生缺陷主要篩查技術(shù)

3.1 超聲診斷技術(shù) 超聲檢查對(duì)胎兒及新生兒嚴(yán)重先天畸形有較好的診斷效果，尤其對(duì)神經(jīng)管缺陷診斷的準(zhǔn)確性較高，且有助于肝、膽、脾、腎等臟器先天畸形的診斷；彩色多普勒超聲檢查對(duì)先天性心臟病有重要的診斷價(jià)值。

產(chǎn)前超聲檢查對(duì)于胎兒缺陷診斷的靈敏度和特異性可能會(huì)受妊娠周數(shù)、操作人員的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)、母親肥胖度、羊水量的多少、胎位等因素影響。因此，根據(jù)目前的技術(shù)水平，許多產(chǎn)前診斷的缺陷須在出生后進(jìn)行評(píng)估，才能判斷診斷是否正確。所以，到有資質(zhì)的產(chǎn)前診斷中心做系統(tǒng)和針對(duì)性超聲檢查非常必要。

3.2 孕婦產(chǎn)前血清學(xué)篩查 指孕早期或孕中期，檢測(cè)孕婦血清中甲胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)和(或)雌三醇的濃度，判斷胎兒患21-三體或18-三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)。并在此基礎(chǔ)上，對(duì)高危孕婦建議進(jìn)一步的產(chǎn)前診斷以確診胎兒是否患病。篩查通常在孕11～13周和15～20周進(jìn)行，可以篩查出60%～70%的21-三體綜合征。對(duì)胎兒而言，該項(xiàng)篩查為無(wú)創(chuàng)性的檢測(cè)方法，所有年齡小于35歲的孕婦都應(yīng)該進(jìn)行這項(xiàng)檢查。曾經(jīng)生育過(guò)唐氏綜合征或神經(jīng)管缺陷患兒的孕婦，或年齡超過(guò)35歲的孕婦應(yīng)直接進(jìn)行產(chǎn)前診斷。

血清學(xué)篩查高危者應(yīng)做染色體檢查，染色體核型分析有助于確診染色體病，如21-三體綜合征、18-三體綜合征等，準(zhǔn)確性可高達(dá)99%以上。檢測(cè)的材料可以來(lái)自羊膜腔穿刺術(shù)、臍血穿刺術(shù)和絨毛膜取樣術(shù)所采集的標(biāo)本。

3.3 NIPT(Non-invasive Prenatal，無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)) 通過(guò)采集孕婦外周血提取游離DNA，采取新一代高通量測(cè)序技術(shù)并結(jié)合生物信息分析，得出胎兒發(fā)生染色體非整倍體的風(fēng)險(xiǎn)率。最優(yōu)檢測(cè)時(shí)間：12～22周+6。

3.3.1 適宜人群 ①唐氏篩查臨界風(fēng)險(xiǎn)。②有介入性產(chǎn)前診斷禁忌證者：先兆流產(chǎn)、發(fā)熱、出血傾向、感染未愈。③錯(cuò)過(guò)血清學(xué)篩查時(shí)間或錯(cuò)過(guò)產(chǎn)前診斷時(shí)機(jī)。④可作為血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)的二次篩查。⑤其他愿意接受該項(xiàng)檢查的低危孕婦。

3.3.2 優(yōu)點(diǎn) 安全無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行、檢出率高、假陽(yáng)性率/假陰性率極低等。

3.3.3 缺點(diǎn) 費(fèi)用高，針對(duì)某些染色體陽(yáng)性者需要穿刺診斷；失敗率1%～5%，再次篩查仍有1/3失敗；有些孕婦不適宜(多胎妊娠、其他染色體異常等)。

NIPT技術(shù)需要規(guī)范，2016年10月27日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了國(guó)衛(wèi)辦婦幼發(fā)[2016]45號(hào)文件——《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于規(guī)范有序開(kāi)展孕婦

外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷工作的通知》特別指出：廢止此前無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前篩查與診斷試點(diǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)定，正式取消無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前篩查與診斷試點(diǎn)；篩查和診斷機(jī)構(gòu)須取得新的執(zhí)業(yè)許可證；人員需有相應(yīng)資質(zhì)及培訓(xùn)合格證書(shū)；試劑設(shè)備必須要經(jīng)過(guò)食藥監(jiān)管理部門(mén)的批準(zhǔn)注冊(cè)。

表1 高危妊娠篩查及分級(jí)管理原則

4 孕中期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)

2016年10月中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)膳食指南修訂專家委員會(huì)婦幼人群膳食指南修訂專家工作組《孕期婦女膳食指南》指出：孕中期開(kāi)始，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育逐漸加速，母體生殖器官的發(fā)育也相應(yīng)加快，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需要增大，應(yīng)合理增加食物的攝入量。孕期婦女的膳食應(yīng)是由多樣化食物組成的營(yíng)養(yǎng)均衡膳食，除保證孕期的營(yíng)養(yǎng)需要外，還潛移默化地影響較大嬰兒對(duì)輔食的接受和后續(xù)多樣化膳食結(jié)構(gòu)的建立。孕期婦女膳食指南應(yīng)在一般人群膳食指南的基礎(chǔ)上補(bǔ)充以下5條內(nèi)容。

補(bǔ)充葉酸，常吃含鐵豐富的食物，選用碘鹽：整個(gè)孕期應(yīng)口服葉酸補(bǔ)充劑400 μg/d，每天攝入綠葉蔬菜；孕中晚期應(yīng)每天增加20～50 g紅肉，每周吃1～2次動(dòng)物內(nèi)臟或血液；孕婦除堅(jiān)持選用加碘鹽外，還應(yīng)常吃含碘豐富的海產(chǎn)食物，如海帶、紫菜等。

孕吐嚴(yán)重者，可少量多餐，保證攝入含必要量碳水化合物的食物：孕期每天必需攝取至少130 g碳水化合物，首選易消化的糧谷類食物；進(jìn)食少或孕吐嚴(yán)重者需尋求醫(yī)師幫助。

孕中晚期適量增加奶、魚(yú)、禽、蛋、瘦肉的攝入：孕中期開(kāi)始，每天增加奶200 g，使奶的總攝入量達(dá)到500 g/d；孕中期每天增加魚(yú)、禽、蛋、瘦肉共計(jì)50 g，孕晚期再增加75 g左右；每周最好食用2～3次深海魚(yú)類。

適量身體活動(dòng)，維持孕期適宜增重：孕期適宜增重有助于獲得良好妊娠結(jié)局，應(yīng)重視體重監(jiān)測(cè)和管理；孕早期體重變化不大，可每個(gè)月測(cè)量1次，孕中晚期應(yīng)每周測(cè)量1次體重；健康孕婦每天應(yīng)進(jìn)行不少于30 min的中等強(qiáng)度身體活動(dòng)。

禁煙酒，愉快孕育新生命，積極準(zhǔn)備母乳喂養(yǎng)：孕婦應(yīng)禁煙酒，還要避免被動(dòng)吸煙和不良空氣環(huán)境；孕婦情緒波動(dòng)時(shí)應(yīng)多與家人和朋友溝通、向?qū)I(yè)人員咨詢；適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)有助于釋放壓力，愉悅心情；孕中期以后應(yīng)積極準(zhǔn)備母乳喂養(yǎng)。

5 其他

進(jìn)行孕婦衛(wèi)生宣教，并預(yù)約下次復(fù)診日期。

R173

A

1672-7185(2017)11-0033-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.11.015

2017-09-27）