兩種核心體溫監(jiān)測(cè)方法對(duì)心臟直視手術(shù)體外循環(huán)時(shí)間及凝血功能的影響*

曾彥超，易鳳瓊，張光新，趙偉鵬，鐘昌艷

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科 400016）

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.005

兩種核心體溫監(jiān)測(cè)方法對(duì)心臟直視手術(shù)體外循環(huán)時(shí)間及凝血功能的影響*

曾彥超，易鳳瓊△，張光新，趙偉鵬，鐘昌艷

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科 400016）

目的探討兩種核心體溫監(jiān)測(cè)方法對(duì)心臟直視手術(shù)體外循環(huán)時(shí)間及凝血功能的影響，為心臟直視手術(shù)核心體溫監(jiān)測(cè)提供參考。方法將2016年6-12月該院的心臟直視手術(shù)患者140例分為對(duì)照組（n=70）和觀察組（n=70），其中對(duì)照組監(jiān)測(cè)膀胱溫和鼻咽溫，觀察組監(jiān)測(cè)直腸溫和鼻咽溫，記錄手術(shù)中體外循環(huán)降溫時(shí)間、阻斷升主動(dòng)脈時(shí)間、復(fù)溫時(shí)間、體外循環(huán)總時(shí)間；兩組患者均在術(shù)前1 d及術(shù)畢抽血監(jiān)測(cè)凝血功能，包括凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。結(jié)果對(duì)照組在降溫時(shí)間、復(fù)溫時(shí)間及體外循環(huán)總時(shí)間上均多于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)前兩組患者的凝血功能指標(biāo)（TT、PT、APTT）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)畢兩組患者的凝血功能指標(biāo)（TT、PT、APTT）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），觀察組凝血功能各指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論用直腸溫監(jiān)測(cè)體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)患者的核心體溫優(yōu)于膀胱溫，可以縮短體外循環(huán)時(shí)間，改善凝血功能。

核心體溫；體外循環(huán)；心臟直視術(shù)；凝血功能

我國(guó)每年體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）下心臟直視手術(shù)量在15萬臺(tái)以上[1-2]。而體外循環(huán)手術(shù)幾乎都要經(jīng)歷降溫過程，以保護(hù)患者的重要臟器及生命安全，但低溫又對(duì)機(jī)體帶來不利。精確的溫度監(jiān)測(cè)與調(diào)控對(duì)于體外循環(huán)過程中多臟器功能的保護(hù)有著重要意義,可靠的溫度監(jiān)測(cè)是體外循環(huán)手術(shù)進(jìn)行的關(guān)鍵，核心體溫監(jiān)測(cè)是體外循環(huán)手術(shù)的必備監(jiān)測(cè)手段。體外循環(huán)核心體溫監(jiān)測(cè)的精確度和靈敏度，對(duì)心臟直視手術(shù)有非常重要的意義，溫度指導(dǎo)體外循環(huán)的變溫速度及手術(shù)的進(jìn)程，核心體溫達(dá)到35 ℃以上乃是停止CPB的指標(biāo)[3]。國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道膀胱溫可以替代直腸溫來監(jiān)測(cè)核心體溫[4-6]。魏海燕等[7]研究報(bào)道膀胱溫可反映CPB手術(shù)患者核心體溫的變化；而Krizanac等[8]研究發(fā)現(xiàn)，膀胱溫在快速變溫過程中有滯后性，CPB下心臟直視手術(shù)要經(jīng)歷人為的快速降溫與復(fù)溫過程，膀胱溫在CPB變溫過程中作為核心體溫監(jiān)測(cè)指標(biāo)，其靈敏性和準(zhǔn)確性如何還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究通過比較兩種溫度監(jiān)測(cè)方法對(duì)CPB時(shí)間和凝血功能的影響，判斷更適合CPB變溫手術(shù)的核心體溫監(jiān)測(cè)方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2016年6-12月來本院就診的140例心臟直視手術(shù)患者分成對(duì)照組和觀察組（各70例），術(shù)前凝血功能處于異?；蝮w溫異常者均已排除。對(duì)照組監(jiān)測(cè)膀胱溫和鼻咽溫，其中男29例,女41例；年齡15～78歲,平均（58±9）歲；身高154～176 cm,平均（165±10）cm；體質(zhì)量35～72 kg，平均（54±8）kg；其中風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)心?。?1例,冠心病15例，先天性心臟?。ㄏ刃牟。?例。觀察組監(jiān)測(cè)直腸溫和鼻咽溫，其中男32例,女38例；年齡11～72歲,平均（56±10）歲；身高150～177 cm,平均（164±12）cm；體質(zhì)量37～80 kg，平均（56±9）kg；其中風(fēng)心病54例,冠心病14例，先心病2例。所有手術(shù)均為胸骨正中切口，升主動(dòng)脈插管，上下腔靜脈插管或雙極腔靜脈插管，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,具有可比性。

1.2方法

1.2.1體溫監(jiān)測(cè)方法 全身麻醉后兩組患者均使用多功能監(jiān)護(hù)儀上的溫度探頭置于鼻咽部（插入深度為內(nèi)側(cè)鼻翼至耳垂的距離）。對(duì)照組同時(shí)使用監(jiān)護(hù)儀溫度傳感器連接測(cè)溫尿管；觀察組則使用CPB機(jī)配套的溫度探頭置入直腸距肛門6 cm處監(jiān)測(cè)直腸溫[9-10]。

1.2.2CPB方法 使用MAQUET HL20體外循環(huán)機(jī)， MAQUET HCU30變溫水箱及配套變溫水毯，CPB降溫時(shí)兩組水溫均設(shè)置為29 ℃，復(fù)溫時(shí)候水溫均設(shè)置為38 ℃，復(fù)溫至鼻咽溫37 ℃，直腸溫或膀胱溫均達(dá)到35 ℃以上停機(jī)。降溫時(shí)灌注流量2.0～2.2 L·m-2·min-1；復(fù)溫時(shí)流量提高至2.2～2.4 L·m-2·min-1，在CPB前給予400 U/kg 肝素進(jìn)行肝素化,停機(jī)后用1.0∶1.5的魚精蛋白拮抗,并將機(jī)器余血經(jīng)血液回輸機(jī)處理后輸入體內(nèi)。

1.2.3觀察指標(biāo) （1）CPB時(shí)間：包括降溫時(shí)間、復(fù)溫時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、CPB總時(shí)間；（2） 凝血功能：觀察患者術(shù)前、術(shù)畢時(shí)各項(xiàng)凝血指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT） 、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。手術(shù)結(jié)束后，所有余血全部輸入體內(nèi)后再做凝血功能檢查。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者CPB時(shí)間比較 對(duì)照組在降溫時(shí)間、復(fù)溫時(shí)間及CPB總時(shí)間上均大于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見表1。

表1 兩組患者CPB各時(shí)間段比較

2.2兩組患者凝血功能比較 術(shù)前兩組患者的凝血功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)畢兩組患者的凝血功能指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組凝血功能優(yōu)于對(duì)照組,見表2。

表2 兩組患者凝血功能比較

3 討 論

CPB借助滾壓泵對(duì)血液的推動(dòng)將血液輸入體內(nèi)，對(duì)血液的破壞是公認(rèn)的事實(shí)，盡管CPB技術(shù)及耗材不斷地發(fā)展，但始終無法避免對(duì)血液成分的破壞，CPB時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)血液成分的破壞越大。因此，應(yīng)該盡可能地縮短CPB時(shí)間，以保護(hù)血液，有利患者的恢復(fù)。而可靠的溫度監(jiān)測(cè)及實(shí)時(shí)變化，對(duì)灌注及手術(shù)過程提供了精確的依據(jù)。CPB灌注的流量依據(jù)患者的體溫進(jìn)行調(diào)整，流量過低導(dǎo)致組織灌注不足，流量過高將增加血液破壞，溫度將影響CPB時(shí)間及灌注流量。變溫不均勻也容易導(dǎo)致組織臟器損傷，復(fù)溫時(shí)體內(nèi)代謝率急驟上升,體溫每升高1 ℃,物質(zhì)代謝率提高15%,復(fù)溫時(shí)氧債增加,易發(fā)生酸中毒。溫度變化不靈敏，會(huì)導(dǎo)致降溫過低或者復(fù)溫過高，均對(duì)機(jī)體不利，降溫過低更易損傷凝血功能[11]。當(dāng)核心體溫下降至25～32 ℃，血小板出現(xiàn)可逆性功能障礙，即使體溫恢復(fù)4 h后也不能恢復(fù)正常。良好的核心溫度監(jiān)測(cè)可以防止CPB降溫過低或者復(fù)溫過高，合理的溫度調(diào)節(jié)在CPB術(shù)后的恢復(fù)過程中起到重要作用，如果沒有可靠穩(wěn)定的溫度監(jiān)測(cè)，就無法調(diào)控。本研究發(fā)現(xiàn)，將膀胱溫來作為核心體溫監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)，增加了CPB降溫、復(fù)溫及CPB總時(shí)間（P<0.05），而阻斷升主動(dòng)脈的時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），證明兩組資料的外科醫(yī)生操作對(duì)CPB時(shí)間幾乎沒有影響。而影響CPB時(shí)間是由于膀胱溫變化的不靈敏性，在CPB快速變溫過程中變化不及時(shí)，沒有準(zhǔn)確快速地反映核心體溫，導(dǎo)致降溫及復(fù)溫時(shí)間過長(zhǎng)及CPB總時(shí)間延長(zhǎng)，增加對(duì)血液成分的破壞而影響凝血功能。

在臨床工作中，膀胱溫的監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單方便，在留置導(dǎo)尿的時(shí)候插入帶溫度探頭的尿管，連接監(jiān)護(hù)儀的模塊即可。在郭震等[12]調(diào)查的114家醫(yī)院中，有40家醫(yī)院使用膀胱溫和鼻咽溫來監(jiān)測(cè)心臟直視手術(shù)患者的體溫。在有條件的醫(yī)院，膀胱溫的使用越來越普遍，已將膀胱溫取代直腸溫來監(jiān)測(cè)核心體溫；不過由于膀胱溫是監(jiān)測(cè)膀胱內(nèi)尿液的溫度，因此，受尿液生成的影響而變化[13-14]。在CPB期間，由于平流灌注及低溫的影響，尿量會(huì)減少，進(jìn)而會(huì)影響膀胱溫的變化，其變化的靈敏性不如直腸溫；而直腸溫的監(jiān)測(cè)相對(duì)繁瑣，需要將溫度探頭經(jīng)肛門插入直腸內(nèi)，用后還需要取出來清洗消毒處理，直腸溫也可能會(huì)受溫度探頭插入直腸的深度及腸內(nèi)糞便的影響。但本研究結(jié)果提示直腸溫在CPB下心臟直視手術(shù)中比膀胱溫更具穩(wěn)定性與靈敏性，雖然監(jiān)測(cè)直腸溫比監(jiān)測(cè)膀胱溫稍顯繁瑣，但是能縮短CPB時(shí)間、改善患者凝血功能，更有利于患者的恢復(fù)。

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Effectsoftwodifferentcoretemperaturemonitoringmethodsoncardiopulmonarybypasstimeandcoagulationfunctioninopenheartsurgery*

ZengYanchao,YiFengqiong△,ZhangGuangxin,ZhaoWeipeng，ZhongChangyan

（DepartmentofAnesthesiology,FirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China）

ObjectiveTo explore the effect of two different core temperature monitoring methods on cardiopulmonary bypass and coagulation function in open heart surgery to provide a reference for monitoring the core body temperature in open heart surgery.MethodsOne hundred and forty patients undergoing open heart surgery in this hospital from June to December 2016 were divided into the control group（n=70） and observation group （n=70）.The control group monitored the temperature of nasopharynx and bladder.The observation group monitored the temperature of rectum and nasopharynx.The temperature falling time of cardiopulmonary bypass,time of blocking ascending aorta,time of rewarming,total time of cardiopulmonary bypass were recorded during operation.The coagulation function was monitored on 1 d before surgery and at the end of surgery,including thrombolytic time （TT）,prothrombin time （PT） and activated partial thromboplastin time （APTT）.ResultsThe temperature falling time,rewarming time,total time of cardiopulmonary bypass in the control group were more than those in the observation group,the difference was statistically significant（P<0.01）;there was no statistically significant difference in coagulation function indicators（TT,PT,APTT） before operation between the two groups （P>0.05）.At the end of the operation,the coagulation function indicators （TT,PT,APTT） had statistically significant difference between the two groups （P<0.01）.The coagulation function indicators in the observation group were better than those in the control group.ConclusionUsing the rectal temperature for monitoring the core temperature in the patients undergoing open heart surgery under cardiopulmonary bypass is better than using bladder temperature,which can shorten the time of cardiopulmonary bypass and improves coagulation function.

core temperature;cardiopulmonary bypass;open heart surgery;coagulation

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)基金資助項(xiàng)目（財(cái)社[2011]170號(hào)）；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理基金資助項(xiàng)目（HLJJ2015-15）。

曾彥超（1979-），主管護(hù)師，在讀碩士，主要從事手術(shù)室護(hù)理、醫(yī)院感染、體外循環(huán)灌注研究?！?/p>

，E-mail：13808353352@163.com。

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1671-8348（2017）30-4190-02

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2017-06-16）