脊神經(jīng)根脈沖射頻對老年急性帶狀皰疹療效的觀察

鄧 紅，丁永永

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院麻醉科/疼痛科 563000）

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.014

脊神經(jīng)根脈沖射頻對老年急性帶狀皰疹療效的觀察

鄧 紅，丁永永

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院麻醉科/疼痛科 563000）

目的評價脊神經(jīng)根脈沖射頻聯(lián)合神經(jīng)妥樂平（NTP）硬膜外注射治療老年患者急性帶狀皰疹神經(jīng)痛的療效。方法選擇2015年1-12月該院急性期帶狀皰疹神經(jīng)痛患者60例，年齡60～85歲，分為觀察組和對照組，對照組給予NTP硬膜外注射，觀察組給予神經(jīng)根脈沖射頻聯(lián)合NTP硬膜外注射，觀察對患者急性帶狀皰疹神經(jīng)痛的治療效果。采用視覺模擬評分（VAS）評價疼痛緩解情況，采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）評價睡眠改善情況，并計算帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）發(fā)生率。結果治療后1、3、6 個月各時間點，兩組患者VAS、PSQI 評分均顯著低于治療前（P<0.05）；與對照組比較，觀察組治療后各時間點VAS評分明顯低于對照組（P<0.05）；治療后6個月，觀察組PHN發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。結論脊神經(jīng)根脈沖射頻聯(lián)合NTP硬膜外腔注射是治療老年患者急性帶狀皰疹神經(jīng)痛的有效方法，可以顯著緩解患者疼痛，降低PHN的發(fā)生率。

老年患者；脊神經(jīng)根；神經(jīng)痛；急性期帶狀皰疹；脈沖射頻

帶狀皰疹是一種沿周圍神經(jīng)分布，以群集性單側帶狀分布伴明顯疼痛為主要表現(xiàn)的病毒性疾病。據(jù)統(tǒng)計，臨床治愈后，20%～50%的帶狀皰疹患者可發(fā)生后遺神經(jīng)痛（PHN），表現(xiàn)為頑固性的、持續(xù)性的中至重度燒灼樣疼痛伴陣發(fā)性劇痛，嚴重影響患者生活質量。為避免PHN的發(fā)生，國際疼痛研究學者呼吁疼痛研究重心應從治療移向預防[1]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早期規(guī)范綜合治療是關鍵，其中帶狀皰疹急性期的治療是重點。筆者對老年患者急性帶狀皰疹神經(jīng)痛，采用神經(jīng)根脈沖射頻聯(lián)合神經(jīng)妥樂平（NTP）硬膜外注射進行治療，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院疼痛科2015年1-12月確診帶狀皰疹神經(jīng)痛患者60例，年齡60～85歲。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組30例。納入標準： （1）病史小于或等于1個月；（2）視覺模擬評分（VAS）≥7分；（3）病變部位胸Ⅰ（T1）～骶Ⅰ（S1）神經(jīng)支配區(qū)域。排除標準：嚴重心肺腎功能不全，凝血功能異常，穿刺部位感染，存在精神疾病及智能障礙者。研究對象均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)本院倫理委員會審核并通過。兩組患者在性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)和體征上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（n=30）

1.2方法

1.2.1基礎藥物治療 觀察組和對照組患者均靜脈滴注阿昔洛韋（每次0.25 g，2次/天）、甲鈷胺（每次0.5 mg，1次/天）7 d，輔以口服加巴噴丁片1個月，每次0.3 mg，3次/天。

1.2.2手術治療 完善術前檢查及準備后，兩組患者均在CT引導定位下，在與病變區(qū)域相對應的神經(jīng)支配節(jié)段，行患側硬膜外側間隙穿刺，向上置管后注射2%利多卡因3 mL，待皰疹區(qū)域疼痛減輕，經(jīng)皮下隧道固定硬膜導管。硬膜外注射藥液組成：2%利多卡因5 mL + NTP 3.6 U + 維生素121 mg+倍他米松3.6 mg + 生理鹽水 5 mL，每天給藥1次。兩組患者以VAS小于3分為標準，適當調(diào)整藥物濃度，治療7 d，治療結束拔出導管。觀察組患者俯臥位，在數(shù)字減影血管造影（DSA）指引下，定位病變神經(jīng)根椎間孔，局部麻醉下采用22G射頻套管針經(jīng)皮刺入椎間孔后推注造影劑，顯影良好后，分別應用50、2 Hz電流進行感覺與運動功能刺激測試，復制出病變神經(jīng)根區(qū)域疼痛及肌肉顫動。給予42 ℃、120 s脈沖射頻治療2次，觀察2 d出院。

1.2.3疼痛評分及療效判定標準 （1）采用VAS：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。評定治療前，治療后1、3、6個月的鎮(zhèn)痛效果。（2）采用匹茲保睡眠質量指數(shù)評分（PSQI）：分值為0～21分，分值越高，表示睡眠質量越差。評價治療前，治療后1、3、6個月的睡眠質量。（3）療效判定標準：依據(jù)治療后6個月時的VAS評分，0～3分為痊愈；>3分表示PHN發(fā)生，并計算發(fā)生率。PHN發(fā)生率（%） = （總病例數(shù)-痊愈例數(shù)） / 總病例數(shù) ×100%。

2 結 果

2.1神經(jīng)根顯影情況 觀察組所有患者神經(jīng)根顯影良好，分別應用50、2 Hz電流進行感覺與運動功能刺激測試，均復制出病變神經(jīng)根區(qū)域疼痛及肌肉顫動，見圖1。

2.2臨床療效 治療后6個月，對照組1例患者出現(xiàn)劇痛，7例疼痛明顯，9例無痛。觀察組3例疼痛明顯，19例患者無痛。觀察組PHN發(fā)生率為10.0%，而對照組PHN發(fā)生率為26.7%。對照組PHN發(fā)生率顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

A：胸脊神經(jīng)根；B：骶脊神經(jīng)根
圖1脊神經(jīng)根顯影圖片

表2 兩組患者的療效比較（n=30，n）

2.3兩組間VAS及PSQI 硬膜外腔鎮(zhèn)痛期間，兩組患者VAS均為0，停藥后部分患者出現(xiàn)疼痛。治療后兩組各時間點較治療前，疼痛均明顯降低（P<0.05），且觀察組VAS 均顯著低于對照組同期的 VAS （P<0.05）；與治療前比較，治療后各時間點PSQI逐漸降低，治療后1個月，患者睡眠顯著改善（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間點VAS、PSQI比較分）

a：P<0.05，與同組治療前比較；b：P<0.05 ，與對照組比較

3 討 論

帶狀皰疹病毒通過侵犯脊神經(jīng)或腦神經(jīng)節(jié)引起神經(jīng)痛，臨床表現(xiàn)中至重度疼痛，伴有焦慮等癥狀，PHN為常見并發(fā)癥。年齡在60歲以上的患者，PHN發(fā)生率高達50%～75%，PHN治療困難且療效差，只有少部分患者可減輕50%的疼痛，給家庭與社會造成巨大精神和經(jīng)濟負擔[2]。研究認為，急性期疼痛程度越重，神經(jīng)細胞損傷越大，炎癥后纖維化的概率也越大，導致PHN的發(fā)生率增高[3]。PHN發(fā)生機制至今仍未清楚，多認為與感覺傷害器敏化，脊神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)節(jié)持續(xù)炎性反應，交感神經(jīng)細胞活動異常，脊髓背角神經(jīng)元敏化，脊髓抑制性神經(jīng)元的功能減退，傳入脊髓的Aβ纖維纖維化等有關[4]。

至今，仍無一種確切的可預防PHN發(fā)生的治療方法。目前，主要是在早期應用抗病毒藥物、激素、抗病理神經(jīng)痛藥物、微創(chuàng)介入等綜合方法積極治療帶狀皰疹，縮短皰疹期，顯著緩解帶狀皰疹神經(jīng)痛，以盡可能減輕PHN導致的神經(jīng)損傷程度和敏化程度，但是否可降低PHN的發(fā)生目前尚不清楚[5-6]。帶狀皰疹神經(jīng)痛的微創(chuàng)介入治療，包括硬膜外阻滯、神經(jīng)阻滯等，短期療效顯著但維持時間較短[7]。有研究表明，抗病毒藥物應于發(fā)現(xiàn)皰疹72 h內(nèi)應用，硬膜外腔注射局部麻醉藥和糖皮質激素的時間越早，療效越好[8]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)短時程脊髓電刺激治療可較好地避免PHN的發(fā)生，但費用較高，限制了臨床推廣[9]。

NTP是經(jīng)炎癥免疫反應產(chǎn)生的非蛋白類活性物質，具有修復受損神經(jīng)、調(diào)節(jié)機體免疫功能的作用，可改善患者抑郁情緒，提高患者生活質量[10]。一方面，NTP可能通過調(diào)節(jié)5-羥色胺及去甲腎上腺素能中樞神經(jīng)系統(tǒng)，激活下行抑制系統(tǒng)，從而抑制脊髓后角疼痛信息的傳遞。另一方面，抑制外周凝血因子Ⅶ與血管內(nèi)膜下組織結合，減少緩激肽的生成與釋放，繼而緩解化學性刺激，減輕局部軟組織及神經(jīng)根的水腫[11-12]。大量研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外腔或者椎旁注射NTP可明顯緩解PHN疼痛[13-14]。

脈沖射頻是指使用短時間、間斷性的、300～500 kHz的射頻，控制電極的最高溫度小于或等于42 ℃，產(chǎn)生“可逆性損傷”，選擇性除掉傳遞痛覺的C纖維，不破壞感覺和運動功能，通過改變中樞鎮(zhèn)痛物質或神經(jīng)髓鞘中的傳遞結構而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、消炎作用，故近年來廣泛用于神經(jīng)性疼痛的鎮(zhèn)痛治療[15]。

本研究結果表明，治療后6個月，觀察組的VAS評分和治療效果均明顯優(yōu)于對照組，且PHN發(fā)生率低。結果提示，連續(xù)硬膜外腔注射NTP和神經(jīng)根脈沖射頻，可能通過不同的作用機制來治療急性期帶狀皰疹神經(jīng)痛，而將兩種方法合用進行治療，具有協(xié)同互補作用，可以明顯提高療效，降低PHN的發(fā)生率。同時本研究還顯示，所有患者均未發(fā)生氣胸，神經(jīng)根相應支配皮膚區(qū)區(qū)域無麻木等并發(fā)癥，說明在DSA介導下采用神經(jīng)根脈沖射頻治療是相對安全的，此方法可以在臨床上推廣。

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Observationontherapeuticeffectofnerverootpulsedradiofrequencyinelderlyacuteherpeszoster

DengHong，DingYongyong

（DepartmentofAnesthesiology/Pain,ZunyiMunicipalFirstPeople′sHospital,Zunyi,Guizhou563000,China）

ObjectiveTo evaluate the effect of nerve root pulsed radiofrequency combined with neurotropin（NTP） by epidural injection for treating neuralgia in elderly patients with herpes zoster.MethodsSixty patients aged 60-85 years old with herpes zoster neuralgia were selected and divided into the observation group and control group.The control group was given the epidural injection of NTP,while the observation group was given the therapy of nerve root pulsed radiofrequency combined with NTP.Then the curative effects were observed in the two groups.The visual analogue scale （VSA） and Pittsburgh sleep quality index （PSQI） were used to evaluate the status of sleep improvement and the occurrence rate of post herpetic neuralgia （PHN） was also calculated.ResultsThe VAS and PSQI scores at each time points of 1,3,6 months in the both groups were significantly superior to those before treatment （P<0.05）.Compared with the control group,the VAS score at each time point after treatment in the observation group was significantly superior to that in the control group（P<0.05）;The PHN occurrence rate after 6 months of treatment in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）.ConclusionNerve root pulsed radiofrequency combined with NTP by epidural injection is a good method for treating neuralgia in elderly patients with herpes zoster.

elderly patients;spinal nerve root;neuralgia;acute herpes zoster;pulsed radiofrequency

鄧紅（1976-），副主任醫(yī)師，碩士，主要從事臨床疼痛學研究。

R453；R459.1；R459.9

A

1671-8348（2017）30-4220-03

2017-02-23

2017-05-11）