不同體位對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的影響

陶飛雪，夏書(shū)江，宋遠(yuǎn)月，譚 香

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院：1.肝膽外科；2.麻醉科，安徽巢湖 238000）

·經(jīng)驗(yàn)交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.027

不同體位對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的影響

陶飛雪1，夏書(shū)江2△，宋遠(yuǎn)月1，譚 香1

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院：1.肝膽外科；2.麻醉科，安徽巢湖 238000）

目的探討不同體位對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）患者術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的影響。方法選擇2016年6-9月行LC的患者60例，分為觀察組和對(duì)照組，所有患者皆在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，回病房后即刻對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，Steward評(píng)分均達(dá)6分。觀察組患者返回病房后立即給予半臥位，對(duì)照組患者返回病房后給予帶枕平臥位。觀察并記錄：兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的使用情況，兩組患者PONV的發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中鎮(zhèn)痛藥及用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者回病房后PONV的發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論LC術(shù)后早期采取半臥位的體位干預(yù)護(hù)理可降低PONV發(fā)生率。

膽囊切除術(shù),腹腔鏡 ；不同體位；術(shù)后；惡心；嘔吐

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），因其創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，而深受患者的歡迎。但其術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的發(fā)生率較普通開(kāi)腹手術(shù)高很多。PONV是外科手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，有報(bào)道為20%～30%[1]。而LC因全身麻醉的作用及CO2氣腹的影響，PONV的發(fā)生率較高，國(guó)內(nèi)報(bào)道為30%～70%[2-4]。目前預(yù)防和治療PONV的方法很多，主要是術(shù)前心理護(hù)理，術(shù)中和術(shù)后靜脈使用止吐藥物等。本文主要觀察術(shù)后不同體位對(duì)PONV的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

表1 兩組患者一般資料的比較

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年6-9月行LC的患者60例，男20例，女40例，年齡27～76歲，體質(zhì)量46～76 kg。診斷為單純性膽囊結(jié)石27例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎26例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎7例，無(wú)系統(tǒng)性疾病，在全身麻醉（后稱全麻）下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或患者家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者皆在全麻下行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，手術(shù)順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)中常規(guī)使用昂丹司瓊（5-HT3受體拮抗劑）8 mg靜脈注射預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)PONV，術(shù)后在麻醉蘇醒室蘇醒完全，回病房后即刻對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，Steward評(píng)分皆達(dá)6分。觀察組患者返回病房后立即取半臥位（上半身抬高與床的水平位成30°～50°角），對(duì)照組患者返回病房后帶枕平臥，兩組患者皆常規(guī)吸氧，心電圖（ECG）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)。術(shù)后出現(xiàn)PONV時(shí)，給予甲氧氯普胺10 mg靜脈注射，30 min后癥狀仍不能緩解者，改為半臥位。12 h后下床活動(dòng)，次日進(jìn)食流汁。

1.2.2Steward蘇醒評(píng)分表 （1）清醒程度：完全清醒2分，對(duì)刺激有反應(yīng)1分，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)0分；（2）呼吸通暢程度：可按醫(yī)師吩咐咳嗽2分，可自主維持呼吸道通暢1分，呼吸道需予以支持0分；（3）肢體活動(dòng)程度：肢體能做有意識(shí)的活動(dòng)2分，肢體無(wú)意識(shí)的活動(dòng)1分，肢體無(wú)活動(dòng)0分。

1.2.3PONV的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ級(jí)：無(wú)惡心，無(wú)嘔吐；Ⅱ級(jí)：有輕微的惡心及腹部不適，但無(wú)嘔吐；Ⅲ級(jí)：PONV癥狀明顯，有明顯的腹部不適，無(wú)胃內(nèi)容物吐出；Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重PONV，吐出胃內(nèi)容物。Ⅱ～Ⅲ級(jí)判定為惡心，Ⅳ級(jí)為PONV。

1.2.4觀察指標(biāo) （1）兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的使用情況；（2）兩組患者PONV的發(fā)生情況:是否發(fā)生PONV、PONV的分級(jí)，惡心或PONV發(fā)生的次數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中鎮(zhèn)痛藥及用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者回病房后PONV的發(fā)生情況 無(wú)PONV：觀察組有28例，對(duì)照組有12例；惡心：觀察組有2例，對(duì)照組有13例;PONV:觀察組0例，對(duì)照組有5例。惡心次數(shù)：觀察組發(fā)生2次，對(duì)照組發(fā)生20次； PONV次數(shù)：觀察組0次，對(duì)照組9次，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3治療情況 觀察組有2例患者出現(xiàn)惡心，經(jīng)靜脈注射甲氧氯普胺后癥狀消失，對(duì)照組有5例出現(xiàn)惡心或PONV的患者，經(jīng)靜脈注射甲氧氯普胺后癥狀緩解或消失，給藥后癥狀不能緩解的患者經(jīng)改半臥后癥狀緩解或消失。

3 討 論

LC患者PONV發(fā)生的相關(guān)因素很多，有術(shù)前因素：患者術(shù)前心理緊張，可使胃排空延遲，從而增加PONV的發(fā)生率；年齡因素：患者年齡越小，PONV的發(fā)生率越高，年齡越大，發(fā)生率越低；性別因素：女性PONV的發(fā)生率較男性高；個(gè)體因素：肥胖患者及有暈車(chē)史等患者PONV的發(fā)生率皆較高[5]。術(shù)中因素：手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，CO2氣腹壓力越大，術(shù)后PONV的發(fā)生率越高[3]；術(shù)中手術(shù)時(shí)牽拉膽囊、腸管、胃壁、胃腸系膜等，皆能興奮迷走神經(jīng)，增加PONV的發(fā)生率[6]；術(shù)中麻醉性鎮(zhèn)痛藥物、全身麻醉藥物及其拮抗藥物以及抗膽堿藥物的使用；麻醉誘導(dǎo)供氧時(shí)，操作不規(guī)范，將部分氣體供入胃里，使胃內(nèi)壓力增加，均增加PONV的發(fā)生率。術(shù)后因素：術(shù)后患者疼痛、血壓過(guò)高、進(jìn)食過(guò)早、進(jìn)水過(guò)多等皆增加PONV的發(fā)生率[7]。LC患者發(fā)生PONV主要原因是術(shù)中使用人工CO2氣腹，由于氣腹時(shí)腹內(nèi)壓增高，對(duì)胃、腸等臟器及腹腔神經(jīng)叢產(chǎn)生壓力，以及CO2對(duì)腹膜的牽拉和刺激，興奮迷走神經(jīng)；術(shù)中CO2氣腹及術(shù)后體內(nèi)殘留的CO2被吸收進(jìn)入血液循環(huán)的作用，使患者的腦血管擴(kuò)張，腦血流量增加，顱內(nèi)壓增高，也是術(shù)后PONV發(fā)生的原因之一。CO2對(duì)膈肌的刺激，也能誘發(fā)PONV。另外，由于術(shù)中術(shù)后腹腔內(nèi)CO2對(duì)胃腸的直接壓力作用，導(dǎo)致胃內(nèi)容物容易反流，可能也是術(shù)后PONV發(fā)生的原因之一。

PONV不僅增加患者術(shù)后的切口疼痛，同時(shí)使患者的血壓增高，心率加快，心肌氧耗量增加，對(duì)于一些老年患者和有心血管疾病的患者，甚至可能導(dǎo)致其心肌缺血、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥；PONV還會(huì)增加誤吸和吸入性肺炎及呼吸道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。PONV時(shí)，劇烈的腹肌和膈肌運(yùn)動(dòng)，可能導(dǎo)致膽囊切除區(qū)域出血、鈦夾脫落等并發(fā)癥[8]，給患者帶來(lái)很多痛苦和不適。因此預(yù)防和治療PONV對(duì)患者術(shù)后快速康復(fù)非常重要。

針對(duì)LC患者PONV所采取的預(yù)防和治療措施很多，目前主要是術(shù)前的心理護(hù)理，宣教工作，預(yù)防使用止吐藥及出現(xiàn)PONV后給予止吐藥治療，這些方法雖有一定的作用，但治療效果存在不確定性。有報(bào)道,腹腔鏡膽囊切除術(shù)按臨床路徑制訂的方案進(jìn)行護(hù)理,也能明顯降低術(shù)后PONV的發(fā)生[9]。本文研究顯示，對(duì)照組患者術(shù)后PONV的發(fā)生率高達(dá)60%，PONV的發(fā)生等級(jí)明顯比觀察組高，發(fā)生次數(shù)比觀察組多；而觀察組PONV的發(fā)生率不到7%，只有2例PONV Ⅱ級(jí)，無(wú)患者發(fā)生嘔吐，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此，術(shù)后早期進(jìn)行體位干預(yù)，在評(píng)估患者Steward評(píng)分達(dá)6分時(shí)，即采用半臥位，能明顯降低PONV的發(fā)生率和PONV的發(fā)生等級(jí)。全身麻醉下的腹部手術(shù)，早期采取半臥位還能明顯改善呼吸功能，使呼吸更加平穩(wěn)[10]。半臥位狀態(tài)下，由于重力的作用，膈肌及腹腔內(nèi)臟器位置下降，減輕腹腔內(nèi)臟器對(duì)心臟和肺的壓力，胸腔容量擴(kuò)大，有利于肺的擴(kuò)張和氣道通暢；同時(shí)心排血量增加，CO2的排出增加，也提高了身體內(nèi)的氧含量，從而降低PONV的發(fā)生率。另外，由于麻醉藥物的殘余作用，使患者的通氣功能減弱，潮氣量降低，CO2的排出減慢，尤其是肥胖患者更為明顯，導(dǎo)致CO2潴留，增加了PONV的發(fā)生率。因此，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)的全身麻醉患者，術(shù)后早期采取半臥位比平臥位更有利于CO2的排出，降低PONV的發(fā)生率。半臥位可能降低了胃的賁門(mén)和食管的壓力，同時(shí)降低了腹部肌肉及皮膚等組織的張力，減輕了術(shù)后疼痛，從而也能降低PONV的發(fā)生率。

[1]羅富瓊,羅紅玉.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐的原因及護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24（1）:74-75.

[2]龐倩云，熊章榮，劉紅亮.托烷司瓊預(yù)防全身麻醉術(shù)后惡心嘔吐的Meta分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2016,45（17）:2380-2388.

[3]申海軍,陳廣瑜,詹建興,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)氣腹壓力相關(guān)并發(fā)癥的研究[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012,19（7）:779-781.

[4]胡紅娟.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐原因分析及早期護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24（13）:1194-1195.

[5]金哲,尹毅青.腹腔鏡手術(shù)與術(shù)后惡心嘔吐的關(guān)系[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2015,29（6）:361-363.

[6]倪小麗.檸檬皮預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)后惡心嘔吐效果評(píng)價(jià)[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2011,27（10）:708-709.

[7]丁增月.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐原因分析及護(hù)理[J].安徽醫(yī)學(xué),2011,32（11）:1922-1923.

[8]周利云,顧春英,張凌,等.昂丹司瓊復(fù)合氟哌利多或地塞米松預(yù)防腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后患者惡心嘔吐的療效觀察[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,4（7）:664-667.

[9]婁曉鈺,姚曉麗,金培英.腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者臨床護(hù)理路徑的探討[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28（11）:39-40.

[10]楊坤渹.全麻下行腹部手術(shù)后6 h內(nèi)改良低半臥位對(duì)患者舒適度的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2015,5（9）:142-144.

陶飛雪（1972-），副主任護(hù)師，本科，主要從事肝膽外科臨床護(hù)理工作。△

，E-mail:xsj2366909@163.com。

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