不同麻醉方式取出上消化道異物的臨床研究

沈小春，楊瑩瑩，李春霞，蘭 麗，李 平，敖 興，肖前松，司 穎，蘭春慧

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400042）

·經(jīng)驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.026

不同麻醉方式取出上消化道異物的臨床研究

沈小春，楊瑩瑩，李春霞，蘭 麗，李 平，敖 興，肖前松，司 穎，蘭春慧△

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400042）

目的探討表面麻醉、靜脈麻醉及經(jīng)氣管導(dǎo)管全身麻醉對上消化道異物取出的臨床價值。方法回顧性分析該院內(nèi)鏡中心2009年1月至2014年12月吞入異物的268例患者在表面麻醉、靜脈麻醉及經(jīng)氣管導(dǎo)管全身麻醉下經(jīng)胃鏡取出異物的臨床資料。其中表面麻醉組106例，靜脈麻醉127例，經(jīng)氣管導(dǎo)管全身麻醉組35例。比較3組手術(shù)成功率、血壓、脈搏、血氧飽和度、視野清晰度、治療完成時間及不良反應(yīng)的差異。結(jié)果表面麻醉、靜脈麻醉與經(jīng)氣管導(dǎo)管全身麻醉手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；表面麻醉組檢查前與檢查中收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）不同程度增加，手術(shù)操作前與手術(shù)操作中比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；靜脈麻醉組手術(shù)操作中SBP、DBP、HR不同程度的下降，與手術(shù)操作前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），經(jīng)氣管導(dǎo)管全身麻醉組血壓、HR、血氧飽和度無明顯改變。靜脈麻醉與經(jīng)氣管導(dǎo)管全身麻醉組的視野清晰度高于表面麻醉組（P<0.05）；靜脈麻醉與經(jīng)氣管導(dǎo)管全身麻醉組的治療完成時間、嘔吐、嗆咳反應(yīng)、黏膜損傷率均低于表面麻醉組（P<0.05）。結(jié)論靜脈麻醉患者痛苦少,手術(shù)時間短,具有安全、快捷、舒適的優(yōu)勢。

麻醉；胃鏡；異物；治療；回顧性分析

上消化道異物是臨床上常見的急癥，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，內(nèi)鏡下取出異物的創(chuàng)傷與不良反應(yīng)小，異物取出成功率高，經(jīng)內(nèi)鏡取出異物已成為治療上消化道異物的首選方法?，F(xiàn)將本院內(nèi)鏡中心2009年1月至2014年12月上消化道異物病例總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院內(nèi)鏡中心2009年1月至2014年12月，共診治吞服異物的患者268例，其中男105例，女163例。年齡10～82歲，平均（40±13）歲，其中小于18歲7例，占2.61%；18～60歲的中青年183例，占68.28%；>60歲的老年人78例，占29.10%；食管異物232例,胃異物36例；異物類別：動物類異物（魚刺、雞骨、豬骨、鴨骨等）共196例（73.13%）,以魚骨、雞骨等多見；金屬類異物（硬幣、鐵釘、銅片、圖釘、刀片、打火機(jī)等）共46例（17.16%）；化學(xué)合成類異物（玻璃珠、塑料片、塑料瓶蓋、義齒等）共15例（5.59%）；植物類異物（棗核、荔枝核、桂圓核等）共11例（4.10%）。病程2 h至1周不等。所有患者按麻醉方式不同分為表面麻醉組、靜脈麻醉組、經(jīng)氣管導(dǎo)管全身麻醉組。所有患者均因吞食異物后吞咽疼痛、吞咽困難而在本科急診，均簽署知情同意書；本研究經(jīng)本院倫理委員會審核并通過。

表1 3組患者手術(shù)前后各指標(biāo)比較

a：P<0.05，與同組手術(shù)操作中比較

1.2儀器設(shè)備 Olympus CV-260SL主機(jī)、Olympus GIF-Q260胃鏡，活檢鉗、鼠齒鉗、鱷嘴鉗、三爪鉗、網(wǎng)藍(lán)、圈套器及透明帽等。

1.3方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備:詳細(xì)詢問吞服異物的時間、性質(zhì)、形態(tài)及數(shù)量,通過上消化道鋇餐檢查或X線片檢查確定異物的大小、形態(tài)、位置及與鄰近器官的關(guān)系。（2）術(shù)前用藥:表面麻醉組采用咽喉局部鹽酸達(dá)克羅寧膠漿表面麻醉。靜脈麻醉組用以瑞芬太尼0.4～0.6 μg/kg靜脈推注后再靜脈推注丙泊酚（阿斯利康公司）2.0～2.5 mL/kg，待患者睫毛反射消失行胃鏡檢查及治療，檢查中經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2）。經(jīng)氣管導(dǎo)管全身麻醉組常規(guī)靜脈注射咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg，芬太尼0.5 mg/kg，丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，誘導(dǎo)麻醉后再行氣管插管麻醉。（3）檢查及治療方式:由熟練內(nèi)鏡醫(yī)師操作。胃鏡前端安置透明帽，緩慢進(jìn)鏡，發(fā)現(xiàn)異物后胃鏡前端盡量靠近異物，觀察異物形狀、大小、長軸方向，評估刺入管壁情況，選擇合適的輔助器械，確保異物在直視下安全取出。（4）手術(shù)視野評價標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)操作中無或基本無惡心嘔吐、嗆咳、胃及食管收縮、膈肌痙攣等干擾手術(shù)操作評價為視野清晰度，反之為視野不清晰度。

1.4觀察項目 記錄患者檢查前、檢查中的血壓、脈搏、SpO2；檢查治療中視野清晰度；手術(shù)時間、療效及不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)成功率 內(nèi)鏡下成功取出260例，成功率97.01%，8例未能取出的異物均為雞骨，深嵌食管壁內(nèi)，轉(zhuǎn)外科治療。表面麻醉組106例，手術(shù)成功102例（96.23%）；靜脈麻醉127例，手術(shù)成功124例（97.64%）；經(jīng)氣管導(dǎo)管全身麻醉組35例，手術(shù)成功34例（97.14%），3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2手術(shù)視野清晰度及手術(shù)時間 表面麻醉組視野清晰度（95.28%，101/106），靜脈麻醉組視野清晰度（97.64%，124/127），經(jīng)氣管導(dǎo)管全身麻醉組視野清晰度（97.14%，34/35），3組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表面麻醉組手術(shù)時間為（12.83±4.27）min,靜脈麻醉組手術(shù)時間為（8.76±5.32）min,經(jīng)氣管導(dǎo)管全身麻醉組手術(shù)時間為（8.77±5.23）min，3組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），靜脈麻醉組與全身麻醉組無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3不良反應(yīng) 表面麻醉組106例,術(shù)中惡心嘔吐100例（94.34%）,嗆咳34例（32.08%）,膈肌痙攣12 例（11.32%）；術(shù)后患者感覺不適100例（94.34%）。靜脈麻醉組127例,術(shù)中無1例惡心嘔吐,嗆咳8例（6.30%）,膈肌痙攣3例（2.36%）。靜脈麻醉組在術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于表面麻醉組（P<0.05），而經(jīng)氣管導(dǎo)管全身麻醉組無以上不良反應(yīng)發(fā)生。

2.43組血壓、HR、SpO2比較 表面麻醉組手術(shù)操作前與手術(shù)操作中收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR不同程度增加，手術(shù)操作前及手術(shù)操作中比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），靜脈麻醉組檢查中SBP、DBP、HR不同程度的下降，與檢查前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；經(jīng)氣管導(dǎo)管全身麻醉組血壓、HR、SpO2無明顯改變，見表1。

3 討 論

上消化道異物是臨床上常見的急癥，食管異物不僅會引起不同程度的吞咽疼痛、異物感，還會因異物存留引起食管壁糜爛壞死，形成食管周圍膿腫或縱隔膿腫，甚至因異物刺破食管壁及鄰近臟器，主動脈破裂大出血導(dǎo)致等嚴(yán)重并發(fā)癥。有研究表明，食管異物嵌頓時間長、骨型和大型異物會增加并發(fā)癥的風(fēng)險，因此明確有異物，需急診處理[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，內(nèi)鏡下治療上消化道異物具有費用低、操作簡便、并發(fā)癥少、成功率高等優(yōu)點，目前已成為治療上消化道異物首選的治療措施[2-3]。為減少手術(shù)風(fēng)險需要良好的麻醉方式，目前上消化道異物取出術(shù)的麻醉方式主要為表面麻醉、靜脈麻醉與經(jīng)氣管導(dǎo)管全身麻醉。

內(nèi)鏡診治過程中表面麻醉的患者具有一定程度的痛苦與不適感，又因患者的惡心嘔吐、軀體的躁動等因素影響操作，延長治療時間，也增加了手術(shù)的難度和出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險。

而經(jīng)氣管插管全身麻醉效果好，并且使用肌松劑如安定、氯琥珀膽堿,可使食管上端的環(huán)咽肌與咽下肌松弛,有利于內(nèi)鏡的插入和操作治療,提高了體積大、尖銳、帶鉤刺等異物取出成功率。同時因食管肌肉松弛，減少黏膜的損傷，避免食管穿孔或食管周圍炎等并發(fā)癥。此外，對于在表面麻醉、靜脈麻醉下行內(nèi)鏡異物取出術(shù)失敗的病例,只要患者全身狀況允許,仍可在經(jīng)氣管導(dǎo)管全身麻醉下行手術(shù)取出。因經(jīng)氣管導(dǎo)管全身麻醉能保證呼吸道通暢并方便給氧,增加了術(shù)中安全性，對合并高血壓病、冠心病、糖尿病的患者經(jīng)氣管導(dǎo)管全身麻醉可明顯降低因表面麻醉引起心腦血管意外風(fēng)險[4]，但其局限性是費用偏高。

靜脈麻醉是使用短效鎮(zhèn)靜麻醉劑對患者實施麻醉，使患者在舒適、無痛苦的狀態(tài)下完成檢查治療，丙泊酚是目前靜脈麻醉的最佳選擇藥物[5-6]。丙泊酚是烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，起效快（約30 s），作用時間短（分布半衰期2～4 s，消除半衰期30～60 s），有一定的鎮(zhèn)痛效果，蘇醒完全而迅速。但丙泊酚對呼吸、循環(huán)功能有一定的抑制作用，用藥后可出現(xiàn)一過性血壓下降及呼吸變淺慢，一般給氧后可自行改善，必要時可使用阿托品、麻黃堿處理[7]。靜脈麻醉下取異物能有效減低患者緊張、恐懼、躁動等應(yīng)激反應(yīng)，避免了患者痛苦的記憶，麻醉后內(nèi)臟平滑肌松弛、蠕動減弱，使視野更清晰，有利于醫(yī)生精細(xì)操作及減少治療時間和并發(fā)癥的發(fā)生，提高了異物取出的成功率[8-10]。

本組資料中表面麻醉組的不良反應(yīng)如：惡心嘔吐、嗆咳明顯多于靜脈麻醉、經(jīng)氣管導(dǎo)管全身麻醉組；表面麻醉組的手術(shù)視野清晰度較差，與靜脈麻醉、經(jīng)氣管導(dǎo)管全身麻醉組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；表面麻醉組手術(shù)時間（12.83±4.27）min比靜脈麻醉組手術(shù)時間（8.76±5.32）min、經(jīng)氣管導(dǎo)管全身麻醉組手術(shù)時間（8.77±5.23）min明顯延長，是因患者緊張、躁動、惡心、嘔吐，食管肌肉未能松弛導(dǎo)致視野清晰度差等因素，影響手術(shù)操作導(dǎo)致時間延長。表面麻醉組檢查前與檢查中SBP、DBP、HR不同程度增加，檢查前及檢查中比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明患者檢查前與檢查中有一定緊張、恐懼；靜脈麻醉組檢查中SBP、DBP、HR不同程度的下降，與檢查前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），可能與丙泊酚對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)有一定的抑制作用有關(guān)，用藥后可出現(xiàn)一過性血壓下降及呼吸變淺慢，一般給氧后可自行改善，且均未影響手術(shù)時間及并發(fā)癥。

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沈小春（1971-），副主任醫(yī)師,本科,主要從事消化內(nèi)鏡診治研究?！?/p>

，E-mail:tiandaochouqin99@hotmail.com。

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