顯微血管減壓治療椎基底動(dòng)脈相關(guān)性三叉神經(jīng)痛*

向 暉 冷景興 劉如恩

(江西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，南昌 330006)

**通訊作者，E-mail：xianghui1991@163.com

·臨床研究·

顯微血管減壓治療椎基底動(dòng)脈相關(guān)性三叉神經(jīng)痛*

向 暉**冷景興 劉如恩

(江西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，南昌 330006)

目的探討原發(fā)性三叉神經(jīng)痛顯微血管減壓(microvascular decompression，MVD)術(shù)中對(duì)以椎基底動(dòng)脈為責(zé)任血管或主要責(zé)任血管的處理方法。方法回顧性分析2008年10月～2016年6月我院28例以椎基底動(dòng)脈為責(zé)任血管或主要責(zé)任血管的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者行MVD的臨床資料。行MVD 25例，MVD+感覺(jué)根部分離斷3例。結(jié)果28例術(shù)后疼痛均立即消失。3例行MVD+感覺(jué)根部分離斷者術(shù)側(cè)面部麻木。隨訪3～24個(gè)月，平均18.6月，無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論對(duì)于以椎基底動(dòng)脈為責(zé)任血管或主要責(zé)任血管的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，MVD術(shù)中充分神經(jīng)減壓并恢復(fù)神經(jīng)的自然走行是術(shù)后療效的保證，對(duì)于張力大、無(wú)法一次性推移的血管，可以采用多點(diǎn)減壓的方法完成。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛； 顯微血管減壓術(shù)； 椎基底動(dòng)脈； 多點(diǎn)減壓

隨著血管壓迫被廣泛認(rèn)識(shí)為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要病因，顯微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)已成為治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選方法。在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛中，以椎基底動(dòng)脈為責(zé)任血管的約占2%～12%[1]，這其中有一部分為椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)癥(vertebrobasilar dolichoectasia,VBD)，即由遺傳性或自身免疫性疾病等因素引起血管壁異常所致椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈的異常擴(kuò)張、延長(zhǎng)或迂曲，進(jìn)而導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)改變，對(duì)毗鄰的腦神經(jīng)造成壓迫[2,3]。我院2008年10月～2016年6月對(duì)225例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛行MVD治療，其中以椎基底動(dòng)脈為責(zé)任血管或主要責(zé)任血管的有28例。本文回顧性分析此28例資料，評(píng)估MVD對(duì)椎基底動(dòng)脈相關(guān)三叉神經(jīng)痛的療效，并將體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男21例，女7例。年齡49～71歲，(55.3±1.2)歲。病程8個(gè)月～7年，平均5.6年。右側(cè)16例，左側(cè)12例。主訴發(fā)作性一側(cè)面部劇烈疼痛，呈過(guò)電樣、針扎刀割樣，起始于面部某一部位并向其他部位放射。1例疼痛位于眉弓、顳部，診斷為三叉神經(jīng)第一支痛；15例疼痛位于上頜、上齒、上顎、上齒及上齒齦、嘴角、鼻翼，診斷為三叉神經(jīng)第二支痛；12例疼痛位于下頜、下齒及齒齦、舌前2/3，診斷為三叉神經(jīng)第三支痛。術(shù)前均行MRA幕下薄層掃描，均可見(jiàn)粗大椎基底動(dòng)脈與三叉神經(jīng)關(guān)系密切。21例伴高血壓病，1例有中后顱底骨折病史。所有患者均服用卡馬西平，服藥時(shí)間6個(gè)月～7年，平均5.7年，藥量逐漸增加，其中1例最大劑量達(dá)到1.6 g/d，仍不能明顯緩解疼痛。

入選標(biāo)準(zhǔn)：病史>3個(gè)月，口服卡馬西平治療無(wú)效或劑量>400 mg/d無(wú)法有效緩解疼痛，疼痛影響正常生活及睡眠，或?qū)R西平過(guò)敏及不能耐受藥物副作用；頭顱MRA薄層掃描提示三叉神經(jīng)與椎基底動(dòng)脈關(guān)系密切，無(wú)腫瘤性占位；無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙等手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位，使乳突位于最高點(diǎn)。在耳后以乳突根部為中心，做4～5 cm長(zhǎng)直切口，逐層切開(kāi)皮膚肌肉達(dá)顱骨，分離肌肉附著處，牽開(kāi)器牽開(kāi)，乳突根部后方1 cm導(dǎo)靜脈孔下方2 cm處鉆孔，銑刀銑開(kāi)骨窗直徑約2 cm，骨蠟封閉乳突氣房及板障出血處，外上方暴露橫竇與乙狀竇轉(zhuǎn)角下緣，“T”形剪開(kāi)硬膜，尖端指向橫竇乙狀竇角，懸吊后顯露小腦幕下緣。腦壓板沿小腦與顱壁間隙逐步深入探查至環(huán)池，釋放腦脊液，分離局部蛛網(wǎng)膜，顯露三叉神經(jīng)，對(duì)三叉神經(jīng)根從進(jìn)入腦橋端至鄰近Mekel囊行全程探查，見(jiàn)基底動(dòng)脈粗大迂曲，對(duì)三叉神經(jīng)造成壓迫，三叉神經(jīng)受壓變形，神經(jīng)干扁平。使用神經(jīng)剝離子輕柔推開(kāi)基底動(dòng)脈，使動(dòng)脈與三叉神經(jīng)干分離，在基底動(dòng)脈與三叉神經(jīng)干之間墊以大小約3 mm×3 mm×3 mm的Teflon棉團(tuán)。沿血管與三叉神經(jīng)之間的間隙繼續(xù)向血管近心端探查，并每間隔2 mm左右在血管神經(jīng)之間墊覆Teflon棉團(tuán)，直至將血管完全墊起，血管與三叉神經(jīng)入腦橋區(qū)及神經(jīng)干無(wú)接觸(圖1、2)。37 ℃溫鹽水沖洗術(shù)腔確認(rèn)無(wú)出血，用6-0薇喬線嚴(yán)密連續(xù)縫合硬膜，如硬膜有缺損，自體肌肉或筋膜瓣嚴(yán)密修補(bǔ)。再次確認(rèn)乳突氣房嚴(yán)密封閉，骨瓣予以復(fù)位，逐層縫合肌肉皮膚。

圖1 男，56歲，疼痛位于三叉神經(jīng)第二支(嘴角、鼻翼疼痛) A.術(shù)前MRA見(jiàn)椎基底動(dòng)脈向左側(cè)移位；B、C.減壓前探查見(jiàn)椎基底動(dòng)脈異常粗大，橫亙于面聽(tīng)及三叉神經(jīng)腹側(cè)，三叉神經(jīng)嚴(yán)重受壓；D.通過(guò)多點(diǎn)減壓使椎基底動(dòng)脈完全推離神經(jīng)，三叉神經(jīng)恢復(fù)自然走行 圖2 女，45歲，疼痛位于三叉神經(jīng)第三支(下頜、下齒疼痛) A、B.術(shù)前CT、MRI平掃，箭頭所示可見(jiàn)椎基底動(dòng)脈向右側(cè)移位，對(duì)三叉神經(jīng)根部造成壓迫。C.減壓前探查見(jiàn)粗大扭曲的椎基底動(dòng)脈將三叉神經(jīng)壓迫于天幕，三叉神經(jīng)移位、變薄(1.椎基底動(dòng)脈；2.三叉神經(jīng)；3.聽(tīng)神經(jīng)；4.巖靜脈)。D.小腦上動(dòng)脈于天幕下緣壓迫三叉神經(jīng)(1.天幕；2.小腦上動(dòng)脈；3.三叉神經(jīng)；4.巖靜脈；5.外展神經(jīng)；6.椎基底動(dòng)脈)。E.從聽(tīng)神經(jīng)上方減壓(1.巖靜脈；2.三叉神經(jīng)；3.Teflon棉；4.椎基底動(dòng)脈)。F.從聽(tīng)神經(jīng)下方減壓(1.巖靜脈；2.三叉神經(jīng)；3.聽(tīng)神經(jīng)；4.椎基底動(dòng)脈)。G.椎基底動(dòng)脈下方的結(jié)構(gòu)(1.巖靜脈；2.外展神經(jīng)；3.椎基底動(dòng)脈；4.小腦前下動(dòng)脈分支)

25例行單純顯微血管減壓術(shù)，其他3例均為第三支疼痛，基底動(dòng)脈異常粗大，顱內(nèi)間隙狹小，血管張力高，血管減壓后仍對(duì)三叉神經(jīng)有明顯壓迫，在血管全程減壓后將三叉神經(jīng)第三支行神經(jīng)離斷。

2 結(jié)果

25例行MVD，3例行MVD+感覺(jué)根部分離斷術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后所有患者面部疼痛完全消失，3例同時(shí)行感覺(jué)根部分切斷者術(shù)側(cè)面部麻木(三叉神經(jīng)第三支支配區(qū)域感覺(jué)減退)。術(shù)后第2日正常飲食，正?；顒?dòng)，術(shù)后5～6天拆線出院。28例術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，平均18.6月，疼痛無(wú)復(fù)發(fā)，3例行神經(jīng)根部分切斷者面部感覺(jué)減退有所減輕，但未恢復(fù)正常。

3 討論

以椎基底動(dòng)脈為責(zé)任血管或主要責(zé)任血管的情況雖然在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的患者中所占比例不高，但由于椎基底動(dòng)脈的張力大，難以移位，而且常伴有椎基底動(dòng)脈扭曲移位，造成減壓困難，影響手術(shù)療效。我們認(rèn)為術(shù)前影像學(xué)檢查非常重要，這不但可以在術(shù)前明確責(zé)任血管的類型，對(duì)術(shù)中處理做好充分的心理準(zhǔn)備，還能提供責(zé)任血管的走行方向，為術(shù)中血管減壓提供正確的指引。

對(duì)于術(shù)中操作，我們的經(jīng)驗(yàn)如下：①探查發(fā)現(xiàn)椎基底動(dòng)脈時(shí)，不能簡(jiǎn)單地在血管與神經(jīng)之間墊入Teflon棉，原因一是由于血管未能有效推移，使神經(jīng)沒(méi)得到減壓反而增加了神經(jīng)的壓迫，二是可能遺漏血管與神經(jīng)之間的小血管，達(dá)不到減壓的目的。我們的經(jīng)驗(yàn)是，發(fā)現(xiàn)椎基底動(dòng)脈時(shí)，首先嘗試從多個(gè)方向?qū)⑵渫耆齐x神經(jīng)，充分暴露其與三叉神經(jīng)之間的間隙，探查有無(wú)其他血管，在椎基底動(dòng)脈的下方常有小腦前下動(dòng)脈或其分支，如有其他血管，必須與椎基底動(dòng)脈一起推離三叉神經(jīng)(圖2G)。②當(dāng)發(fā)現(xiàn)單純從三叉神經(jīng)表面無(wú)法將椎基底動(dòng)脈有效推離時(shí)，對(duì)于椎基底動(dòng)脈從外側(cè)壓迫三叉神經(jīng)的情況，可以從面聽(tīng)神經(jīng)，甚至后組腦神經(jīng)層面開(kāi)始將椎基底動(dòng)脈松解并向中線顱壁以及枕骨大孔的方向推離并用Teflon棉將其固定，再將椎基底動(dòng)脈推離三叉神經(jīng)并固定(圖2E、F)。對(duì)于椎基底動(dòng)脈從內(nèi)側(cè)壓迫三叉神經(jīng)的情況，可以先從中線方向?qū)⒆祷讋?dòng)脈推離并用Teflon棉將其固定，再將椎基底動(dòng)脈推離三叉神經(jīng)并固定。我們將這種多點(diǎn)推離減壓稱為“架橋”。③Teflon棉的放置往往不是直接在血管和神經(jīng)之間，因?yàn)檫@樣可能造成新的壓迫，也可能導(dǎo)致材料不穩(wěn)脫落，影響手術(shù)效果。應(yīng)該充分利用顱壁與顱腔內(nèi)的自然結(jié)構(gòu)，如血管與顱壁之間、血管與橋腦小腦裂間隙等。④當(dāng)椎基底動(dòng)脈與三叉神經(jīng)減壓完成后，必須探查三叉神經(jīng)與天幕之間的間隙，因?yàn)樾∧X上動(dòng)脈常被壓迫在此，必須將其與三叉神經(jīng)有效隔離才能保證手術(shù)的效果(圖2D)。⑤外展神經(jīng)常受椎基底動(dòng)脈推擠上抬，分離血管神經(jīng)及減壓時(shí)一定要辨認(rèn)清楚(圖2D、G)，以免損傷導(dǎo)致術(shù)后復(fù)視。⑥在手術(shù)過(guò)程中，巖靜脈常是困擾術(shù)者的一個(gè)問(wèn)題，大多數(shù)情況下離斷巖靜脈外側(cè)支不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，但我們認(rèn)為通過(guò)充分松解蛛網(wǎng)膜，有效利用各神經(jīng)血管間隙(巖靜脈內(nèi)側(cè)間隙，巖靜脈-三叉神經(jīng)-小腦間隙，三叉神經(jīng)-聽(tīng)神經(jīng)-小腦裂間隙)，完全可以避免離斷巖靜脈。本組均未離斷巖靜脈。

三叉神經(jīng)感覺(jué)根部分離斷術(shù)雖然可以解決疼痛，但遺留術(shù)側(cè)面部麻木，而且對(duì)嚴(yán)重受壓變薄的神經(jīng)難以區(qū)別其走行分支，可能誤傷運(yùn)動(dòng)支或眼支，不應(yīng)作為首選術(shù)式。

針對(duì)以椎基底動(dòng)脈為責(zé)任血管的三叉神經(jīng)痛的顯微血管減壓術(shù)，對(duì)椎基底動(dòng)脈的處理方法有多種報(bào)道，如使用尼龍線通過(guò)淺層血管壁然后縫合到硬腦膜進(jìn)行血管懸吊[4]，用硬腦膜帶將血管懸吊后通過(guò)動(dòng)脈瘤夾固定于顱底硬膜上[5]，用纖維蛋白膠將血管黏附固定在顱底硬膜上[6]等。我們認(rèn)為手術(shù)的最終目的是解除神經(jīng)壓迫，恢復(fù)神經(jīng)自然走行。充分利用各間隙，多點(diǎn)減壓的手術(shù)效果確切、安全。

1 蔣 偉，孫守家，高 攀，等.異常椎基底動(dòng)脈壓迫致三叉神經(jīng)痛的臨床特點(diǎn)及顯微手術(shù)治療(附16例分析).中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2016，21(2)：69-71.

2 Park JM,Koo JS,Kim BK,et al.Vertebrobasilar dolichoectasia as a risk factor for cerebral microbleeds.Eur J Neurol,2013,20(5):824-830.

3 Ikeda K,Nakamura Y,Hirayama T,et al.Cardiovascular risk and neuroradiological profiles in asymptomatic vertebrobasilar dolichoectasia.Cerebrovasc Dis,2010,30(1):23-28.

4 陸 川,孫 軍,陳獻(xiàn)東.內(nèi)鏡配合顯微鏡微血管減壓治療三叉神經(jīng)痛.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(1):53-55.

5 Lin CF,Chen HH,Hernesniemi J,et al.An easy adjustable method of ectatic vertebrobasilar artery transposition for microvascular decompression.Clin Neurol Neurosurg,2012,114(7):951-956.

6 Ichikawa T,Agari T,Kurozumi K,et al.“Double-stick tape” technique for transposition of an offending vessel in microvascular decompression: technical case report.Neurosurgery,2011,68(2 Suppl Operative):377-382.

MicrovascularDecompressionTreatmentofVertebrobasilarRelatedTrigeminalNeuralgia

XiangHui,LengJingxing,LiuRuen.

DepartmentofNeurosurgery,People’sHospitalofJiangxiProvonice,Nanchang330006,China

XiangHui,E-mail:xianghui1991@163.com

ObjectiveTo summarize the microvascular decompression (MVD) surgery of vertebrobasilar blood vessel for primary trigeminal neuralgia patients.MethodsClinical data of 28 primary trigeminal neuralgia patients caused by vertebrobasilar blood vessel from October 2008 to June 2016 in our hospital were retrospectively analyzed. There were 25 patients receving MVD and 3 patients receiving MVD and trigeminal sensory-root partial rhizotomy.ResultsThe neuralgia in all the 28 patients immediately disappeared after surgery. Facial hypesthesia on the operation side occurred in 3 patients receiving MVD and trigeminal sensory-root partial rhizotomy. During follow-ups for 3-24 months (mean, 18.6 months), none of the trigeminal neuralgia relapsed.ConclusionsFor primary trigeminal neuralgia patients caused by vertebrobasilar blood vessel, adequate nerve decompression and restoration of normal nerve anatomy are the guarantee for the efficacy of MVD surgery. For vessels with tensions and can not be passaged by one-time, multi-point decompression can complete the surgery.

Primary trigeminal neuralgia; Microvascular decompression; Vertebrobasilar; Multi-point decompression

江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃(20165043)

A

1009-6604(2017)10-0930-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.019

2016-09-18)

(修回日期：2017-01-26)

(責(zé)任編輯：王惠群)