鉭金屬Jumbo臼杯在髖臼骨缺損髖關(guān)節(jié)翻修中的價(jià)值

謝守寧,董紀(jì)元,王 凱

（1.青海省人民醫(yī)院骨科，西寧 810001；2.解放軍總醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，北京 100853）

·經(jīng)驗(yàn)交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.029

鉭金屬Jumbo臼杯在髖臼骨缺損髖關(guān)節(jié)翻修中的價(jià)值

謝守寧1,董紀(jì)元2,王 凱1

（1.青海省人民醫(yī)院骨科，西寧 810001；2.解放軍總醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，北京 100853）

目的探討鉭金屬Jumbo臼杯在對髖臼骨缺損患者人工髖關(guān)節(jié)翻修中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析使用Jumbo臼杯對32例髖臼缺損髖患者行關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的臨床資料和效果。結(jié)果32例髖臼缺損髖患者關(guān)節(jié)翻修術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，隨訪（27.52±11.32）個月,結(jié)果顯示翻修假體無移位、周圍無透亮區(qū)，螺釘無斷裂；Harris評分由術(shù)前（29.87±7.87）分提高到（86.45±11.17）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論在髖臼骨缺損翻修術(shù)中，使用鉭金屬Jumbo臼杯可降低手術(shù)難度，有利于宿主骨鍥入、恢復(fù)旋轉(zhuǎn)，增強(qiáng)療效。

髖關(guān)節(jié)；骨缺損；髖臼翻修；Jumbo杯；生物型固定髖臼

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）后假體磨損產(chǎn)生的碎屑和炎癥產(chǎn)生的骨溶解難免會導(dǎo)致髖臼骨缺損，這就需要對髖臼假體進(jìn)行翻修[1]。如何更好地處理髖臼骨缺損成了骨科臨床醫(yī)師的一項(xiàng)重要課題。目前的髖臼翻修與重建方法較多，如髖臼鋼板重建、結(jié)構(gòu)性植骨重建、鈦網(wǎng)重建等，假體采用的材料也是多種多樣，包括骨水泥臼杯、生物型臼杯、加強(qiáng)環(huán)（ring或cage）、羥基磷灰石，型號上也有小臼杯、大臼杯、三翼杯以及加大號等[2-3]。每一種方法、每一種材料都各有所長，也各有局限。近幾年來，鉭金屬骨填充材料以其堅(jiān)固耐用和穩(wěn)定性見長而在處理嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和缺損中得到了廣泛應(yīng)用[4]。臨床實(shí)踐中，筆者嘗試以鉭金屬Jumbo臼杯處理髖臼缺損，在重建髖臼及保障假體穩(wěn)定上取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年1月至2015年6月青海省人民醫(yī)院和解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）先后收治行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的髖臼骨缺損患者23例（32髖），男9例，女14例；年齡36～78歲，平均（58.2±13.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[5]，所有入選者均曾行THA術(shù)，且有下列癥狀之一：（1）髖臼負(fù)重區(qū)、前后柱及內(nèi)壁出現(xiàn)容積性或結(jié)構(gòu)性骨缺損，休息時(shí)無癥狀，但活動時(shí)疼痛；（2）X線片示臼杯在水平或垂直方向移位大于或等于2 mm，或雖無移位，但各區(qū)透亮帶大于1 mm；（3）髖臼杯旋轉(zhuǎn)大于5°；（4）髖臼旋轉(zhuǎn)移位合并螺釘斷裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因創(chuàng)傷造成假體周圍骨折患者；（2）初次行關(guān)節(jié)置換者；（3）假體周圍出現(xiàn)感染者。造成髖臼骨缺損的原因包括：髖臼無菌性松動（創(chuàng)傷、骨溶解）13例、患骨質(zhì)疏松癥5例、髖臼假體位置不良致髖關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位3例、髖臼金屬炎性假瘤2例。11例為骨水泥固定的髖臼假體，9例為非骨水泥型髖假體，3例為人工股骨頭置換。按Paprosky分型法：包括ⅡA型3例、ⅡB型8例、ⅡC型5例、ⅢA型4例、Ⅲb型3例。11例合并原發(fā)性高血壓，5例合并冠心病，3型合并糖尿病，6例合并慢性支氣管炎，手術(shù)均為單側(cè)翻修，兩次手術(shù)間隔（6.34±2.45）年。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書，研究經(jīng)青海省人民醫(yī)院倫理委員會審核并通過。

1.2手術(shù)方法 （1）氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，選擇后外側(cè)入路，緊貼假體切開，避免分層剝離，顯露髓關(guān)節(jié)假體并充分暴露髖臼緣。（2）取出髖關(guān)節(jié)假體，用骨腆剝離器和刮匙清除髖臼周圍瘢痕、骨水泥和界膜，用磨鉆打磨骨質(zhì)至表面滲血，但要盡量避免損失醫(yī)源性骨。（3）評估髖臼側(cè)骨缺損部位、范圍，重點(diǎn)是前后柱、髖臼內(nèi)壁、臼頂，要求臼杯與宿主骨接觸面積大于或等于50%，小的骨缺損腔隙以磨銼下的碎骨填補(bǔ)，較大骨缺損，取適量5～8 mm的同種異體顆粒骨打壓植骨，保持髖臼外展45°、前傾25°。（4）植入比試模直徑大2 mm的多孔型鉭金屬Jumbo臼杯（美國Zimmer公司生產(chǎn)），要求杯外徑女性大于或等于60 mm，男性大于或等于64 mm，鉭金屬層與松質(zhì)骨界面摩擦系數(shù)達(dá)到0.98，孔隙大小400 μm，孔隙率80%，彈性模量3 GPa。植入過程要有緊密壓配感，但錘擊臼杯時(shí)不能用暴力。（5）在不同方向加用2～5枚螺釘固定臼杯，確保臼杯穩(wěn)定，以適量生理鹽水沖洗術(shù)腔，緊縮縫合外旋肌群，關(guān)閉切口。術(shù)后用非甾體類抗炎藥，48 h內(nèi)注射，隨后改為口服至術(shù)后2周，同時(shí)術(shù)后6～10 h至術(shù)后5周口服利伐沙班，每日1片。繼續(xù)基礎(chǔ)疾病治療，術(shù)后患肢穿防旋鞋，加強(qiáng)預(yù)防褥瘡護(hù)理，早期行踝關(guān)節(jié)收縮運(yùn)動，下肢以靜脈泵加壓，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防深靜脈血栓，鼓勵患者盡早下床，根據(jù)界面骨長入情況，在術(shù)后6周至3個月逐漸恢復(fù)負(fù)重鍛煉。

1.3觀察及評價(jià)指標(biāo) 手術(shù)前后以Harris評分對患者髖功能進(jìn)行評價(jià)，以視覺模擬評分（VAS評分）評價(jià)疼痛程度；術(shù)后6周、3個月、6個月和1年隨訪4次，隨訪時(shí)攝雙髖正位及患髖側(cè)位X線片，觀察髖關(guān)節(jié)假體位置、旋轉(zhuǎn)中心、髖臼外展角及有無移位，周圍有無放射透亮，Anderson骨長入影像學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]評價(jià)骨長入情況。以組織修復(fù)以原來的細(xì)胞為主，僅含有少量纖維組織，局部無感染、血腫或壞死，組織再生過程迅速，結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)良好視為Ⅰ期愈合。

2 結(jié) 果

32例以Jumbo臼杯行關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的髖臼缺損髖患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，切口、關(guān)節(jié)和假體周圍無感染，關(guān)節(jié)未脫位，無神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。僅有2例存在輕度小腿腫脹，1例為脛后靜脈血栓，經(jīng)低分子肝素鈣治療消失。32例均獲隨訪，隨訪中，患者髖關(guān)節(jié)疼痛均已消失或緩解，行走步態(tài)正常，23例患肢短縮（4.8±1.3）mm；9例植骨患者植入的同種異體骨逐漸與宿主骨融合，吸收良好；假體周圍無透亮區(qū)，假體無移位，螺釘無斷裂。股骨頭中心與兩側(cè)淚滴連線的垂直距離較健側(cè)增加（6.0±3.1）mm，見圖1?；颊咝g(shù)后疼痛程度較術(shù)前明顯降低，功能改善明顯。隨訪時(shí)明顯高于術(shù)前，而VAS評分則明顯低于術(shù)前，見表1。

A：術(shù)前；B：術(shù)后4周；C術(shù)后1年

圖1鉭金屬Jumbo臼杯翻修髖臼缺損X線片

表1 術(shù)前與術(shù)后Harris和VAS評分比較分）

3 討 論

隨著THA的迅速發(fā)展，髖關(guān)節(jié)翻修也相應(yīng)成了骨科中最常見的手術(shù)。在髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)中合理處理髖臼骨缺損，存在許多挑戰(zhàn)。臨床實(shí)踐證明，既往的一些方法和設(shè)計(jì)，如大塊骨結(jié)構(gòu)性植骨、高旋轉(zhuǎn)中心放置臼杯、鈦網(wǎng)結(jié)合顆粒骨打壓植骨、旋轉(zhuǎn)加強(qiáng)環(huán)等，都或多或少地存在一些不盡如人意之處，有的操作程序復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長；有的異體骨需求量大，治療成本高；有的易感染、欠穩(wěn)定，風(fēng)險(xiǎn)較大，生物力學(xué)效能和遠(yuǎn)期存活率低。在高旋轉(zhuǎn)中心放置臼杯，尤其是放置大周徑的Jumbo臼杯，其安置處接近解剖位置，通過增加股骨柄頸長而彌補(bǔ)下肢長度，對外展肌肉力臂影響小，有利于減輕患髖壓力，防止外展無力和跛行，提高生物力學(xué)效能，防止撞擊假體，減少脫位風(fēng)險(xiǎn)。金屬鉭硬度適中，熱膨脹系數(shù)小，富有延展性，且有極高的抗腐蝕性。將以上二者結(jié)合起來，以鉭為材料制成Jumbo臼杯，結(jié)構(gòu)類似松質(zhì)骨蜂窩，孔隙率能夠達(dá)到75%～80%，其彈性模量和硬度與松質(zhì)骨類似，應(yīng)力傳導(dǎo)非常均勻，摩擦系數(shù)是普通生物型臼杯的2～4倍，界面的穩(wěn)定性和松動峰值應(yīng)力大大高于普通臼杯[7]。同時(shí)，鉭金屬的生物惰性較常用骨科金屬內(nèi)植物更高，不易定植和黏附細(xì)菌，在感染的二期翻修中應(yīng)用更安全[8]。本研究結(jié)果顯示，32例髖臼缺損髖患者以鉭金屬Jumbo臼杯行關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，不僅術(shù)后無感染，不脫位，未損傷神經(jīng)等，而且術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)疼痛均已消失或緩解，行走步態(tài)恢復(fù)正常，患者術(shù)后Harris評分明顯高于術(shù)前，VAS評分則明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說明鉭金屬Jumbo臼杯具備很強(qiáng)的初始機(jī)械穩(wěn)定性，將其用于髖關(guān)節(jié)翻修中，有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值，在處理髖臼骨缺損中有利于提高生物力學(xué)效能。隨訪1年中，假體周圍無透亮區(qū)，假體無移位，螺釘無斷裂，有利于成骨，術(shù)后X線片證實(shí)假體周圍骨長入良好，異體骨整合順利，無1例松動，佐證了鉭金屬Jumbo臼杯在早期骨長入方面優(yōu)勢明顯。

在實(shí)際操作中，（1）要考慮骨覆蓋問題，大多數(shù)骨科醫(yī)師認(rèn)為臼杯獲得初始穩(wěn)定至少需要50%的骨覆蓋[9]。要達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)，首先是選擇合適的大臼杯，大臼杯在國外通常是指直徑大于60 mm，中國人體骨骼偏小，56 mm以上即可認(rèn)為是大臼杯，本組均使用了直徑大于或等于50 mm臼杯，無關(guān)節(jié)脫位發(fā)生。這是因?yàn)榇缶时象y關(guān)節(jié)的生理解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)要求，可使髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心移合理至假臼外下更容易，減少高位旋轉(zhuǎn)中心可能造成和假體撞擊和髖外展肌功能不良[10]。因此，要以鉭金屬大Jumbo臼杯作為翻修首選。（2）加強(qiáng)對髖臼側(cè)骨缺損的評估，做好臼窩清理工作，通過磨銼、植骨、調(diào)整臼杯位置等方式增加臼杯骨覆蓋。同時(shí)，輔以螺釘內(nèi)固定增加穩(wěn)定性，降低松動風(fēng)險(xiǎn)。（3）改進(jìn)壓配固定技術(shù)，髖臼本身存在骨缺損，為增加臼窩內(nèi)徑往往會磨銼減掉一部分前、后柱骨量，要做好固定就必須適當(dāng)增加威力，但要把握好增加力度和時(shí)間，不可用力敲擊，以免造成髖臼骨折；同時(shí)只要在假體“坐實(shí)”后即可停止壓配，不宜長時(shí)間加壓接觸，以防影響骨長入，不能形成生物固定。（4）植骨切勿在無骨缺損的宿主骨覆蓋區(qū)進(jìn)行，這樣不但會將減少臼杯與宿主骨的接觸面積，影響遠(yuǎn)期穩(wěn)定性，而且會形成“骨移除”，而不是“骨搬移”，從而進(jìn)一步加重骨缺損[10]。

總之，鉭金屬材質(zhì)優(yōu)良，Jumbo臼杯操作簡便，使用鉭金屬Jumbo臼杯翻修髖關(guān)節(jié)治療髖臼缺損有利于假體與宿主骨接觸面，減少對移植骨的需求，恢復(fù)旋轉(zhuǎn)中心，從而達(dá)到平衡雙下肢長度及改善步態(tài)的目的。當(dāng)然本研究也存在未與其他材臼杯進(jìn)行效果對照及隨訪時(shí)間過短、選擇病例偏少的缺陷，有待于在今后的研究中選擇更多病例，進(jìn)行更長時(shí)間隨訪，進(jìn)一步觀察。

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謝守寧（1978-），主治醫(yī)師，本科，主要從事人工關(guān)節(jié)置換及創(chuàng)傷骨科研究。

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