后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療巨大(≥8 cm)腎錯(cuò)構(gòu)瘤的技巧探討

邱 敏 田曉軍 盧 劍 唐興國(guó) 顏 野 侯小飛 馬潞林

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100083)

·臨床研究·

*通訊作者,E-mail:13511029003@163.com

后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療巨大(≥8 cm)腎錯(cuò)構(gòu)瘤的技巧探討

邱 敏 田曉軍*盧 劍 唐興國(guó) 顏 野 侯小飛 馬潞林

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100083)

目的探討巨大(≥8 cm)腎錯(cuò)構(gòu)瘤行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的技巧。方法2012年1月～2016年4月對(duì)14例≥8 cm腎錯(cuò)構(gòu)瘤行完全后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，術(shù)中將腎臟游離后，尋找凸出腎臟表面的腫物，沿腎臟表面分離并將腫物翻起至基底部，分離并阻斷腎動(dòng)脈，距腫瘤基底部0.5 cm用剪刀楔形切除腫物及部分腎組織，縫合腎實(shí)質(zhì)。結(jié)果手術(shù)順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間113～312 min(平均176 min)，腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間7～44 min(平均26.7 min)，出血量20～600 ml(平均155 ml)，術(shù)后住院時(shí)間4～14 d(平均7 d)。術(shù)后病理均為腎血管平滑肌脂肪瘤。術(shù)后1例出現(xiàn)肺部感染，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。14例隨訪3～54個(gè)月(平均21.5月)，無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療巨大腎錯(cuò)構(gòu)瘤安全有效，手術(shù)中充分暴露術(shù)野，將腫物游離出基底部再阻斷腎動(dòng)脈可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，采用帶倒刺的可吸收線縫合創(chuàng)面是有效的止血手段。

腎血管平滑肌脂肪瘤； 后腹腔鏡

腎錯(cuò)構(gòu)瘤，又稱腎血管平滑肌脂肪瘤，是腎臟的常見腫瘤。傳統(tǒng)手術(shù)方法是開腹腎部分切除術(shù)，近年來(lái)，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高，很多單位開展腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎錯(cuò)構(gòu)瘤[1～4]。但對(duì)于巨大腎錯(cuò)構(gòu)瘤(≥8 cm)由于腫物大，容易破裂出血，保守治療風(fēng)險(xiǎn)較高，腹腔鏡操作空間較小，為盡量保留腎臟，多采用開放手術(shù)行腎部分切除術(shù)[5]。我科2012年1月～2016年4月對(duì)14例≥8 cm腎錯(cuò)構(gòu)瘤行完全后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男3例，女11例。年齡32～68歲，平均49.7歲。BMI 17.8～36.0，平均24.9，其中>25.0 5例，超重2例，肥胖3例。3例腰痛，11例體檢發(fā)現(xiàn)。5例患側(cè)腎區(qū)有叩痛。左右側(cè)各7例。病程4 d～5年(中位時(shí)間1個(gè)月)。9例B超發(fā)現(xiàn)高回聲結(jié)節(jié)，2例行MRI考慮巨大錯(cuò)構(gòu)瘤，14例均行CT考慮腎錯(cuò)構(gòu)瘤，其中2例伴出血。腫瘤大小8～17 cm(平均10.2 cm)。腫瘤最大1例為女性，體檢發(fā)現(xiàn)，BMI 36.0，CTU示左腎外側(cè)巨大脂肪密度團(tuán)塊影，增強(qiáng)后未見明顯強(qiáng)化，左腎巨大錯(cuò)構(gòu)瘤可能性大(圖1)。術(shù)前血肌酐及生化檢查未見明顯異常。ASA分級(jí)4例Ⅰ級(jí)，9例Ⅱ級(jí)，1例Ⅲ級(jí)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為腎錯(cuò)構(gòu)瘤，≥8 cm，外生型，術(shù)前檢查正常。

1.2 方法

全身麻醉，健側(cè)臥位。后腹腔入路，氣腹壓力為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。將腎臟游離后，尋找凸出腎臟表面的腫物。1例腫瘤從腎上極延續(xù)到腎下極，長(zhǎng)軸約17 cm，沿腎臟表面分離并將腫物翻起至基底部，基底大小約2 cm。分離并阻斷腎動(dòng)脈，距腫瘤基底部0.5 cm用剪刀楔形切除腫物及部分腎組織，腫瘤切除完整，2-0可吸收倒刺線縫合腎實(shí)質(zhì)。嚴(yán)密止血，將腫物裝入自制標(biāo)本袋，經(jīng)腋后線5 cm小口將腫瘤取出(圖2)。放置引流，關(guān)閉切口。余13例手術(shù)處理較此例簡(jiǎn)單，步驟同前。

2 結(jié)果

手術(shù)順利，后腹腔鏡下完整切除腫物并保留腎單位，無(wú)中轉(zhuǎn)開放或改為根治性腎切除術(shù)。最大1例腫物取標(biāo)本切口僅5 cm大小。手術(shù)時(shí)間113～312 min(平均176 min)，腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間7～44 min(平均26.7 min)，出血量20～600 ml(平均155 ml)，術(shù)后住院4～14 d(平均7 d)。術(shù)后病理：腎血管平滑肌脂肪瘤(圖3)。術(shù)后1例肺部感染，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，余無(wú)并發(fā)癥。14例門診隨訪3～54個(gè)月(平均21.5月)，無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 女，37歲，CT示錯(cuò)構(gòu)瘤最大徑17 cm A.CT平掃；B.CT增強(qiáng)；C.冠狀位；D.矢狀位 圖2 切下的標(biāo)本圖3 血管平滑肌脂肪瘤，腫瘤由多少不等畸形血管、梭形平滑肌細(xì)胞和脂肪組織構(gòu)成(HE染色 ×100)

3 討論

腎錯(cuò)構(gòu)瘤組織學(xué)成分包括成熟脂肪組織、平滑肌細(xì)胞及畸形血管，所以又稱為腎血管平滑肌脂肪瘤。WHO根據(jù)其預(yù)后的不同將其分為經(jīng)典型和上皮樣2種類型，前者為良性腫瘤，預(yù)后較好；后者組織學(xué)特征為上皮樣細(xì)胞聚集，為潛在惡性腫瘤。由于腎錯(cuò)構(gòu)瘤血供豐富，構(gòu)成腎錯(cuò)構(gòu)瘤的血管是畸形血管,缺乏彈性，多呈動(dòng)脈瘤樣改變，如動(dòng)脈瘤較粗則容易破裂。Bishay等[6]認(rèn)為當(dāng)瘤體>4 cm或動(dòng)脈瘤>5 mm時(shí)，建議手術(shù)切除。本病的診斷主要靠B超、CT及MRI，錯(cuò)構(gòu)瘤有多種成分，含有脂肪是其最重要的特點(diǎn)。B超的特征是可以看到高回聲，CT 圖像中脂肪組織CT值在-120～-10 HU，增強(qiáng)掃描脂肪不強(qiáng)化(圖1)，MRI脂肪成分在T1加權(quán)像呈高信號(hào)，T2加權(quán)像呈等至高信號(hào)，脂肪抑制像呈低信號(hào)。另外，診斷過程中應(yīng)注意鑒別腎癌，是否有鈣化是一個(gè)重要的鑒別點(diǎn)，有鈣化考慮腎癌，錯(cuò)構(gòu)瘤鈣化少見。

手術(shù)的目的是去除病灶、明確診斷，同時(shí)預(yù)防腫瘤破裂出血。傳統(tǒng)的方法是開放手術(shù)行腎錯(cuò)構(gòu)瘤剜除或腎部分切除術(shù)，可以同時(shí)行腎動(dòng)脈栓塞或冷循環(huán)射頻消融治療[7]，特點(diǎn)是創(chuàng)傷大、切口疼痛明顯、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多單位開展腹腔鏡手術(shù)治療腎錯(cuò)構(gòu)瘤，但對(duì)于巨大腎錯(cuò)構(gòu)瘤采用腹腔鏡治療的報(bào)道較少。巨大腎錯(cuò)構(gòu)瘤患者的特殊情況主要包括以下幾個(gè)方面：患者體形肥胖、腫物大、合并血腫等，以下探討這幾方面的手術(shù)技巧。

3.1 肥胖患者的后腹腔鏡手術(shù)技巧

WHO認(rèn)為BMI>30.0為肥胖，本組3例BMI>30，其中1例BMI 36.0。肥胖本身是腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證，因?yàn)橹窘M織過多使手術(shù)野暴露有限，難以準(zhǔn)確定位解剖部位，器械長(zhǎng)度不夠、活動(dòng)范圍較小等都會(huì)影響手術(shù)操作。本組3例肥胖者手術(shù)時(shí)間分別為116、216、228 min，平均186.7 min,另11例平均手術(shù)時(shí)間173.8 min，肥胖者手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)，但由于病例數(shù)較少，不便于統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。國(guó)外學(xué)者[8，9]比較BMI>30與<30行腹腔鏡腎部分切除術(shù)或根治性腎切除術(shù)的難易情況及手術(shù)并發(fā)癥，結(jié)果表明肥胖者的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、出血量更多、輸血率更高。隨著肥胖程度的增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中并發(fā)癥也可能增加[10]。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高，我們處理肥胖患者也逐步積累了一些經(jīng)驗(yàn)：①患者取健側(cè)臥位，擺體位時(shí)一定要把腰枕放好，充分墊高及舒展腰部；②為便于操作，可以適當(dāng)增加3個(gè)trocar的距離，特別是腋前線的trocar可以盡量往前移；③為保證足夠大的手術(shù)空間，需要將腹膜外脂肪清理干凈，并取出體外，不要因?yàn)楣?jié)約時(shí)間就不清理脂肪或清理的不夠，工欲善其事必先利其器，充分的暴露是手術(shù)的關(guān)鍵；④手術(shù)過程中按照解剖層次進(jìn)行，如果腎周脂肪過多，也應(yīng)該進(jìn)行清理，以更好地暴露手術(shù)視野；⑤必要時(shí)可增加1個(gè)trocar，一般在髂前上棘前上方增加1個(gè)5 mm trocar，助手可幫忙擋開腹膜，便于操作。

3.2 巨大腎錯(cuò)構(gòu)瘤的處理技巧

腎錯(cuò)構(gòu)瘤一般為外生性，巨大腫物可表現(xiàn)為蘑菇狀，一般基底比較窄且表淺，實(shí)體瘤部分表現(xiàn)為帽狀覆蓋在腎表面，在腫瘤底部和腎表面間有一個(gè)潛在的腔隙，瘤體與正常腎組織質(zhì)地不同, 脂肪成分多的腫瘤質(zhì)地軟, 血管纖維成分多的腫瘤質(zhì)地硬, 都能分離開一定的界限。術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①打開腎周筋膜后首先游離背側(cè)，并將腎動(dòng)脈游離出來(lái)以便于阻斷。②將腎臟背側(cè)及腹側(cè)游離，去除并取出腎周脂肪，最大限度的提供操作空間，暴露腫物。③超聲刀和雙極電凝小心分離腫瘤底部和腎表面的潛在腔隙，由于腫瘤組織較脆，易出血，分離時(shí)注意動(dòng)作輕柔，切忌使用暴力，避免出血，如果出血時(shí)可用雙極電凝止血。④將腫物完全游離，充分暴露基底部，盡量避免基底部斷裂，此部位一般有小動(dòng)脈滋養(yǎng)瘤體，如損傷容易出血。⑤為縮短熱缺血時(shí)間，可沿腫瘤底部游離至基底部再阻斷腎動(dòng)脈，然后用剪刀楔形切除腫瘤基底部，完整切下腫瘤。⑥處理創(chuàng)面：一般采用倒刺線縫合腎臟創(chuàng)面，如果創(chuàng)面較深，可用3-0可吸收倒刺線縫合基底部，然后用2-0可吸收倒刺線縫合全層，由于縫線自帶的倒刺在腎組織內(nèi)的單向固定作用，每次縫合收緊后縫線不回縮，省去更換器械及夾小Hem-o-lok的時(shí)間，最大限度地縮短腎熱缺血時(shí)間，保護(hù)腎功能，極大地提高縫合的效率。對(duì)于需要縫2層的病人，我們的經(jīng)驗(yàn)是縫完第1層可以放開阻斷鉗，再開始縫合外層，這樣也可以縮短腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間。如果基底表淺，深度<1 cm，甚至可以考慮不阻斷腎動(dòng)脈，單側(cè)縫合創(chuàng)面甚至僅用雙極電凝處理創(chuàng)面，即所謂的“不阻斷不縫合零缺血腎部分切除術(shù)”。⑦如術(shù)前評(píng)估腫物較深在，集合系統(tǒng)累及面較大，應(yīng)預(yù)留輸尿管支架管，以免術(shù)后尿漏。

3.3 合并血腫的處理技巧

腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血是常見的并發(fā)癥，對(duì)于巨大的錯(cuò)構(gòu)瘤更易出血。常規(guī)的處理為抗炎、補(bǔ)液等保守治療，如需手術(shù)者多為開放手術(shù)治療，甚至?xí)⒒紓?cè)腎臟同時(shí)切除[11]。陳放等[12]比較后腹腔鏡與開放手術(shù)處理腎錯(cuò)構(gòu)瘤伴血腫，9例后腹腔鏡手術(shù)，14例開放手術(shù)，2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，后腹腔鏡組術(shù)中出血量、止痛藥應(yīng)用時(shí)間、靜滴抗生素時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著優(yōu)于開放手術(shù)組(P<0.05)。本組2例合并血腫，腫瘤直徑分別為8、9 cm，加上血腫的最大徑線為14 cm，手術(shù)時(shí)間分別為130、203 min。對(duì)于血腫的處理我們的經(jīng)驗(yàn)是：術(shù)中充分清除腹膜外脂肪，打開腎周筋膜后將血腫吸凈，然后迅速游離并阻斷腎動(dòng)脈，這樣可以使術(shù)野清楚并減少出血，最后楔形切除腫物，縫合創(chuàng)面。

綜上，后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療巨大腎錯(cuò)構(gòu)瘤安全有效，術(shù)中充分暴露術(shù)野，將腫物游離出基底部再阻斷腎動(dòng)脈可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，采用帶倒刺的可吸收線縫合創(chuàng)面是有效的止血手段，同時(shí)可以縮短熱缺血時(shí)間，最大限度地保護(hù)腎功能。對(duì)于腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，巨大腎錯(cuò)構(gòu)瘤可以考慮采用后腹腔鏡腎部分切除術(shù)來(lái)處理。

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OnSkillsofRetroperitonealLaparoscopicNephron-sparingSurgeryforGiant(≥8cm)RenalAngiomyolipoma

QiuMin,TianXiaojun,LuJian,etal.

DepartmentofUrology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

TianXiaojun,E-mail: 13511029003@163.com

ObjectiveTo discuss the skills of retroperitoneal laparoscopic nephron-sparing surgery for giant(≥8 cm) renal angiomyolipoma.MethodsA total of 14 cases of giant (≥8 cm) renal angiomyolipoma were given retroperitoneal laparoscopic nephron-sparing surgery from January 2012 to April 2016. In operation, we dissociated the kidney and found the tumor, then separated along the surface of the kidney to the base of tumor. We blocked the renal artery, cut the tumor beyond the base 0.5 cm, and sutured the renal parenchyma.ResultsThe surgery was performed successfully without conversion to open surgery. The operation time was 113-312 min (mean, 176 min), the renal artery occlusion time was 7-44 min (mean, 26.7 min), the blood loss was 20-600 ml (mean, 155 ml), and the postoperative hospitalization time was 4-14 d (mean, 7 d). Postoperative pathological report found renal angiomyolipoma in all the cases. Postoperative pulmonary infection occurred in 1 case, and was improved after symptomatic treatment. All the patients were followed up for 3-54 months (mean, 21.5 months) without recurrence.ConclusionsRetroperitoneal laparoscopic nephron-sparing sugery for giant renal angiomyolipoma is safe and effective. Fully exposing the operative field is very important for the operation. Dissociating the tumor to its basilar part and then blocking the renal artery can significantly shorten the operation time. Using barbed absorbable suture to close renal incision wound is effective.

Renal angiomyolipoma; Retroperitoneal laparoscopy

A

1009-6604(2017)10-0905-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.012

2017-01-23)

(修回日期：2017-04-18)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)