限制性輸液措施在小兒感染中毒性休克麻醉中的作用分析

張錫鳳，王建設(shè)

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院麻醉科，南京 210008）

·經(jīng)驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.028

限制性輸液措施在小兒感染中毒性休克麻醉中的作用分析

張錫鳳，王建設(shè)

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院麻醉科，南京 210008）

目的比較限制性輸液與充分液體復(fù)蘇在小兒感染中毒性休克麻醉中的效果，探究補充液體的最佳方案。方法選取該院2013年1月至2016年1月收治的感染中毒性休克患兒40例，均急診行手術(shù)治療，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為A組和B組各20例，A組給予限制性輸液，B組給予常規(guī)充分液體復(fù)蘇。回顧性分析患兒的臨床資料，比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、檢驗指標(biāo)、術(shù)后機械通氣時間、術(shù)后重癥監(jiān)護室時間及轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果所有患兒順利完成手術(shù)，A組術(shù)中平均動脈壓、中心靜脈壓、尿量、總輸液量及出血量均低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；A組術(shù)中動脈血氧分壓高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后2 d時A組靜脈血白細(xì)胞計數(shù)、高敏C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6和降鈣素原均低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組術(shù)后機械通氣時間和入住重癥監(jiān)護室時間均短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組術(shù)后多器官功能障礙綜合征和急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率分別為5.0%（1/20）和10.0%（2/20），B組為25.0%（5/20）和35.0%（7/20），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論對于感染中毒性休克需手術(shù)治療的患兒，術(shù)中限制性輸液利于改善血流灌注，降低出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，效果優(yōu)于充分液體復(fù)蘇。

感染性休克；手術(shù)；限制性輸液；充分液體復(fù)蘇

感染性休克是由致病微生物及其毒素引起的膿毒病綜合征伴休克，故又稱為膿毒性休克。小兒感染性休克常見于急性闌尾炎、腸套疊等外科病癥，原發(fā)灶明確，及時手術(shù)聯(lián)合有效液體復(fù)蘇是治療的關(guān)鍵[1]。以往臨床上受“第三間隙理論”的影響，一直將充分液體復(fù)蘇作為感染性休克補液的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。而近年來研究發(fā)現(xiàn)，在休克患兒體液重分布的情況下，快速無節(jié)制地大量補液將導(dǎo)致輸入量大于排出量，組織器官水腫缺氧，增加急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和多器官功能障礙綜合征（MODS）等并發(fā)癥的發(fā)生率，因此限制性輸液這一理念逐漸受到重視[3]。但目前仍有部分學(xué)者認(rèn)為限制性輸液無法維持嚴(yán)重感染性休克患兒的有效循環(huán)血容量[4]。本研究旨在分析限制性輸液與充分液體復(fù)蘇于小兒感染中毒性休克麻醉中的效果及安全性,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)南京市醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，選取本院2013年1月至2016年1月收治的感染中毒性休克患兒40例，其中男23例，女17例，年齡2～8歲，平均（5.1±1.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于或等于8歲，男女不限；（2）符合感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5]；（3）具備急診手術(shù)適應(yīng)證；（4）膿毒性休克評分小于5分；（5）臨床資料完整，患兒家屬對手術(shù)知情并簽署同意書；（6）術(shù)中液體選擇林格氏液和羥乙基淀粉；（7）手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的副主任及以上醫(yī)師完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)前或手術(shù)期間死亡者；（2）中途退出治療者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）合并神經(jīng)精神類疾病者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患兒分為限制性輸液組（A組）和充分液體復(fù)蘇組（B組）各20例，兩組在性別比、年齡、原發(fā)疾病、休克指數(shù)及手術(shù)時間方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料對比

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

1.2方法 患兒入院后完善血常規(guī)、凝血、X射線、CT等必要檢查，給予胃腸減壓、抑酸等對癥處理，行急診手術(shù)。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、脈搏、動脈血氧分壓（PaO2）等指標(biāo)，深靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。迅速開放靜脈通道進行液體復(fù)蘇，晶體液選用林格液，膠體液選用羥乙基淀粉，先輸注晶體液后輸注膠體液，晶體液與膠體液比例為2∶1。A組實施限制性輸液，具體要求：第1小時內(nèi)輸入液體15～20 mL/kg，1 h后輸入液體30～50 mL/kg，直到皮膚花紋消失，肢端溫度上升至36 ℃,維持尿量1.0～1.5 mL·kg-1·h-1,平均動脈壓（MAP）70 mm Hg以上。B組實施充分液體復(fù)蘇，具體要求：20 min內(nèi)迅速補液20 mL/kg，維持尿量1.5～2.0 mL·kg-1·h-1,MAP 55～70 mm Hg，根據(jù)患兒皮膚、肢端溫度改變情況重復(fù)上述操作，直至皮膚花紋消失、肢端溫度上升至36 ℃。所有患兒根據(jù)CVP、血壓等指標(biāo)適當(dāng)調(diào)節(jié)液體的滴速和用量，若改善不明顯可使用血管活性藥物。補液同時給予適量碳酸氫鈉糾正酸中毒，密切監(jiān)測血糖情況，出現(xiàn)波動時可適當(dāng)給予葡萄糖酸鈣和胰島素。

1.3觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：MAP、CVP、PaO2、尿量、總輸液量及出血量；（2）術(shù)后機械通氣時間和入住重癥監(jiān)護室（ICU）時間；（3）于術(shù)前和術(shù)后2 d檢測患兒靜脈血白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、高敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和降鈣素原（PCT），hs-CRP、IL-6和PCT采用酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測；（4）術(shù)后MODS、ARDS發(fā)生率及病死率。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 所有患兒順利完成手術(shù)，A組術(shù)中CVP、MAP、尿量、總輸液量及出血量均低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；A組術(shù)中PaO2高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）,見表2。

2.2兩組術(shù)后機械通氣時間和入住ICU時間比較 A組術(shù)后機械通氣時間和入住ICU時間均短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）,見表3。

表3 兩組術(shù)后機械通氣時間和入住ICU時間比較

2.3兩組患兒手術(shù)前后各項檢驗指標(biāo)水平比較 術(shù)前兩組患兒WBC、hs-CRP、IL-6和PCT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與術(shù)前相比，術(shù)后2 d兩組患兒上述指標(biāo)均有所下降，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；A組改善更加明顯，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）,見表4。

2.4兩組轉(zhuǎn)歸情況比較 術(shù)后A組2例發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；2例發(fā)生ARDS，其中1例控制不佳進展為MODS。B組3例發(fā)生DIC；7例發(fā)生ARDS，其中5例控制不佳進展為MODS。兩組均未發(fā)生死亡病例，A組ARDS和MODS發(fā)生率均低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組DIC發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

表4 兩組患兒手術(shù)前后各項檢驗指標(biāo)水平比較

a：P<0.05，與術(shù)前比較

表5 兩組轉(zhuǎn)歸情況比較[n（%）]

3 討 論

感染性休克是在致病微生物及其毒素的作用下形成以全身感染為主要特征的復(fù)雜臨床綜合征,是ICU的常見病癥。據(jù)不完全統(tǒng)計，全世界每年約有800萬的感染中毒性休克患兒，病死率高達25%～65%[6]。與成年人不同，大部分感染性休克患兒的血流動力學(xué)特征為“高排低阻型”，高心輸出量及低外周血管阻力加速體液滲透到組織間隙，造成細(xì)胞缺氧、代謝紊亂，腦、肺、腎等重要器官出現(xiàn)功能障礙。同時重癥患兒進食減少、大量吐瀉，存在絕對和相對性循環(huán)血容量不足，因此早期積極液體復(fù)蘇是治療的基礎(chǔ)。以往的觀點認(rèn)為，快速充分的液體復(fù)蘇是維持有效循環(huán)血量的主要手段，但兒童心肺尚未發(fā)育完善，且麻醉過程中呼吸受到抑制，快速大量補液加重心臟負(fù)荷，不利于疾病的轉(zhuǎn)歸[7]。此外，休克患兒體液出現(xiàn)重分布，在疾病的轉(zhuǎn)歸過程中，組織間隙中的體液逐漸回到正常循環(huán)中，使輸入量遠(yuǎn)大于排出量，進一步加重了腎臟和心臟的負(fù)擔(dān)。So-Osman等[8]提出“限制性輸液”理論，認(rèn)為應(yīng)在保證血壓水平的前提下，根據(jù)患兒具體情況控制補液的總量和速度，既保證重要臟器的灌注，又能充分激活機體的代償功能。但部分學(xué)者認(rèn)為限制性輸液無法維持嚴(yán)重感染性休克患兒的有效循環(huán)血容量，增加了DIC的發(fā)生率[9]。Song等[10]的研究總結(jié)了大量感染性休克手術(shù)患兒的資料，認(rèn)為合理的液體復(fù)蘇應(yīng)做到休克早期充分液體復(fù)蘇，前6 h內(nèi)控制CVP在10～12 mmHg，機械通氣時控制在13～15 mm Hg，尿量大于或等于1.0 mL·kg-1·h-1，MAP≥65 mm Hg，在保證上述指標(biāo)的前提下可將補液量及補液速度適當(dāng)下調(diào)；6 h后，休克逐漸糾正，此時應(yīng)嚴(yán)格限制性輸液，若出現(xiàn)血壓下降等情況使用血管活性藥物進行糾正。

從本次研究的結(jié)果來看，A組術(shù)中CVP、MAP、尿量、總輸液量及出血量均低于B組（P<0.05），PaO2高于B組（P<0.05），說明在有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下，限制性輸液更利于患兒肺臟的換氣和通氣功能。麻醉過程中患兒呼吸受到抑制，心肺功能較差，快速糾正機體缺氧狀態(tài)十分重要。此外，限制性輸液可減少術(shù)中出血量，可能與其組織水腫程度輕，繼而降低手術(shù)難度有關(guān)。A組術(shù)后機械通氣時間和入住ICU時間均短于B組（P<0.05），也證明限制性輸液對患兒肺臟的保護作用優(yōu)于充分液體復(fù)蘇，同時減少患兒家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。術(shù)后2 d時A組靜脈血WBC、hs-CRP、IL-6和PCT均低于B組（P<0.05）。本研究僅從液體的輸注速度方面進行比較，而對于液體的選擇未深入探究，因為目前尚無，提示限制性輸液患兒體內(nèi)炎性反應(yīng)得到改善的程度更好，推測原因可能為限制性輸液對機體代償功能影響相對較小，從而減輕了短期內(nèi)大量輸液引起的應(yīng)激反應(yīng)。A組ARDS和MODS發(fā)生率均低于B組（P<0.05），筆者認(rèn)為主要原因為以下兩點：（1）限制性輸液通過改善肺功能進而快速糾正機體缺血、缺氧、酸中毒的狀態(tài)，對多器官產(chǎn)生保護作用；（2）出血量增加，加重機體應(yīng)激反應(yīng)，加之腸缺血-再灌注損傷，導(dǎo)致腸黏膜屏障破壞，腸道菌群易位，全身內(nèi)皮細(xì)胞活化，細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)大量釋放，形成全身炎性反應(yīng)綜合征，從而促進MODS的發(fā)生發(fā)展。盡管限制性輸液具有上述優(yōu)點，但仍需保證對重要臟器的灌注。對于出血量較大、體液丟失較多的患兒，應(yīng)適當(dāng)增加輸液速度與用量，必要時輔助血管活性藥物。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，晶體液與膠體液的使用順序及用量在感染性休克的存活率方面存在差異，只要液體量達到相同的充盈壓，均可恢復(fù)同水平的組織灌注，達到改善預(yù)后的效果。

[1]Perman SM,Goyal M,Gaieski DF.Initial emergency department diagnosis and management of adult patients with severe sepsis and septic shock[J].Scand J Trauma Resusc Emerg Med,2012,20（1）:1-11.

[2]Du B,An YZ,Kang Y,et al.Characteristics of critically ill patients in ICUs in mainland China[J].Crit Care Med,2013,41（1）:84-92.

[3]Jozwiak M,Persichini R,Monnet X,et al.Management of myocardial dysfunction in severe sepsis[J].Semin Respir Crit Care Med,2011,32（2）:206-214.

[4]Rivers P,Katranji M,Jaehne A,et al.Early interventions in severe sepsis and septic shock:a review of the evidence one decade later[J].Minerva Anestesiol,2012,78（6）:712-724.

[5]徐盈，鐘玲，陳國兵，等．不同液體選擇對膿毒性休克早期復(fù)蘇及預(yù)后的影響[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（20）：2352-2355,2358．

[6]Corrêa D,Rocha L,Pessoa M,et al.Fluid therapy for septic shock resuscitation:which fluid should be used?[J].Einstein （Sao Paulo）,2015,13（3）:462-468.

[7]余國寶，袁寧，劉毅，等．中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差對感染性休克液體復(fù)蘇指導(dǎo)作用的研究[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（7）：729-731．

[8]So-Osman C,Nelissen G,Koopman-Van Gemert W,et al.Patient blood management in elective total hip- and knee-replacement surgery （Part 1）:a randomized controlled trial on erythropoietin and blood salvage as transfusion alternatives using a restrictive transfusion policy in erythropoietin-eligible patients[J].Anesthesiology,2014,120（4）:839-851.

[9]Parker J.Randomised trial of blood transfusion versus a restrictive transfusion policy after hip fracture surgery[J].Injury,2013,44（12）:1916-1918.

[10]Song K,Von Heymann C,Jespersen M,et al.Safe application of a restrictive transfusion protocol in moderate-risk patients undergoing cardiac operations[J].Ann Thorac Surg,2014,97（5）:1630-1635.

張錫鳳（1984- ），主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床小兒麻醉研究。

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