中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)家庭醫(yī)生服務簽約情況及有效簽約方式探討

彭志強，唐燕飛，劉秋英

528467廣東省中山市大涌鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心

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*通信作者：彭志強，主治醫(yī)師；E-mail:578730227@qq.com

中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)家庭醫(yī)生服務簽約情況及有效簽約方式探討

彭志強*，唐燕飛，劉秋英

528467廣東省中山市大涌鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心

目的探索中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)家庭醫(yī)生服務最有效的簽約方式，促進家庭醫(yī)生服務在中山市的推廣與發(fā)展。方法2015年10月—2016年3月對中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)內的65歲以上老年人、育齡婦女、0～6歲兒童，重癥精神病患者以及殘疾人共996人在自愿、免費的簽約原則上進行家庭醫(yī)生服務簽約。簽約方式包括集體簽約、門診簽約以及下戶簽約。在居民進行家庭醫(yī)生服務簽約的同時對簽約居民進行問卷調查，調查內容包括簽約后的首診率、對家庭醫(yī)生服務的知曉率和滿意度。統(tǒng)計3種簽約方式的簽約效率。結果簽約居民255人，簽約率為25.6%，其中集體簽約22.7%(58/225)、門診簽約61.2%(156/255)、下戶簽約16.1%(41/255)。門診簽約的首診率、知曉率和滿意度均高于集體簽約、下戶簽約(P<0.05)。門診簽約和集體簽約平均耗時基本相同，分別是15 min/人和10 min/人，而下戶簽約平均耗時為30 min/人。結論門診簽約是中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)家庭醫(yī)生服務最有效的簽約方式。

社區(qū)衛(wèi)生服務；全科醫(yī)生；家庭醫(yī)生服務

近年來，家庭醫(yī)生服務是我國醫(yī)療改革的一個新方向，各大社區(qū)積極推進家庭醫(yī)生制度建設，開展家庭醫(yī)生服務。家庭醫(yī)生服務是指以全科醫(yī)生服務團隊為核心，以基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、健康管理為主要內容，在充分告知、自愿簽約、規(guī)范服務、強化考核、注重激勵的原則下與服務家庭簽訂協(xié)議并通過與居民建立相對穩(wěn)定的服務關系，對居民進行疾病的首診和轉診，為居民提供可及、連續(xù)、協(xié)調、綜合、個性化的健康責任制管理服務。家庭醫(yī)生制度的實施首要任務是轉變傳統(tǒng)的就醫(yī)模式，著力構建以家庭為單位、社區(qū)為載體、電子健康檔案為基礎、契約服務為形式的新型社區(qū)衛(wèi)生服務體系[1]。開展家庭醫(yī)生服務是落實醫(yī)改政策，也是承擔居民健康“守門人”職責的現(xiàn)實要求[2]。實行家庭醫(yī)生服務是社區(qū)衛(wèi)生服務建設的重要組成部分，其最終目的為使社區(qū)醫(yī)生與居民的聯(lián)絡渠道暢通，建立穩(wěn)定、信任的服務關系，讓居民享受到更為便捷、貼心的社區(qū)衛(wèi)生服務。

全科醫(yī)生與居民簽約并建立固定的診療關系是落實全科醫(yī)生制度、實現(xiàn)家庭醫(yī)生服務的重要基礎。簽約方式以及服務質量的好壞直接影響簽約居民的人數(shù)以及建立的診療關系是否牢固。所以根據(jù)不同社區(qū)的不同情況選擇最有效的簽約方式是實現(xiàn)家庭醫(yī)生服務的關鍵。目前家庭醫(yī)生服務簽約方式主要有門診簽約[3]、集體簽約和下戶簽約。

本研究主要探索中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)家庭醫(yī)生服務的最有效簽約方式，分析不同簽約方式的簽約情況、簽約后的首診情況、對家庭醫(yī)生服務的知曉情況和滿意度、簽約效率，為周邊社區(qū)開展家庭醫(yī)生服務時簽約方式的選擇提供實踐與理論依據(jù)，促進家庭醫(yī)生服務在中山市的推廣與發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 家庭醫(yī)生服務簽約 2015年10月—2016年3月對中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)內的重點人群在自愿、免費的簽約原則上，進行家庭醫(yī)生服務簽約。

1.2 家庭醫(yī)生服務的簽約對象及規(guī)模 家庭醫(yī)生優(yōu)先覆蓋的重點人群為慢性病患者、老年人、育齡期孕產婦、0～6歲兒童、殘疾人等[4]。所以，結合實踐經驗與青崗社區(qū)的具體情況，本次中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)家庭醫(yī)生服務的簽約對象是社區(qū)內65歲以上老年人、育齡婦女、0～6歲兒童、重癥精神病患者以及殘疾人5類重點人群，合計996人，總戶籍人口2 195人，65歲以

本文創(chuàng)新點：

首次比較了3種家庭醫(yī)生服務簽約模式(集體簽約、門診簽約、下戶簽約)的簽約成效，分別從首診率、知曉率、滿意度及簽約效率4個方面進行了比較，得出門診簽約為本地區(qū)更為合適的簽約方式，且其首診率、知曉率和滿意度均最高，簽約效率也較高，為后期本地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務方式的選擇提供一定的理論基礎。

上老年人259人，育齡婦女668人(包括孕產婦8人)，0～6歲兒童67人，重癥精神病患者1人，殘疾人1人。

1.3 家庭醫(yī)生服務的簽約方式和服務主體 本次中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)開展家庭醫(yī)生服務的簽約方式有集體簽約、門診簽約和下戶簽約。服務主體：以全科醫(yī)生為主，且其與公衛(wèi)醫(yī)生和護理人員組成醫(yī)療團隊。

1.4 家庭醫(yī)生服務的服務內容 在為簽約家庭提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的基礎上向其家庭成員提供個性化服務：(1)為簽約家庭成員建立健康檔案，并實施健康動態(tài)管理；(2)為簽約家庭提供合理膳食、控制體質量、限鹽、控煙、限酒、控制藥物依賴等健康生活方式和可干預危險因素等健康教育；(3)為簽約家庭中65歲以上老年人每年免費體檢1次(體檢項目包括血脂、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖)；(4)為高血壓、糖尿病等慢性病和高危人群進行用藥指導和隨訪服務；(5)為育齡婦女提供優(yōu)生優(yōu)育、避孕節(jié)育、孕期保健指導和產后隨視服務；(6)為0～6歲兒童建立兒童保健手冊，開展新生兒訪視服務；(7)每季度對簽約家庭成員的健康狀況進行電話和上門跟蹤隨訪，實時制定健康生活指導方案；(8)根據(jù)簽約家庭需要，可提前預約就診，建立轉介、轉診綠色通道服務；(9)為簽約家庭提供定期指導、整理家庭藥箱服務。

1.5 家庭醫(yī)生服務簽約的宣傳 家庭醫(yī)生服務簽約前，有計劃地在中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)內對家庭醫(yī)生服務的內容和實施政策進行大力宣傳，通過鎮(zhèn)電視臺、社區(qū)宣傳欄、健康講座、慢病隨診等宣傳手段進行宣傳，讓青崗社區(qū)的居民了解并熟悉家庭醫(yī)生服務的內容以及相關簽約信息，引導社區(qū)居民進行家庭醫(yī)生服務簽約。

1.6 簽約效率及效果調查 在居民進行家庭醫(yī)生服務簽約同時對簽約居民進行問卷調查，主要是對本次家庭醫(yī)生服務的簽約效果，包括簽約后的首診情況(以簽約后居民首次就診選擇簽約社區(qū)定義為首診)、對家庭醫(yī)生服務的知曉情況和滿意度進行調查。此外，統(tǒng)計3種簽約方式的簽約效率。

居民對家庭醫(yī)生服務的知曉情況調查表包括：(1)您是否聽說過我們社區(qū)正在進行家庭醫(yī)生服務簽約工作？(2)我們社區(qū)開展家庭醫(yī)生服務簽約制度是從哪一年開始？(3)您是從哪些途徑了解到家庭醫(yī)生服務簽約制度的？(4)現(xiàn)階段家庭醫(yī)生服務簽約的主要對象有哪些？(5)家庭醫(yī)生服務的內容包括下面哪幾項？居民選項正確數(shù)≥4個定義為知曉。

居民滿意度調查量表包括：(1)您覺得簽約家庭醫(yī)生服務后看病較以前方便嗎？(2)您對家庭醫(yī)生服務團隊的服務態(tài)度滿意嗎？(3)您對家庭醫(yī)生服務團隊的解釋、交流、服務內容滿意嗎？(4)您對家庭醫(yī)生服務團隊的服務技術水平滿意嗎？(5)您覺得家庭醫(yī)生服務能解決您的健康問題，您對這一項制度整體服務滿意嗎？居民選擇“滿意”≥4個定義為滿意。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 簽約情況 簽約居民255人，簽約率為25.6%，其中集體簽約22.7%(58/225)，門診簽約61.2%(156/255)，下戶簽約16.1%(41/255)，5類人群簽約情況詳見表1。5類人群簽約方式比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

表1 中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)家庭醫(yī)生服務簽約情況〔n(%)〕

表2 5類人群簽約方式比較〔n(%)〕

2.2 簽約效果 3種簽約方式的首診率、知曉率、滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。門診簽約的首診率、知曉率和滿意度均高于集體簽約、下戶簽約，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表3 中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)家庭醫(yī)生服務不同簽約方式簽約效果 〔n(%)〕

注：與集體簽約比較，aP<0.001；與下戶簽約比較，bP<0.001

2.3 簽約效率 集體簽約平均耗時10 min/人，門診簽約平均耗時15 min/人，下戶簽約平均耗時30 min/人。

3 討論

2016年6月，國務院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委等七部門聯(lián)合出臺《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》(國醫(yī)改辦發(fā)[2016]1 號)[5]，為家庭醫(yī)生簽約服務發(fā)展明確了目標，家庭醫(yī)生簽約服務上升到國家戰(zhàn)略層面，作為分級診療的關鍵點，家庭醫(yī)生簽約服務是落實醫(yī)改政策的體現(xiàn)，是基層服務模式的轉變。而我國家庭醫(yī)生簽約服務正處于探索階段，各地差異化較大，不利于形成統(tǒng)一的規(guī)范化家庭醫(yī)生簽約服務制度。不同地區(qū)內不同簽約模式的效果比較尤為重要，因此本研究探索中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)家庭醫(yī)生服務的最有效簽約方式，以為周邊社區(qū)開展家庭醫(yī)生服務時簽約方式的選擇提供實踐與理論依據(jù)，促進家庭醫(yī)生服務在中山市的推廣與發(fā)展。

本研究結果顯示，門診簽約居民最多，為61.2%，其次為集體簽約22.7%，下戶簽約16.1%；從不同的人群來看，57.9%的65歲以上老年人，79.4%的0～6歲兒童以及全部育齡婦女和殘疾人采取門診簽約方式，在各自人群中占比最大。所以，無論是整體來看還是各人群來看，門診簽約是大多數(shù)居民選擇的簽約方式。

此外，門診簽約的簽約效果最好，首診率、知曉率和滿意度均在3種簽約方式中最高；簽約效率方面，門診簽約和集體簽約平均耗時基本相同，分別是15 min/人和10 min/人，而下戶簽約耗時多、效率低，平均耗時30 min/人。所以，門診簽約是大部分居民愿意采取的簽約方式，能夠在簽約過程中提供更高的權威性和安全可靠性，是中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)家庭醫(yī)生服務最有效的簽約方式。

本次中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)家庭醫(yī)生服務簽約中，簽約率僅為25.6%，一方面可能是社區(qū)居民對于新的服務模式尚未完全理解，家庭醫(yī)生服務理念尚未完全形成，對家庭醫(yī)生信任度不高。雖然已經在社區(qū)通過鎮(zhèn)電視臺、社區(qū)宣傳欄、健康講座、慢病隨診等宣傳手段進行宣傳，但是居民的知曉率仍有提升空間，需要在社區(qū)繼續(xù)加強家庭醫(yī)生服務的宣傳，建議相關部門多種宣傳手段多管齊下，提高宣傳力度，利用好社區(qū)居委會的宣傳平臺，注意新媒體、新宣傳渠道的應用；同時在宣傳過程中使用淺顯易懂、有趣且可接受度高的講解內容和講解方式，讓居民能夠聽得懂且樂于關注，以提高宣傳效果。另一方面可能是簽約醫(yī)生展示出的專業(yè)度和服務質量有待提高。從心理學角度分析，門診簽約提供的簽約服務較集體簽約和下戶簽約兩種方式對于居民而言具有更高的權威性和安全可靠性。因為65歲以上老年人和0～6歲兒童這兩種人群是本次簽約的主體，簽約耗時的重要程度對于這兩種人群而言影響較小，這兩種人群更看重簽約過程中的權威性以及簽約環(huán)境的安全可靠性和舒適感，門診簽約的耗時較短，對于簽約居民而言影響較低，而其權威性和安全可靠性更顯優(yōu)勢。成都市溫江區(qū)推行家庭醫(yī)生服務模式現(xiàn)狀調查也發(fā)現(xiàn)居民不愿與家庭醫(yī)生簽約，首先是對家庭醫(yī)生的技術問題持懷疑態(tài)度，家庭醫(yī)生職稱低、學歷低、醫(yī)療技術水平差，因而患者對社區(qū)衛(wèi)生服務中心缺乏信任[6]。簽約醫(yī)生在簽約過程中所展示出的專業(yè)度以及與居民的溝通質量，影響居民的依從性以及對醫(yī)生的信任度。所以，建議加強簽約醫(yī)生的培訓，有計劃地引進經全科醫(yī)生規(guī)范化培訓合格的全科醫(yī)生，保證簽約服務的質量[7]。整合衛(wèi)生資源，建立由家庭醫(yī)生和家庭醫(yī)生助理組成的“家庭醫(yī)生服務團隊”，是做好家庭醫(yī)生服務、保障工作順利開展的基礎[5]。

其次，本研究中雖然門診簽約滿意度和首診率最高，但其首診率和滿意度有待提升。邱寶華等[8]發(fā)現(xiàn)簽約居民對藥品配備與醫(yī)療設備打分最低，所以若要提高首診率和滿意度，藥品配備與醫(yī)療設備等硬件條件需要有所提升。另外，需要解決簽約服務項目內容單一的問題，如本次簽約中基數(shù)較大的育齡婦女的簽約率僅1.2%，除了自身認識不足外，還有家庭醫(yī)生團隊缺少對育齡婦女的服務項目和條件。家庭醫(yī)生服務可將有償服務和無償服務項目結合，擴大服務范圍和豐富服務內容。此外，家庭醫(yī)生服務在中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)起步時間不長，以后可以以門診簽約方式為主，在原有門診簽約的基礎上更加注重細節(jié)服務，如提供簽約服務的全科醫(yī)生團隊名片，簽約居民可撥打名片上的專線服務電話隨時進行相關咨詢，以這批簽約居民帶動家庭，“以戶到區(qū)，從點到面，利用口碑效應逐步實現(xiàn)社區(qū)大部分家庭的簽約”[9]。同時建立相關法規(guī)細則，健全配套管理措施，才能逐步實現(xiàn)簽約全覆蓋，家庭醫(yī)生服務全覆蓋，達到“人人享有基本醫(yī)療保健”的目標[10]。

綜上所述，門診簽約的首診率、知曉率和滿意度在3種簽約方式中最高，門診簽約是中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)家庭醫(yī)生服務最有效的簽約方式。

作者貢獻：彭志強進行文章的構思與設計，文章的可行性分析，文獻/資料收集、整理，撰寫論文；唐燕飛進行論文修訂、指導；劉秋英負責數(shù)據(jù)統(tǒng)計、審校，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

本文不足：

本研究調查對象僅限于中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)，調查人群較少，外推價值較差。后期研究將擴大調查范圍、增大調查樣本以得到更可靠的理論基礎。

[1]鮑勇,杜學禮,張安,等.基于健康管理的中國家庭醫(yī)生制度研究[J].中華全科醫(yī)學,2011,9(6):831,904.DOI:10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.2011.06.005.

BAO Y，DU X L，ZHANG A，et al.Family doctor system study in China based on community health management[J].Chinese Journal of General Practice,2011,9(6):831,904.DOI:10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.2011.06.005.

[2]張瑋.開展家庭醫(yī)生制服務的可行性分析與對策研究[J].中國全科醫(yī)學,2011,14(19):2136-2138.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2011.19.006.

ZHANG W.Feasibility of implementing family doctor service and the countermeasures[J].Chinese General Practice,2011,14(19):2136-2138.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2011.19.006.

[3]杜兆輝.城市社區(qū)家庭醫(yī)生制服務的實踐與思考[J].中國全科醫(yī)學,2011,14(31):3541-3543.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2011.31.002.

DU Z H.Practice and thinking of community family doctor service in urban community[J].Chinese General Practice,2011,14(31):3541-3543.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2011.31.002.

[4]任田,彭美華.成都市溫江區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務模式現(xiàn)況及影響因素分析[J].社區(qū)醫(yī)學雜志，2016,14(24):10-12.

[5]馬偉,許學國.合同法視角下完善家庭醫(yī)生簽約式服務的思考[J].中國全科醫(yī)學,2015，18(16):1980-1983.DOI:10.3969/j.issn.1007- 9572.2015.16.027.

MA W，XU X G.Reflection on the perfection of signing service of family physician from the perspective of contract law[J].Chinese General Practice，2015，18(16):1980-1983.DOI:10.3969/j.issn.1007- 9572.2015.16.027.

[6]程東英.基層家庭醫(yī)生簽約服務模式推進現(xiàn)狀與建議[J].中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理，2017,37(2):141-142.

CHENG D Y.Current situation and suggestions on promoting the contract service mode of primary family doctors[J].Chinese Rural Health Service Administration，2017,37(2):141-142.

[7]孟仲瑩,杜兆輝.開展家庭醫(yī)生簽約服務的體會[J].上海醫(yī)藥,2012，33(22):21-24.

MENG Z Y,DU Z H.The experience of development of family doctors signing the contracts with the community residents[J].Shanghai Medical & Pharmaceutical Journal,2012，33(22):21-24.

[8]邱寶華,黃蛟靈,梁鴻,等.家庭醫(yī)生簽約服務利用與滿意度的比較研究[J].中國衛(wèi)生政策研究,2016,9(8):31-36.DOI:10.3969/j.issn.1674-2982.2016.08.006.

QIU B H,HUANG J L,LIANG H,et al.A comparative study on the health services utilization and satisfaction of the family doctor service[J].Chinese Journal of Health Policy,2016,9(8):31-36.DOI:10.3969/j.issn.1674-2982.2016.08.006.

[9]張玲,裴紅鴿.全科醫(yī)生團隊簽約服務模式的探討與思考[J].華西醫(yī)學,2015，30(5):947-949.DOI：10.7507/1002-0179.20150271.

ZHANG L,PEI H G.Discussion and thinking on contract service mode of general practitioner team[J].West China Medical Journal,2015，30(5):947-949.DOI：10.7507/1002-0179.20150271.

[10]田貴,王曉敏.社區(qū)門診患者簽約家庭醫(yī)生的意愿及其影響因素研究[J].中國衛(wèi)生產業(yè),2017,15(13):1151-1153.DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.13.188.

TIAN G,WANG X M.Factors influencing contracting percentage of family physicians among community outpatients[J].China Health Industry,2017,15(13):1151-1153.DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.13.188.

CurrentSituationofFamilyDoctorServicesinQinggangCommunityofDayongTown,ZhongshanCityandtheEffectiveMethodsofSigningaContractwithFamilyDoctors

PENGZhi-qiang*,TANGYan-fei,LIUQiu-ying

CommunityHealthServiceCenterofDayongTown,Zhongshan528467,China

*Correspondingauthor:PENGZhi-qiang,Attendingphysician;E-mail:578730227@qq.com

ObjectiveTo explore the most effective contract-signing methods of family doctor services in Qinggang community of Dayong town,Zhongshan city in order to further promote the sustainable development of family doctor service system in Zhongshan.MethodsA total of 996 residents from Qinggang community of Dayong town,Zhongshan city,including the elder who were over 65 years old,women of childbearing age,children aged 0-6 years old,severe psychotic patients and disabled people,were invited to sign a contract with family doctors on a free and voluntary contracting principle from October 2015 to March 2016.There were three methods to sign a contract with family doctors,including collective contract,outpatient contract and signing a contract in the houses of residents.At the same time,a questionnaire was used to investigate the rate of receiving initial diagnosis at community health institutions,and residents′ awareness rate and satisfaction rate of family doctor services.Statistics on the efficiency of 3 kinds of contract signing methods.ResultsA total of 255 residents signed the contract with family doctors and the contract-signing rate was 25.6%.The signing rate of collective contract was 22.7%(58/225);the signing rate of outpatient contract was 61.2%(156/255);and the signing rate of signing a contract in the houses of residents was 16.1%(41/255).Residents who signed the outpatient contract had a higher rate of receiving initial diagnosis at community health institutions as well as residents′ awareness rate and satisfaction rate than those who sighed the contracts through the other two methods(P<0.05).As for the contract efficiency,it took 15 minutes per people to sign the outpatient contract and 10 minutes per people to sign the collective contract,while it took 30 minutes per people to sign a contract in the houses of residents.ConclusionThe outpatient contract is the most effective way to sign a contract with family doctors in Qinggang community of Dayong town,Zhongshan city.

Community health services;General practitioners;Family doctor service

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.139

彭志強，唐燕飛，劉秋英.中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)家庭醫(yī)生服務簽約情況及有效簽約方式探討[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(33)：4100-4104.[www.chinagp.net]

PENG Z Q,TAGN Y F,LIU Q Y.Current situation of family doctor services in Qinggang community of Dayong town,Zhongshan city and the effective methods of signing a contract with family doctors[J].Chinese General Practice，2017，20(33)：4100-4104.

2017-05-19；

2017-10-15)

(本文編輯：崔莎)