巨大無(wú)功能腎上腺皮質(zhì)癌1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李 鵬，楊 慶

（1.解放軍第一五三中心醫(yī)院泌尿外科，鄭州 450014；2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院泌尿外科，上海 200003）

·短篇及病例報(bào)道· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.051

巨大無(wú)功能腎上腺皮質(zhì)癌1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李 鵬1，2，楊 慶2

（1.解放軍第一五三中心醫(yī)院泌尿外科，鄭州 450014；2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院泌尿外科，上海 200003）

腎上腺皮質(zhì)癌臨床鮮見(jiàn)，其中無(wú)功能者更為罕見(jiàn)，該類腎上腺皮質(zhì)癌缺乏特異性的臨床癥狀，其早期確診困難、手術(shù)治療難度大、預(yù)后較差。解放軍第一五三中心醫(yī)院于2015年10月收治右側(cè)巨大腎上腺皮質(zhì)癌1例，腫瘤最長(zhǎng)徑約23 cm，成功實(shí)施右腎上腺腫瘤切除術(shù)。本文通過(guò)該病例資料結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)對(duì)腎上腺皮質(zhì)癌的診斷和治療做簡(jiǎn)要討論。

1 臨床資料

患者，男，19歲，以“右側(cè)腰腹部疼痛6周”為主訴于2015年10月10日入院?；颊呷朐呵?周無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部持續(xù)性脹痛，無(wú)放射痛，無(wú)血壓異常波動(dòng)，無(wú)消化道癥狀及排尿異常。入院查體：右上腹隆起，可觸及一體積約13 cm×10 cm大小的包塊，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)界達(dá)腹正中線，外界達(dá)右側(cè)腋前線，下界達(dá)肋緣下6 cm，上界不可觸及，質(zhì)地偏硬，活動(dòng)度差，輕度壓痛，余腹部無(wú)壓痛、反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)提示輕度貧血（Hb 105 g/L），肝腎功能、電解質(zhì)均正常，甲胎蛋白、糖類抗原125、糖類抗原19-9、癌胚抗原水平均正常；血皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、醛固酮及兒茶酚胺均正常。腹部彩超：于右側(cè)肝腎間隙見(jiàn)17.0 cm×14.3 cm×11.6 cm實(shí)性非均質(zhì)性腫塊，邊界于肝臟分界欠清，內(nèi)呈分葉狀，彩色多普勒超聲（CDFI）可見(jiàn)少量血流信號(hào)，肝腎均被腫塊擠壓。腎動(dòng)靜脈CT增強(qiáng)造影：右側(cè)腎上腺區(qū)見(jiàn)巨大軟組織腫塊影，邊界欠清晰，大小約16 cm×12 cm，該腫塊部分由腹腔干旁起源于腹主動(dòng)脈供血，周圍肝臟、右側(cè)腎臟、下腔靜脈及右腎靜脈受壓，增強(qiáng)后病灶中度不均勻強(qiáng)化。胸部CT平掃、骨骼ECT均正常。入院診斷：“右側(cè)腎上腺腫瘤；腎上腺皮質(zhì)癌？”?；颊哂?015年10月16日在全身麻醉下行右側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)，采用左側(cè)半臥位，經(jīng)第7肋間胸腹聯(lián)合切口，術(shù)中于肝腎間隙內(nèi)見(jiàn)一約17 cm×16 cm形態(tài)不規(guī)整腫物；肝右葉、右腎、右腎動(dòng)靜脈及下腔靜脈受壓，并分別向上、向下、向前側(cè)內(nèi)下以及向內(nèi)側(cè)方移位，其中肝右葉受壓變薄，腫瘤包膜與右膈肌腳、肝臟、下腔靜脈及右腎靜脈重度粘連，沿腫瘤包膜外切除腫瘤，與周圍粘連嚴(yán)重處采取銳性分離，與受累血管無(wú)法分離處切除相應(yīng)血管壁并行血管修補(bǔ)（圖1）。術(shù)中出血4 600 mL，輸注去白懸浮紅細(xì)胞18 U、血漿1 200 mL、冷沉淀20 U，術(shù)中血壓波動(dòng)在（80～160）/（40～100） mm Hg。術(shù)后病理，大體：切除腫瘤體積約23 cm×15 cm×10 cm，剖面為魚肉樣暗灰紅色組織，質(zhì)軟，內(nèi)呈分葉狀，內(nèi)可見(jiàn)大量液化出血壞死灶；鏡檢：右腎上腺腫瘤組織成不規(guī)則巢團(tuán)狀及實(shí)質(zhì)片狀排列，大部分瘤細(xì)胞圓形、卵圓形，胞漿豐富，嗜伊紅染色或雙嗜性，細(xì)胞核圓形、卵圓形，核仁可見(jiàn)，部分瘤細(xì)胞及胞核部分核大、怪異，體積偏大，多形性明顯，腫瘤組織內(nèi)血竇豐富，可見(jiàn)灶性壞死，并侵犯肝實(shí)質(zhì)。免疫病理：Syn、PEG-10、SF-1陽(yáng)性，HPC部分陽(yáng)性，TopoⅡ 50%、Ki-67 30%。病理診斷：右側(cè)腎上腺皮質(zhì)癌?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，于2015年10月27日病愈出院，院外行密妥坦單藥治療，術(shù)后連續(xù)隨訪6個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。

A:術(shù)前CT（冠狀面）；B：術(shù)前CT（水平面）；C：手術(shù)中所見(jiàn)；D：手術(shù)切除標(biāo)本
圖1患者影像學(xué)及手術(shù)資料

2 討 論

腎上腺皮質(zhì)癌是臨床罕見(jiàn)的惡性腫瘤，年發(fā)病率為僅為（0.5～2.0）/百萬(wàn)，男女患病比例約為1∶1.5[1]。根據(jù)其是否具備內(nèi)分泌功能，分為功能性和無(wú)功能性兩類，后者約占全部腎上腺皮質(zhì)癌患者的40%[1]。因缺乏腎上腺皮質(zhì)激素水平異常升高所致的特征性臨床表現(xiàn)，除體檢發(fā)現(xiàn)的腎上腺偶發(fā)瘤外，無(wú)功能性腎上腺皮質(zhì)癌患者的就診原因多與腫瘤局部進(jìn)展有關(guān)；就診時(shí)腫瘤直徑多超過(guò)10 cm，較為典型的癥狀是患側(cè)腰腹部的持續(xù)性鈍痛和（或）可觸及的實(shí)性包塊，非特異性的癥狀還包括發(fā)熱、貧血、體質(zhì)量下降以及食欲減退[2]。CT平掃+增強(qiáng)是腎上腺皮質(zhì)癌首選的影像學(xué)檢查，雖然其缺乏特異性，但對(duì)于判斷腫瘤良惡性、明確腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系、制定合理的手術(shù)方案具有重要的價(jià)值。提示腎上腺惡性腫瘤的CT特征包括：（1）腫瘤直徑大于6 cm；（2）腫瘤不均質(zhì)；（3）腫塊邊界不規(guī)則；（4）腫瘤內(nèi)部有出血、壞死、鈣化或不規(guī)整增強(qiáng)；（5）腫瘤侵犯淋巴結(jié)、下腔靜脈、腎靜脈等局部結(jié)構(gòu)；（6）平掃時(shí)腫瘤CT值小于10 Hu，增強(qiáng)掃描延遲相造影劑洗脫小于50%，CT值衰減單元35 Hu[3]。腎上腺皮質(zhì)癌的MRI檢查與CT等效，其在T1加權(quán)像接近肝臟的信號(hào)強(qiáng)度，T2加權(quán)像則呈中等或高信號(hào)強(qiáng)度，可伴有內(nèi)部的出血、壞死及周邊的強(qiáng)化結(jié)節(jié)[4-5]。腎上腺皮質(zhì)癌的病理改變?nèi)狈Υ_切的形態(tài)學(xué)特征，需借助Weiss組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與腎上腺良性病變鑒別[6]。該標(biāo)準(zhǔn)從3個(gè)方面描述了腎上腺惡性腫瘤的9種組織學(xué)特征：（1）細(xì)胞學(xué)特征，包括核異型性的大小、核分裂指數(shù)大于或等于5/50 HP、不典型的核分裂[7]；（2）腫瘤結(jié)構(gòu)特征，包括透明細(xì)胞占全部細(xì)胞比例小于或等于25%、腫瘤細(xì)胞呈彌漫性分布、腫瘤壞死[8-9]；（3）侵襲性的特征，包括靜脈受侵犯、竇狀樣結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)、包膜浸潤(rùn)。具備3種以上組織學(xué)特征者被認(rèn)為是腎上腺惡性腫瘤[4]。IGF-2、Ki-67等免疫組織化學(xué)標(biāo)志增高有助于腎上腺皮質(zhì)癌的病理診斷[10-11]。

外科手術(shù)切除是腎上腺皮質(zhì)癌主要的治療手段。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于腫瘤直徑小于10 cm且無(wú)局部侵犯的患者，經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師可選擇經(jīng)腹腔鏡實(shí)施手術(shù)，預(yù)后與開(kāi)放手術(shù)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無(wú)論腫瘤體積大小均應(yīng)首選開(kāi)放手術(shù)治療[5，12]。無(wú)功能腎上腺皮質(zhì)癌患者就診時(shí)腫瘤體積通常較大，技術(shù)上多已失去實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的條件[13]。手術(shù)切除的范圍包括完整的腫瘤原發(fā)灶及周圍脂肪組織；存在局部侵犯者，切除范圍還應(yīng)當(dāng)包括受侵的鄰近臟器，如腎臟、部分肝臟、脾臟、胰腺、胃臟、結(jié)腸以及腔靜脈壁等；存在腎靜脈或下腔靜脈癌栓者可同時(shí)行癌栓取出術(shù)；區(qū)域淋巴結(jié)清掃可不常規(guī)實(shí)施，因其目前對(duì)預(yù)后的價(jià)值仍不明確[14]。腎上腺皮質(zhì)癌特殊的圍術(shù)期處理措施包括糖皮質(zhì)激素的外源性補(bǔ)充，但對(duì)于內(nèi)分泌指標(biāo)正常者并不是必須的，本例患者手術(shù)前后均未給予內(nèi)分泌治療，手術(shù)后沒(méi)有觀察到腎上腺功能低下的臨床表現(xiàn)。依據(jù)2004年WHO腎上腺皮質(zhì)癌分期系統(tǒng)，該患者影像學(xué)、病理學(xué)分期均證實(shí)為T4N0M0期腫瘤，屬臨床Ⅳ期腫瘤，《中國(guó)2014年版泌尿外科疾病診斷與治療指南（簡(jiǎn)稱指南）》中建議本期腫瘤盡可能選擇手術(shù)，但具體手術(shù)指征較為模糊，尤其是對(duì)于無(wú)功能的腎上腺皮質(zhì)癌[6]。歐洲的一項(xiàng)回顧性研究表明，在接受手術(shù)治療的腎上腺皮質(zhì)癌患者中，即使病程已進(jìn)展至臨床Ⅳ期，未發(fā)生遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移者的預(yù)后仍明顯優(yōu)于已發(fā)生轉(zhuǎn)移者。故歐洲腎上腺腫瘤研究網(wǎng)絡(luò)（European Network for the Study of Adrenal Tumours，ENSAT）建議將原屬于Ⅳ期的T4N0M0、T3～4N1M0劃屬Ⅲ期（表1）。鑒于此，筆者認(rèn)為對(duì)于腎上腺皮質(zhì)癌患者，如無(wú)手術(shù)禁忌證，屬于ENSAT2008分期Ⅰ～Ⅲ期者，均應(yīng)選擇手術(shù)治療。密妥坦是腎上腺皮質(zhì)癌輔助和晚期藥物治療最核心的一線用藥，具體用藥方法可參照《指南》推薦[15]。本患者病理證實(shí)腫瘤已侵犯肝臟，故推薦后續(xù)治療為密妥坦口服治療。

表1 腎上腺皮質(zhì)癌WHO2004、ENSAT2008分期對(duì)照表[16]

綜上所述，無(wú)功能性腎上腺皮質(zhì)癌缺乏相應(yīng)的內(nèi)分泌檢查結(jié)果支持，明確診斷需綜合患者的臨床表現(xiàn)、腫瘤影像學(xué)資料及病理學(xué)特征進(jìn)行判定。術(shù)前一旦懷疑為腎上腺皮質(zhì)癌，除確已證實(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且無(wú)條件手術(shù)切除原發(fā)腫瘤者，對(duì)其他各期腎上腺皮質(zhì)癌患者均應(yīng)積極實(shí)施手術(shù)切除治療。

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李鵬（1980-），主治醫(yī)師，博士，主要從事臨床泌尿外科研究。

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